Проблема туберкульозу легенів і материнства
Проблема туберкульозу легенів і материнства давно привертає увагу лікарів. Чи не втратила актуальності вона і в даний час. Сучасні дослідники і практикуючі лікарі поділяють її на кілька самостійних і складних за своїм рішенням питань.
З одного боку, цей вплив туберкульозу на перебіг вагітності і пологів, на здоров'я породіллі і новонародженого. З іншого боку - вплив вагітності, пологів, післяпологового періоду та лактації на особливості розвитку і перебігу туберкульозного процесу у жінки.
Вивчення питання про вплив вагітності на перебіг туберкульозного процесу ведеться дуже багато років.
Ще в документах глибокої старовини є свідчення про «заходи особистої охорони» та профілактику туберкульозу, а також міркування про вагітність при туберкульозі. У стародавній Індії, за 1400 років до нашої ери, закон Ману забороняв одружуватися із дівчатами з туберкульозної сім'ї. У різних релігіях світу, включаючи іслам і християнство, існують різні обмеження на особисте життя таких хворих.
У давнину Гіппократ і Гален вчили, що вагітність сприятливо впливає на легеневий процес. Але ісламські вчені і арабо-іспанські медики Кордовского халіфату вважали, що святість вагітності не можна ускладнювати хворобою легенів.
Поступово європейська медицина змінила свою точку зору. З другої половини XVII століття до початку XIX століття медики визнавали, що вагітність справляє негативний вплив на перебіг туберкульозу. Потім чомусь ситуація змінилася. Лікарі стали вважати, що вагітність сприятливо впливає на легеневий процес.
Тому вони навіть рекомендували схильним до туберкульозу дівчатам виходити заміж. Згодом погляди лікарів на туберкульоз у вагітних поступово змінювалися, крайнощі в думках зм'якшувалися. Цьому сприяло введення в практику лікування туберкульозу штучного пневмотораксу.
З цього часу настає третій період в розумінні взаємин між вагітністю та туберкульозом. Завдяки успіхам терапії в зв'язку з широким застосуванням штучного пневмотораксу змінюється і уявлення про перебіг туберкульозу у вагітних.
У період вагітності всі органи і тканини, весь організм як єдине ціле працюють з підвищеним навантаженням з тим, щоб задовольнити власні потреби та потреби зростаючого плода. Ці морфологічні та функціональні зміни у здорової жінки при нормально протікає вагітності не викликають патологічного стану організму.
У ослабленою жінки з явищами хронічної імунної недостатності при несприятливих умовах зовнішнього середовища або у жінки з туберкульозним процесом можуть розвиватися функціональні зміни і тканинні дистрофії в нервовій системі, які призводять до глибоких порушень обміну речовин.
Наступаючі при вагітності зміни реактивності організму, пов'язані зі зміною вищої нервової діяльності і ендокринною перебудовою, можуть вплинути на розвиток і перебіг туберкульозного процесу.
У доантібактеріальний період вагітність зазвичай приводила до прогресування туберкульозного процесу і нерідко до летальних наслідків. В даний час у зв'язку з використанням ефективних протитуберкульозних хіміопрепаратів ставлення до можливості виношування вагітності у жінок з активним туберкульозом докорінно змінилося.
Туберкульоз у вагітних і породіль частіше починається гостро, переважають інфільтративні форми з розпадом і бактеріовиділенням, нерідко поєднуються з ексудативним плевритом, ураженням трахеї, гортані, бронхів.
Несприятливий вплив на стан жінок, хворих на туберкульоз, надають часті повторні вагітності, які призводять до ослаблення організму, що може призводити до загострення туберкульозного процесу.
Ця обставина характерно для багатьох сімей в бідних країнах Азії і Африки. До того ж під час вагітності, пологів, лактації кожна жінка втрачає до 700-800 мг заліза. У зв'язку з цим після частих повторних вагітностей і пологів у материнському організмі виникає значний, часом важко надолужуваних дефіцит заліза.
Більш ніж у половини вагітних, хворих на активний туберкульоз, залізодефіцитна анемія розвивається вже в перші три місяці, у другій половині вагітності вона є практично у всіх хворих жінок. Крім того, в країнах Африки на південь від Сахари і в Азії широко поширена малярія, яка стає додатковою причиною виникнення залізодефіцитної анемії.
За сучасними уявленнями однією з причин загострення туберкульозного процесу під час вагітності є нерегулярне, безсистемне лікування або відсутність його взагалі. У хворих з деструктивним туберкульозом легень загострення викликається тяжкістю самого захворювання в нових для організму умовах - при почалася вагітності на тлі розвиненої хронічної імунної недостатності.
Одночасно відбуваються функціональні зміни нервової, дихальної, серцево-судинної, сечовидільної систем, гормональна перебудова організму вагітної у зв'язку з функціонуванням фетоплацентарного комплексу.
Крім того, для побудови кісткової системи плода необхідний кальцій, що поглинається не тільки з крові матері, а й зі старих, що зажили вогнищ раніше перенесеного туберкульозу, які в цих умовах розм'якшуються, що може стати причиною прогресування специфічного процесу.
Однією з причин реактивації затих процесу вважають зниження реактивності організму при підвищенні активності статевих гормонів і фізіологічно пов'язане з вагітністю розпушення сполучної тканини. Кількість плазми і позасудинним рідких середовищ збільшується.
Внаслідок цих перебудов може наступити також набухання і розпушення старих сполучнотканинних инактивность туберкульозних вогнищ, де можуть перебувати мікобактерії туберкульозу. А розпушення, в свою чергу, полегшує лімфогематогенний розсіювання мікобактерій туберкульозу.
Крім того, пологи викликають швидку перебудову всіх основних функцій організму, а лактація і годування дитини супроводжуються підвищеним щоденним витратою організмом жінки поживних речовин, переважно білків і жирів.
При деструктивному туберкульозі легень після пологів внаслідок опускання діафрагми (при цьому відбувається абдомінальна декомпресія, що припиняє як би лікувальну дію пневмоперитонеума) спостерігається бронхогенная диссеминация в неуражені відділи легень.
Активний специфічний процес можна запідозрити у жінок, які мають фактори підвищеного ризику по захворюванню на туберкульоз.
До групи ризику слід відносити вагітних з недавно перенесеним туберкульозом (менше одного року після лікування); після перенесених операцій з приводу туберкульозу (менше одного року); з туберкульозом різних локалізацій у жінок молодше 20 років (для Азії і Африки) і старше 35 (Європа і США); з поширеними формами туберкульозного процесу незалежно від його фази; при наявності контакту з бактеріовиділювачів або особами з активним туберкульозом без бактеріовиділення; мають супутні захворювання (цукровий діабет, хронічні неспецифічні захворювання органів дихання, нирок, виразкова хвороба шлунка і 12-палої кишки).
За інших рівних умов своєчасне виявлення активного туберкульозу під час вагітності дозволяє провести повноцінне лікування, домогтися одужання жінки і народження здорової дитини. Не лікувалися активний туберкульоз у вагітних небезпечний для плоду набагато більше, ніж проведена протитуберкульозна хіміотерапія матері.
На особливу увагу заслуговують молоді здорові жінки, які перебувають у контакті з бацилярними хворими. Нерідко у таких жінок під час вагітності або після пологів вперше виявляється активний туберкульоз.
У доантібактеріальную еру загострення туберкульозного процесу під час вагітності і після пологів протікали гостро, з вираженими інфільтративними змінами, розпадом, кровохарканням, нерідко з генералізацією процесу. В даний час клініка загострень і рецидивів туберкульозу на тлі вагітності більш стерта. Вона може маскуватися токсикозами вагітності, респіраторними захворюваннями.
При обстеженні особлива увага приділяється «грудним» проявам: кашель з мокротою або без неї, кровохаркання, біль в грудній клітці, задишка. При наявності кашлю з мокротинням протягом двох тижнів необхідно її обстежити на мікобактерії туберкульозу методом мікроскопії.
Іншим не менш важливим синдромом є симптомокомплекс інтоксикації (слабкість, пітливість, зниження апетиту, маси тіла, тривала субфебрильна температура, підвищена дратівливість), що вимагає виявлення причини його розвитку.
При вивченні анамнезу вагітної необхідно з'ясування перенесеного в минулому туберкульозу, можливого контакту з хворими на туберкульоз, випадків туберкульозу в сім'ї, супутніх захворювань, що є цінною інформацією в процесі верифікації туберкульозу.
При підозрі на активний туберкульоз органів дихання необхідно рентгенівське обстеження. При експозиції грудної клітки у прямій проекції рентгенівське опромінення плода в 10 разів менше, ніж опромінення грудної клітки матері (при обов'язковому використанні просвинцьованого щита або фартуха).
З інших методів діагностики активного туберкульозу у вагітних бактеріологічне дослідження мокротиння на наявність мікобактерій туберкульозу залишається найбільш простим, доступним і інформативним.
У комплексі методів лікування туберкульозу провідне значення має хіміотерапія, яка веде до знищення мікобактерій туберкульозу, що розмножуються в організмі хворого.
Клінічне значення хіміотерапії полягає в тому, що зменшення бактеріальної популяції створює сприятливі умови для процесів загоєння, розсмоктування запальних змін, закриття каверн, інкапсуляції зберігаються вогнищ і попередження розвитку склерозу.
Процеси загоєння при туберкульозі розвиваються повільно, вони відстають за часом від припинення виділення мікобактерій з мокротою і завершуються через кілька місяців після успішно проведеної терапії.
Відповідне лікування вагітних, хворих на туберкульоз, має бути розпочато відразу ж після постановки діагнозу.
Хіміотерапія складається з застосування антибактеріальних препаратів (ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, етамбутол, етіонамід і ін.) В різних поєднаннях. Вибір комбінацій хіміопрепаратів обумовлюється станом активності туберкульозного процесу і небажаними реакціями на препарати.
Тривалість лікування туберкульозу (при наявності показань) поширюється на весь період вагітності і лактації. Особливо це стосується хворих, у яких туберкульоз виявлено під час вагітності.
За умови систематичного лікування до моменту пологів і в післяпологовому періоді у них, як правило, спостерігається позитивна клініко-рентгенологічна динаміка з боку специфічного запалення (припинення бактеріовиділення, закриття каверн, розсмоктування вогнищ, інфільтрації, ексудату). Тоді як у хворих, які відмовилися від лікування під час вагітності, відзначається прогресування туберкульозного процесу.
Внутрішньоутробне зараження плода на туберкульоз практично не спостерігається. Дитина може бути інфікована при контакті з хворою матір'ю в післяпологовому періоді. Не виключається можливість інфікування під час пологів, що, однак, буває вкрай рідко. Воістину, Бог береже невинні створення.
Дозвіл грудного вигодовування краще робити разом акушера, фтизіатра та педіатра з урахуванням загального стану спостережуваних жінок, форми і фази туберкульозного процесу. При цьому дотримуються всі запобіжні заходи зараження дитини своєю матір'ю (стерильна маска в 5-6 шарів, що закриває рот і ніс, косинка на голові, ретельно вимиті руки).
Бактеріологічне дослідження грудного молока хворих на активний туберкульоз показує, що типові мікобактерії вегетируют в ньому вкрай рідко (не більше 0,33%).
Жіноче грудне молоко має здатність пригнічувати ріст і розмноження мікобактерій туберкульозу. Це, мабуть, пов'язано з багатющим спектром ферментів, імуноглобулінів, клітинних елементів, макрофагів, системи комплементу, інтерферону та інших факторів неспецифічного захисту, наявних в грудному молоці.
Протипоказаннями для грудного вигодовування є. туберкульоз молочної залози; гостро прогресуючі форми туберкульозу; активний туберкульоз органів дихання з бактеріовиділенням; активний туберкульоз будь-яких органів, виявлений в кінці вагітності або після пологів; загострення або рецидив туберкульозу під час вагітності.
Дітей таких матерів відразу після народження ізолюють, переводять на штучне годування, вакцинують і, по можливості, залишають в стаціонарі не менше ніж на 6 тижнів (мінімальний термін обов'язкової поствакцинальной ізоляції).
Таким чином, туберкульозний процес в легенях, особливо активний, чинить негативний вплив на перебіг вагітності і пологів. Новонароджені діти у матерів, хворих на туберкульоз легень, є групою високого ризику по розвитку неонатальної патології, виникнення випадків антенатальної загибелі плоду.
Жінки, хворі на туберкульоз органів дихання, повинні спостерігатися з ранніх строків вагітності спільно акушером-гінекологом і фтизіатром, і їм необхідно проводити специфічне лікування до повної ліквідації всіх ознак активності туберкульозного процесу.