Проблеми взаємовідносин між параклиническими і клінічними аспектами діагностики існували завжди, однак в даний час вони в значній мірі загострилися у зв'язку з особливістю сучасної клінічної медицини. По-перше, різко зросли обсяг і глибина знань по всіх розділах клінічної медицини. Особливо це стосується нових технологій обстеження хворих лабораторними та інструментальними методами. По-друге, в сучасних умовах потрібна висока оперативність діагностики та лікування. По-третє, загострилися морально-етичні проблеми. Все це призводить до зміни стилю клінічного мислення.
Традиційно стиль клінічного мислення полягає в суворій послідовності обстеження хворого. Починається обстеження з клінічних методів дослідження: спочатку проводиться розпитування, потім огляд, загальна пальпація, перкусія, аускультація, спеціальна пальпація. Потім проводиться обов'язковий для будь-якого лікувального закладу необхідний набір лабораторних та інструментальних методів досліджень. Далі, спираючись на діагностичну гіпотезу (гіпотези), лікар визначає напрямок більш глибокого інструментального обстеження пацієнта. Дотримуючись цього стилю обстеження пацієнта, лікар захищає себе від діагностичної помилки, впорядковує інформацію про хворого і оберігає пацієнта від надлишкового обстеження і, як наслідок, від надлишкового лікування.
Такий чіткий план обстеження виник ще з гіппократівським часів, і до сих пір він є оптимальним і економним шляхом досягнення мети. В процесі розпитування і фізичного обстеження хворого формується діагностична гіпотеза, попередній діагноз, і в подальшому планується план інструментального обстеження відповідно до висунутої діагностичної гіпотезою.
Загальним завданням клінічних та параклінічних методів дослідження є пошук симптомів хвороб. Обстежуючи пацієнта: при расспросе, об'єктивному та параклінічні дослідженні лікар виділяє найбільш важливі, значущі, суттєві елементи в клінічній картині. Симптоми можуть бути суб'єктивними, об'єктивними і параклиническими # 8210; це перша властивість. будь-симптом # 8210; це елементарне прояв хвороби або знання про хворого. Яким би не був симптом # 8210; клінічним або параклінічним, загальною властивістю для нього буде неспецифічне прояв хвороби # 8210; це друга властивість. Знання цієї властивості симптому дозволяє лікарю в медичній практиці не робити поспішних висновків про діагноз, навіть якщо він виявив так званий високоспецифічний симптом. Третім властивістю симптому є ступінь вивченості його механізму. Сучасні уявлення про тонкі механізми розвитку симптомів і сучасних концепцій, які переконливо доводять їх патогенезу, які можуть бути різними, в тому числі невідомими. Невідомими для нас, якщо ми не вивчали всю літературу з даної проблеми, і невідомими для науки в цілому. Це стимулює пошук нового знання. Розуміючи особливу важливість цього аспекту, клініцисти постійно вивчають і отримують нові знання для діагностики захворювань і наукових досліджень.
Незважаючи на великий успіх науки в рамках кондиціоналізму, все-таки основні успіхи клінічної науки визначає відкриття причинно-наслідкових зв'язків явищ, на які орієнтує моноказуалізм. Можна навіть відзначити в сучасній медичній науці зміщення вектора в бік моноказуалізма, основоположниками якого були Луї Пастер (1822-1895) і Роберт Кох (1843-1910). Їх дослідження підтвердили існування мікроорганізмів і дали можливість розвитку мікробіології. Протягом другої половини XIX століття були описані багато бактерії. Прикладами захворювань бактеріальної, паразитарної або вірусної етіології можуть служити тиф, кір, туберкульоз. У нашому ж столітті виявлення L-форм стрептокока в органах і антитіл до них в крові хворих на ревматизм дозволило назвати ревматизм стрептококової хворобою серця [3]. Провідним чинником в етіопатогенезі виразкової хвороби шлунка розглядається відкритий в 1982 р Helicobacter pylori [13]. У виникненні каменів в сечовивідних і жовчних шляхах, в інших органах, звапнінь в легких (бронхолітіаз, легеневий альвеолярний мікролітіаз, остеопластичний бронхо-трахео-пневмопатии), плеврі (петрифікації плевральних листків), судинах розглядається роль Нанобактерії [8, 11, 12]. Так, фінськими вченими і дослідниками Канади і США були отримані переконливі докази причетності Нанобактерії до формування уролитов при сечокам'яній хворобі, підтверджені в експериментальних дослідженнях на тварин, що стало сенсацією і серйозною підставою для перегляду міжнародної класифікації хвороб, в якій сечокам'яна хвороба віднесена до неінфекційних захворювань. Етіологічна роль кам'яної нанобактерії наближає нас до істини в поданні механізмів формування атероматозних змін судин, утворення холестеринових каменів у хворих на жовчнокам'яну хворобу. Ніяк не можна не згадати видатне, але поки незрозумілий науковим співтовариством досягнення професора Томського медичного університету А.Я. Шіяневского, який створив дивно точну модель трьох форм міопатії: Ерба-Рота, Ландузі-Дежерина і Дюшенна парентеральним введенням або закапуванням в очі сироватки крові хворих міопатії молодим тваринам (кроликам) [10]. Якщо сироватка піддавалася термічній обробці, модель хвороби не відтворювалася. Переконливіше самої моделі хвороби може бути виявлення мікроорганізмів, саме вони стануть причиною розвитку хвороби. Ці факти дозволяють дивитися з оптимізмом на можливі успішні відкриття етіології багатьох неясних захворювань, які, цілком ймовірно, будуть знайдені # 8210; це і буде новою спіраллю наукових сенсацій, які чекають своїх майбутніх дослідників.
Особливий інтерес представляє проблема метаболічних порушень на клітинному і молекулярному рівні, які лежать в основі психотичних і непсихотичних розладів психіки при соматичних захворюваннях. Цей аспект співвідношення між соматичними і психічними проявами внутрішніх хвороб обговорюється вже давно, ще з гіппократівським часів до сьогоднішнього часу, а саме, що первинне: психічні відхилення або соматичні прояви захворювання. Наочним прикладом є роботи лікарів-клініцистів [5, 6], які звернули увагу на психосоматическую зв'язок при таких захворюваннях, як бронхіальна астма, гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця, виразкова хвороба шлунка, цукровий діабет. У таких пацієнтів змінюються психологія, поведінка і ставлення до хвороби. Вони мають складний симптомокомплекс психічних скарг, приховану депресію, афективну нестійкість, вісцеровегетатівние розлади і т.д. В описаних психосоматичних зв'язках провідну роль відіграють метаболічні порушення.
Психотичні і непсихотические розлади психіки не можна недооцінювати, так як при односторонньому підході, не враховуючи цього, пацієнт позбавляється самого основного принципу лікування # 8210; індивідуального підходу. Вивчення метаболічних порушень дозволить розширити можливість лікування пацієнтів шляхом корекції метаболічних дефектів, що визначає ці розлади на метаболічному рівні, тим самим покращиться тактика лікування.
Друга половина ХХ століття ознаменувалася виникненням нових сучасних методів дослідження. У чималій мірі це було пов'язано з розвитком комп'ютерних технологій, які описують вимірювані параметри. Головна відмінна риса таких параклінічних досліджень на відміну від клінічних # 8210; сам об'єкт дослідження, який віддаляється від дослідника. Ми повинні розуміти, що в комп'ютерні програми закладаються конкретні параметри вимірювання, що характеризують стан наукового знання до теперішнього часу, усереднюються результати вимірювань і виключається все, що не входить в її рамки як артефакти. Тому в основі будь-якої технології лежить теорія, однак будь-яка теорія відносна, тому дослідники в більшій мірі, ніж будь-коли раніше, знаходяться у владі парадигми (вихідної теорії). Купуючи нові технології, дослідник завжди йде слідом за розвитком науки. Найважливіша ж мета дослідження # 8210; створення нових технологій, але для цього перш за все потрібно створити нову теорію.
З появою нових методів дослідження діагноз захворювання все більшою мірою стає морфологічним за життя (біопсія, радіологічні, ультразвукові методи дослідження). Створені сучасні класифікації захворювань включають саме цей компонент в діагнозі. Так, раніше проводилася тільки аутопсия, а в даний час при постановці діагнозу необхідно вказувати морфологічний компонент в діагнозі, наприклад, при захворюваннях печінки, нирок (гепатит, нефрит). Зараз можливості біопсії значно збільшилися: так, можна проводити обстеження легенів, головного мозку. Однак не у всіх лікувальних установах можна провести дані дослідження, переважно тільки в спеціалізованих. Істотно ускладнилися методи функціональної діагностики. Все це в сукупності дозволило підійти до доклінічній діагностиці захворювань. Цим методам дослідження необхідно нарощувати потужності лабораторної параклінічні діагностики. Лікарям же необхідно міняти стиль клінічного мислення, так як морфологічне дослідження може випереджати опитування і огляд пацієнтів. Це дозволяє діагностувати деякі захворювання тільки на морфологічному рівні, тим самим скорочуючи час діагностики. Яскравим прикладом є дослідження крові.
Безумовно, що як клінічні, так і параклінічні методи дослідження в силу складності діагностичних завдань потребують вдосконалення, до того ж лише їх комплексне застосування може надати оптимальну інформацію. У кожному клінічному випадку необхідно чітко уявляти собі, чого слід очікувати від конкретного методу дослідження і як співвіднести отримані дані з результатами інших діагностичних досліджень. У той же час ми вважаємо, що саме клініцист як і раніше приймає остаточне рішення про план обстеження пацієнта. Все це покладає на нього величезну відповідальність і одночасно ставить перед ним принципово важливе завдання оволодіння всією повнотою інформації про сучасний стан проблем діагностики, а також про механізми їх патогенезу. Досягнення параклінічні діагностики будуть розширювати, поглиблювати і вдосконалювати знання лікаря про клінічні прояви хвороби.
Задорожний А.А. д.м.н. професор кафедри госпітальної хірургії ГОУ ВПО СібГМУ Росздрава, заслужений працівник вищої школи.
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
Науковий журнал | ISSN 1812-7339 | ПІ №77-63397
Служба технічної підтримки - [email protected]
Відповідальний секретар журналу Бізенкова М.Н. - [email protected]
Матеріали журналу доступні на умовах ліцензії Creative Commons «Attribution» ( «Атрибуція») 4.0 Всесвітня.