Головна »Невідкладні стани» Симптоми, клінічна картина і діагностика гострого апендициту
Гострий апендицит завжди починається з болю в животі, які на початку захворювання частіше за все не локалізуються в правої клубової області навіть при типовому розташуванні червоподібного відростка. Часто вони починаються з надчеревній області, помірні за своєю інтенсивністю і тільки через 2 - 3 год локалізуються в правої клубової області, залишаючись постійними, і, як правило, нікуди не йррадііруют. Цей феномен опускання і локалізації болю носить назву симптому Кохера - Волковича. При іншому поширеному початку захворювання болю з'являються по всьому животу і тільки потім локалізуються в правої клубової області. Вони можуть починатися в області пупка і, нарешті, виникати відразу ж в правої клубової області. Ці болі можуть виникнути на тлі повного здоров'я або після перенесеної ангіни, грипу або гострої респіраторної інфекції, як правило, досить гостро. Хворі часто вказують не тільки день, а й годину початку захворювання. Характеристика болю може змінюватися в міру переходу однієї форми захворювання в іншу. Так, помірні постійні болі, характерні для простого (катарального) апендициту, можуть стати більш інтенсивними при флегмоні червоподібного відростка або різкими, пульсуючими - при його емпіємі. У той же час найважчі форми деструктивного апендициту можуть супроводжуватися незначним больовим синдромом, що може пояснюватися раннім некрозом нервових закінчень при гангрени відростка. На початку захворювання може бути нечастая блювота, що носить рефлекторний характер. У день захворювання у хворого часто відсутня стілець.
Загальний стан в перші години захворювання задовільний. Температура тіла нормальна або субфебрильна, і тільки в міру прогресування-вання запально-некротичних змін в стінці червоподібного відростка з'являються виражена температурна реакція, озноб.
За різницею температури в пахвовій області і в прямій кишці певною мірою можна судити про інтенсивність запалення червоподібного відростка. Цей симптом може вважатися позитивним в тих випадках, коли температурна різниця між ректальної температурою і температурою в пахвовій області перевищує 0,5 ° С. Особливо це характерно для тазового розташування червоподібного відростка, але може зустрітися і при запальних захворюваннях інших органів, розташованих поблизу прямої кишки .
При огляді хворих з гострим апендицитом звертає на себе увагу, що вони, на відміну від хворих, які страждають від ниркової або жовчної коліки, що не стогнуть, що не кидаються в ліжку в пошуках більш зручного положення, а спокійно лежать в положенні на спині або на правому боці . Через 3 -4 год після початку захворювання хворі найчастіше можуть досить точно вказати зону локалізації болю. Подальший огляд може виявити відставання при диханні правої половини живота, часто зустрічається при деструктивних формах захворювання і рідко - при катаральному апендициті. При прободном апендициті вся права половина живота може не брати участь в диханні. Ще не вдаючись до пальпації, лікар може отримати перші враження про "зацікавленості" очеревини, перевіряючи кашлевой симптом (посилення болю при кашлі в правої клубової області) або симптом Різваша (посилення локалізованих болів в животі при глибокому вдиху).
Переходячи до пальпації, потрібно пам'ятати, що рука обстежують повинна бути максимальна розслаблена, при цьому пальпація, що проводиться всією кистю, повинна спочатку бути поверхневої і починатися з області найменшою хворобливості, вестися від здорового ділянки до хворого. Найбільш типове наступне послідовність: ліва клубова область - ліве підребер'я - надчревная область - праве підребер'я - права клубова область - область пупка. Саме поверхнева пальпація, яка проводиться порівняно в правій і лівій половині живота, крім характерної для гострого апендициту локалізованої хворобливості, виявить і інший найбільш важливий в діагностиці цього захворювання симптом - захисне напруження м'язів, ступінь якого залежить від характеру запалення в червоподібному відростку, від місця розташування відростка, від ступеня розвитку м'язів передньої черевної стінки та інших факторів. Глибока пальпація, яка проводиться при потребі бимануально, дозволяє уточнити локализованность процесу, відсутність або наявність інфільтрату.
Діагностична цінність великої кількості больових симптомів, запропонованих для діагностики гострого апендициту, нерівнозначна. Перш за все, слід визначити наявність симптому Щоткіна - Блюмберга. Це - кардинальний симптом, характерний не тільки для гострого апендициту, а й для будь-яких захворювань черевної порожнини запального характеру, а також для будь-якої "катастрофи", що розвивається в черевній порожнині в результаті захворювання або травми. Для отримання цього симптому рука лікаря м'яко, долаючи наявне напруження м'язів, занурюється в черевну порожнину. Почекавши, поки біль, спричинений цим рухом, заспокоїться, слід швидким рухом забрати руку. При цьому виникає різкий біль, що і характеризує позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга. Зона, де цей симптом буде виражений, відповідає зоні подразнення очеревини в проекції локалізації червоподібного відростка. У типових випадках гострого апендициту - це права клубова область. Однак у міру розвитку деструкції стінки відростка і появи ексудату в черевній порожнині симптом Щоткіна - Блюмберга може виявлятися і по всій правій половині живота. У випадках же прориву червоподібного відростка і поширення запалення на всю очеревину симптом Щоткіна - Блюмберга стає позитивним по всьому животу і буде вказувати на розвиток розлитого перитоніту. Яскраво виражений при типовій клінічній картині деструктивногоапендициту, цей симптом може бути виражений незначно або повністю відсутні при гострому простому (катаральному) апендициті. Поєднання локальної хворобливості в правої клубової області, локального напруги м'язів в сукупності з локальної гиперестезией шкіри відомо в літературі як тріада Дьелафуа, характерна для гострого апендициту. Слід зазначити, що локалізований біль у правої клубової області, локалізована болючість там же, виявляється при пальпації, локалізоване напруга м'язів з симптомом Щоткіна - Блюмберга, обмежене цієї ж областю, роблять діагноз гострого апендициту найбільш імовірним.
Широко відомі в клінічній практиці симптоми Ровзінга, Воскресенського, Ситковского. Симптом Ровзінга полягає в появі болю в правої клубової області, що виникає при легких толчкообразних рухах в лівій клубової області. Симптом Воскресенського полягає в тому, що при швидкому проведенні зверху вниз, від надчеревній до правої клубової області, пальцями правої кисті, через сорочку, натягнуту на животі хворого лівою кистю лікаря, з'являється хворобливість в правої клубової області, яка характеризує позитивність цього симптому. Симптом Ситковского - посилення болю в правої клубової області в положенні хворого на лівому боці, що з'являється внаслідок відвисання сліпої кишки, натягу запаленої очеревини і брижі червоподібного відростка. При сумнівності цього симптому можна визначити симптом Бартомье - Міхельсона. При цьому хворий залишається в тому ж положенні на лівому боці. Якщо при пальпації правої клубової області в цьому положенні з'являється або посилюється хворобливість, то симптом вважається позитивним.
При диференціальної діагностики доводиться виключати багато захворювань черевної порожнини: гострий гастрит і гастроентерит, проривної виразку шлунка і дванадцятипалої кишки, гострий холецистит, гострий панкреатит, гостру кишкову непрохідність. Диференціальний діагноз повинен проводитися і з захворюваннями жіночої статевої сфери (позаматкова вагітність, апоплексія яєчника, гострий аднексит). Різні захворювання органів заочеревинного простору також можуть бути джерелом діагностичних труднощів (сечокам'яна хвороба, особливо при нирковій коліці, гнійний пієліт, паранефрит). Клінічна картина гострого апендициту може бути замаскована неспецифічними і специфічними інфекційними захворюваннями (гострий мезаденит, черевний тиф, дизентерія). Нарешті, приводом для помилкового діагнозу можуть послужити правобічна нижнедолевая плевропневмонія, правобічний плеврит. Детально про ці захворювання можна прочитати в інших розділах керівництва.
Під ред. В. Михайловича
"Симптоми, клінічна картина і діагностика гострого апендициту" та інші статті з розділу Невідкладні стани