Професійна бронхіальна астма не завжди обумовлена алергією. розрізняють:
- первинну алергічну астму (або астмоідного реакції) внаслідок сенсибілізації з утворенням реагинов (тип I), реакції імунних комплексів (тип III) або сенсибілізацію до гаптенами (тип IV);
- форми астми, при яких діють типові механізми під впливом неспецифічних факторів, наприклад внаслідок вивільнення медіаторів (солі платини), активації комплементу (компонента бавовни, деревний пил, термофільні актиноміцети), стимуляції лімфоцитів митогенами;
- астму внаслідок подразнення бронхів хімічними агентами і фізичними факторами (наприклад, термічні впливу, пил).
Етіологія і патогенез. На відміну від інших екзогенно-алергічних форм професійна бронхіальна астма має певні особливості сенсибілізації і клінічної картини. Згідно Grone-Meyer, розрізняють особливості патогенезу в залежності від умов контакту з алергеном і активності останнього.
Спектр широкий. У літературі описано понад 200 причин. Ось основні з них:
- алергени тваринного походження (домашні тварини, в тому числі господарського значення, комахи, риби, морські тварини);
- рослинні алергени (пил, фрукти);
- медикаменти та інші органічні сполуки;
- неорганічні сполуки (метали).
Умови експозиції. При професійної астмі контакт з алергеном часто особливо тривалий і інтенсивний. Тому для її розвитку не обов'язкова наявність атопічного діатезу. Сенсибілізація може проявлятися як уповільнена IgE-опосередкована або обумовлена імунними комплексами реакція. Описано плавні переходи до алергічних альвеоліту. При пошуках алергену необхідно мати точне уявлення про характер роботи хворого. При цьому слід цікавитися не тільки якісною, але і кількісної стороною експозиції. Так, наприклад, астма пекарів в 2 рази частіше спостерігається при несприятливих умовах праці, ніж при сучасній технології.
Активність алергену. Велике число «виробничих» алергенів має особливо високий індекс сенсибілізації. Поряд з иммуногенностью грають роль масивність і тривалість контакту з алергеном. Індекс сенсибілізації значною мірою залежить від неспецифічних факторів (хімічне або фізичне роздратування, інфекції). Тому у ідентичних алергенів цей показник варіює залежно від робочого місця і професії.
Про значення активності алергену свідчить той факт, що частота нападів астми зростає поблизу певних промислових підприємств (наприклад, виробляють касторове масло). Висока імуногенність проявляється насамперед у вкрай високого ступеня сенсибілізації.
Все більшу роль відіграють гаптени - речовини, які перетворюються в повні антигени після зв'язування з білком-носієм. Розвитку алергічних реакцій сприяє виражений ефект цього комплексу. Точний механізм імунної відповіді ще не відомий. Припускають, що особливу роль грають реакції клітинного типу, подібні контактної сенсибілізації шкіри. Клінічна діагностика часто складна через супутнього дратівної ефекту. Перехід до алергічних альвеоліту (пневмопатии) буває плавним. При впливі гаптенов описують 3 різних синдрому:
- риніт або / і бронхіальну астму. що розвиваються після латентного періоду в кілька тижнів або років;
- уповільнені реакції з кашлем і задишкою також після латентного періоду, іноді з грипоподібні явищами (IgG-антитіла), наприклад, після прийому ампіциліну або піперазин;
- подразнюючий ефект без латентного періоду.
Патогенетична роль стимуляції лімфоцитів in vitro ще не з'ясована. Антитіла зазвичай виявляють у реакціях з комплексом гаптен - альбумін. Найважливішими виробничими алергенами з властивостями гаптенов є лікарські та дезінфікуючі засоби, ряд речовин, які використовуються при виробництві пластмас, терпентін, деревний пил, хромати.
Розрізняють такі форми професійної астми.
1. Астма працівників хлібопекарської промисловості. Сенсибілізація може виникнути до компонентів злаків, наприклад, жита, пшениці, ячменю, рису, вівса, гречки. Алергенами можуть бути гриби, паразити і добавки, що поліпшують якість продуктів. У складних для діагностики випадках проводять проби з екстрактами виробничих матеріалів.
2. Бронхіальна астма перукарів. Алергенами можуть бути компоненти епідермісу людей і косметичні засоби. Особливе значення надається моноетаноламіна, тіогліколят амонію і етилендиамін.
3. Астма працівників металообробної промисловості. Захворювання розвивається в результаті дратівної. впливу парів або пилу металів, а іноді внаслідок алергізації, механізм якої неясний (клітинна сенсибілізація?). Під впливом кобальту поряд з алергічними дерматитами виникає набряк легенів з еозинофілією. Подібна дія можуть надавати хром, берилій, кадмій, нікель і кремній. Солі названих металів широко поширені і можуть мати велике значення як алергени, особливо хромати. Дуже часто сенсибілізацію викликають солі платини (до 50% випадків), наприклад, гексахлорплатіната амонію. Поряд з контактними уртикарний реакціями спостерігають алергічні реакції з боку дихального тракту (астма, кон'юнктивіти). Крім IgE-сенсибілізації, певну роль відіграють реакції імунних комплексів.
4. Астма працівників, зайнятих у виробництві синтетичних матеріалів. Сенсибілізірующим властивістю володіє ряд вихідних, проміжних і кінцевих продуктів синтезу. Так, були виявлені IgE-Ат після контакту з етилендіаміном і гексаметилентетраміном. Відомі реакції з боку легенів після впливу толуендіізоціаната (TDI) майже у 5% обстежених осіб. Певне значення має подразнюючий ефект. Толуендіізоціанат до того ж блокує рецептори. Доведено роль і імунних реакцій. При обробці матеріалів виникають високо реактивні сполуки, багато з яких ще не відомі. Для проб застосовують з'єднання з альбуміном, які в 10 (3-19)% випадків дають позитивні результати. Сенсибілізацію можуть викликати не тільки структури ізоціаната, але і різні бічні ланцюга. Крім сенсибілізації, обумовленої реагинами, можливі клітинна сенсибілізація і реакції імунних комплексів. При вираженій сенсибілізації напад можуть викликати незначні кількості речовини. При виконанні провокаційних проб нерідко спостерігають вторинні реакції. Іншим важливим алергеном є ангідрид трімеллітіна. Були ідентифіковані IgE-антитіла. Епоксидні смоли найчастіше викликають астматичні напади при нагріванні, іноді при першому ж вдиху. Механізм їх дії, як і інших продуктів піролізу синтетичних засобів (полівінілхлориду, поліетилену), неясний. Нарешті, астматичні напади обумовлюють продукти колофоніума, наприклад низькомолекулярні кислоти і аліфатичні альдегіди при литті або пайку. Чутливість до них у хворих людей в сотні разів вище, ніж у здорових. Алергічний механізм поки не доведений.
5. Астма працівників деревообробної промисловості. До сенсибілізації можуть вести консервуючі засоби і клеї, а також компоненти деревини. Особливо часто розлади настають при обробці деревини тропічних видів дерев при несприятливих умовах роботи (запиленість). Захворювання протікає у вигляді хронічного бронхіту, а іноді типовою бронхіальної астми. У процесах сенсибілізації та клінічних проявів відіграють роль токсичні і подразнюючі ефекти. Поряд з IgE-Ат у хворих можуть виявлятися імунні комплекси. При бронхоспастических реакціях, що виникають внаслідок обробки деревини кедра, в якості антигену ідентифікують плікатіновую кислоту. Крім того, спостерігають неспецифічну активацію комплементу. Не можна виключати і впливу грибів, що вражають деревину, які ведуть до розвитку алергічного альвеоліту.
6. Астма осіб, зайнятих при вирощуванні і переробці кави. Сирий кави містить досить агресивні антигени, які на етапах збору врожаю, транспорту і випалу досить часто ведуть до сенсибілізації та алергічних реакцій дихальних шляхів.
7. Астма працівників сільського господарства. Контакт можливий з численними антигенами, що містяться в пилу злаків, льоні, коноплі, джуті, пилку, компонентах епідермісу тварин (шерсть, перо), грибах (наприклад, термофільні актиноміцети), інсектициди, гербіциди та інших химикалиях.
Крім згаданих галузей народного господарства, бронхіальна астма, пов'язана з професією, може спостерігатися у працівників аптек, фармацевтичної промисловості, медицини, шкіряної промисловості, у хутровиків і у бджолярів.
Клінічна картина при впливі повних антигенів відповідає такий при атопічної астми. Часто астматичним нападів передує алергічний риніт. який зазвичай триває після розвитку астми. Симптоми захворювання з'являються після контакту з алергеном і швидко стихають після його виключення. При переважанні дратівної ефекту або реакцій імунних комплексів картина може бути не настільки типовою.
При сенсибілізації до гаптенами тимчасові співвідношення між експозицією і симптоматикою виражені слабо. Іноді розлади спостерігаються не в робочий час. Часто алергічні явища розвиваються на тлі хронічного подразнення бронхів (хронічний бронхіт). Напади можуть бути відсутні. В деяких випадках поліпшення не настає навіть після тривалого виключення контакту з алергеном. У початковій стадії в слизовій оболонці носа спостерігають гиперпластические зміни, а пізніше - атрофічні.
Діагностика внаслідок участі неатопічної механізмів значно ускладнена у порівнянні з іншими формами бронхіальної астми. Особливого значення набувають в цих випадках ретельно зібраний анамнез і вивчення умов роботи. Проби з повними антигенами не уявляють праці, однак не можна забувати про уповільнених і пізніх реакціях. Діагностика ускладнюється, якщо алергени володіють сильним дратівливим властивістю. У таких ситуаціях необхідно визначити порогову дозу речовини при порівняльному обстеженні осіб контрольної групи. Постановка проб проблематична в тих випадках, коли речовини за своєю структурою діють як гаптени. У багатьох випадках спочатку необхідно виробляти нашкірних пробу. Іноді можна застосовувати PACT, наприклад після з'єднання гаптена з альбуміном або будь-яким іншим відповідним носієм.
Особливу діагностичну цінність має інгаляційна проба за типом провокаційною з відтворенням умов роботи. Позитивна реакція підтверджує, що причиною астматичних нападів є контакт з алергеном, але не доводить їх імунного генезу.
Визначення сенсибілізації такого роду - важке завдання алергологічної діагностики. Для вирішення питання про те, чи можна захворювання віднести до професійної патології, необхідно керуватися наступними критеріями:
- підтверджений контакт з алергеном в процесі професійної діяльності, відсутність даних про переважному значенні невиробничого контакту;
- патогенність виявленої сенсибілізації (провокаційна проба зі зменшенням обсягу форсованого видиху не менше ніж на 20% в порівнянні з вихідними значеннями). Крім того, до уваги береться спадкова обтяженість алергічними захворюваннями.