3 Карагандинський обласний центр травматології та ортопедії ім. проф. Х.Ж. Макажанова, 100019, Республіка Казахстан, м Караганда, пр. Сакена Сейфулліна, д. 13
4 Міська клінічна лікарня № 4, Республіка Казахстан, м.Алмати, вул. Папаніна, д. 220
Ключові слова: колінний суглоб, парапротезних інфекція, ревізійне ендопротезування.
3 Karaganda Regional Center of Traumatology and Orthopedics named after Prof. Kh.Zh. Makazhanov, 13 Sacken Seyfullin Prospekt, Karaganda, Kazakhstan, 100019
4 Municipal Clinical Hospital № 4, 220 Papanina Str, Almaty, Kazakhstan
Prevention of infection complications of theknee joint replacement
Infection complications after knee joint replacement is a serious medical and social problem. The frequency of infection complications achieves 7% in western countries. Infection prevention requires maximum effort both during the patient's preparation for operation, and during and after implanting the prosthesis. The results of several researches on the efficiency of knee replacement septic complications prophylaxis have been published recently. The article presents the review of some of these publications.
Key words: knee joint, paraprosthetic infection, revision joint replacement.
Після первинного ендопротезування колінного суглоба інфекція розвивається у 1-3% пацієнтів [1, 2]. У перші два роки після операції відбувається ¾ нагноений [3]. У США періпротезная інфекція (ППІ) сьогодні є найчастішим показанням до ревізії ендопротеза колінного суглоба [4]. Основним збудником є золотистий стафілокок. Особливо важко піддаються лікуванню інфекції, викликані метицилін-резистентний Staphylococcusaureus (MRSA) [5]. Стафілококова інфекція частіше розвивається в результаті внутрішньо лікарняного інфікування, але відомо, що частина пацієнтів є носіями Staphylococcusaureus [6]. У США колонізовані золотистим стафілококом до 1/3 пацієнтів [7]. В останні роки цей показник знизився з 32.4 до 28.6%, але збільшилася частота MRSA інфекції з 0.8 до 1.5% [8]. Носійство Staphylococcusaureus. і особливо MRSA, підвищує ризик післяопераційних інфекцій [9-11]. Більшість випадків післяопераційних інфекцій (73%), викликаних Staphylococcusaureus. не мають відношення до стафілококу, виявленому в змивах з носа до операції [12].
Профілактику інфекції при ендопротезуванні колінного суглоба можна умовно розділити на 3 частини:
- До операції (госпіталізації),
- Під час операції,
- Після операції.
Профілактика інфекції до втручання
При прийнятті рішення про виконання ендопротезування колінного суглоба лікар повинен враховувати фактори ризику розвитку інфекції (табл. 1) [13].
Фактори ризику періпротезной інфекції (ППІ)
Особлива настороженість щодо розвитку післяопераційних інфекцій ендопротезування необхідна у пацієнтів з високим ризиком колонізації MRSA. До факторів ризику колонізації MRSA відносяться: недавній прийом антибіотиків; жіноча стать; цукровий діабет; вік> 65 років; недавня госпіталізація; недавня інфекція м'яких тканин; ВІЛ [14,15]. Rao і співавт. і Kim і співавт. виявили, що до госпіталізації інтаназально мазь з мупіроцин і ванни з хлоргексидином у пацієнтів з колонізацією носа золотистим стафілококом істотно знижують ризик післяопераційних ускладнень [16, 17]. Протокол деколонізації включає: комбінацію назального застосування мазі з мупіроцин, полоскання рота з хлоргексидином, умивання з хлоргексидином протягом 5 днів до операції [18-20]. Wendt і співавт. досліджували ефективність різних режимів деколонізації і виявили, що єдиною локалізацією в порівнянні з плацебо спробі ерадикації MRSA був пах і поліпшень в порівнянні з плацебо не було при деколонізації носових ходів, глотки, промежини або всіх локалізацій разом [19]. Це суперечить даним Buehlmann і співавт. чий протокол був на 98% ефективний в деколонізації пацієнтів, які пройшли повний курс лікування, і не було різниці між деколонизацией носових ходів і паху [18]. Courville і співавт. також доповіли, що назальні застосування мупіроцину було економічно виправдано в запобіганні ППІ при тотальному ендопротезуванні кульшового суглоба [21].
Патологічне ожиріння з індексом маси тіла (BMI)> 50 кг / м 2 підвищує ймовірність розвитку інфекції в 21.3 рази. Помірне ожиріння BMI> 40, але <50 кг/м 2 — в 3.3 раза по сравнению с людьми с BMI <40 кг/м 2 [22, 23, 32, 33]. Предотвращение поверхностной инфекции потенциально снизит риск перипротезной инфекции. Winiarsky и соавт. сравнили частоту осложнений со стороны раны и глубоких инфекций [34]. В исследовании приняло участие 50 пациентов с патологическим ожирением и 1768 пациентов контрольной группы. В группе с ожирением у 22% пациентов наблюдались осложнения со стороны раны и 5 глубоких нагноений. В контрольной группе частота нагноений составила 2 и 0.6%, соответственно.
Антибіотик повинен вводитися за 1 годину до операції. Перевага віддається цефазолін або цефуроксиму. Кліндаміцин і Ванкомицин для пацієнтів з алергією на бета-лактами. Ванкоміцин слід призначати в відділеннях, де більше 25% пацієнтів мають MRSA або MRSE. Носіям MRSA профілактика повинна виконуватися ванкомицином + на серветках хлоргексидину глюконат для обробки шкіри і в ніс Мупіроцин [35] (табл. 2).
Антибіотикопрофілактика при тотальному ендопротезуванні колінного суглоба [35]
Тривалість терапії, годинник
За 30-60 хвилин до розрізу
1 г (<80 кг) или 2 г (>80 кг)
За 30-60 хвилин до розрізу
За 30-60 хвилин до розрізу
За 60-120 хвилин до розрізу
Примітки: * - якщо передбачається використання джгута, необхідно ввести всю дозу антибіотика до його накачування; † - у пацієнтів з алергією наb-лактами;
Профілактика ванкомицином повинна проводитися тільки пацієнтам з підвищеним ризиком, наприклад, носіїв та осіб з будинків для літніх або подібних місць. Імовірність розвитку інфекції в перші 24 години після операції залежить від числа наявних бактерій і імунного статусу пацієнта. Протягом перших двох годин захисні механізми господаря скорочують загальну чисельність бактерій. У наступні 4 години кількість бактерій залишається на одному рівні. Захисні механізми вбивають бактерії приблизно з тією ж швидкістю як вони розмножуються. Ці перші 6 годин називають золотим періодом, після якого бактерії розмножуються експоненціально. Антибіотики уповільнюють розмноження бактерій, тим самим продовжуючи золотий період. Тривалість антибиотикопрофилактики не повинна перевищувати 24 годин після операції через зростання ризику розвитку резистентності, підвищення ризику токсичності і того факту, що подальше продовження антибиотикопрофилактики додаткової користі не приносить [35].
Обробка операційного поля. Неможливо стерилізувати волосяні фолікули і потові залози, які зазвичай і є місцями скупчення інфекції. Голити зону операції необхідно в операційній безпосередньо перед операцією для скорочення періоду розмноження бактерій, який спостерігається після контамінації з глибших шарів шкіри (волосяних фолікулів і потових залоз) [36, 37]. Більшість робіт показують, що засіб для обробки операційного поля має контактувати з поверхнею шкіри не менше 2-х хвилин для досягнення оптимальної ефективності. Необхідно розуміти, що кошти для обробки операційного поля не проникають глибше, ніж на 300 μм, бактерії в волосяних фолікулах можуть залишатися і стати джерелом проліферації бактерій на шкірі після обробки. Реколонізація шкіри може наступити через 30 хвилин і досягти нормальних значень в 3 годинах [38, 39].
Профілактика під час операції
Цемент з антибіотиком
За і проти застосування з антибіотиками
Допомога анестезіолога (антибіотики, цукор крові, контроль за температурою тіла)
До 8% пацієнтів, яким виконується ендопротезування, мають цукровий діабет. Необхідно контролювати рівень цукру кожні дві години під час операції і утримувати його нижче 10 ммоль / л [53].
Легка гіпотермія в периоперационном періоді може сприяти розвитку інфекції в операційній рані, запускаючи механізм терморегуляторного вазоконстрикції.
Зниження рівня оксигенації тканин може порушувати механізми окислення в боротьбі нейтрофілів з мікроорганізмами і відкладення колагену в загоюються рани. Більш того, інтраопераційна гіпотермія безпосередньо пошкоджує функцію імунної системи, обмежуючи відповідь господаря на вплив мікроорганізмів поки операційна рана відкрита [55]. Багатоцентрове, подвійне сліпе, рандомізоване дослідження показало, що підігрів тіла пацієнта під час операції веде до суттєвого зменшення інфекційних ускладнень (в колоректальной хірургії) [40]. Всього в дослідженні взяли участь 200 пацієнтів. У групі гіпотермії частота нагноєнь склала 19%, а в групі нормотермии всього 6% (p<0.001). Во время операции, особенно в хорошо кондиционируемых операционных, необходимо подогревать внутривенные растворы и использовать специальные одеяла с воздушным подогревом [40].
78 пацієнтів з періпротезной інфекцією. Контрольна група без нагноєння, в групі нагноений частіше спостерігалися гематоми, встановлювався післяопераційний дренаж і середнє МНО було> 1.5 [56].
40. Johnston D.H. Fairclough J.A. Brown E.M. Morris R. Rate of bacterial recolonization of the skin after preparation: four methods compared // Br. J. Surg. - 1987, Jan. - № 74 (1). - P. 64.
40. Johnston D.H. Fairclough J.A. Brown E.M. Morris R. Rate of bacterial recolonization of the skin after preparation: four methods compared, Br. J. Surg. 1987, Jan. no. 74 (1), p. 64.