«Хвороба - це життя при змінених умовах»
Популяційна стратегія спрямована на інформування населення про модифікуються фактори ризику, пов'язаних зі способом життя, і можливості їх корекції. Стратегія високого ризику передбачає раннє виявлення хворих з груп високого ризику з наступним проведенням превентивного медикаментозного і (при необхідності) судинного хірургічного лікування.
АГ впливає на всі структурно-функціональні рівні судинної системи головного мозку, запускаючи цілий комплекс як пристосувальних, так і деструктивних змін магістральних, регіональних судин і мікроциркуляторного русла [6, 7].
Вплив АГ на мозок проявляється множинними змінами нейроваскулярной одиниці як на макро-, так і мікрорівні.
На макрорівні нестабільність АТ призводить до зриву ауторегуляції мозкового кровотоку, появі міліарний аневризм, розвитку гіпертонічного стенозу церебральних судин, активації ендотеліальної дисфункції та прискоренню атеросклеротичного процесу. На мікрорівні активуються реакції хронічного запалення, аутоімунні реакції, наростає мітохондріальна дисфункція і реакції перекисного окислення ліпідів.
Таким чином, патологічні процеси в судинному руслі призводять до ураження речовини головного мозку з формуванням гіпертонічної ангіоенцефалопатіі [8]. Декомпенсація гіпертонічної ангіоенцефалопатіі проявляється розвитком гострої судинної катастрофи і / або судинної деменції [9]. У зв'язку з цим антигіпертензивна терапія є надзвичайно важливим напрямом первинної профілактики інсульту у віці до 80 років. У більшості досліджень демонструється зменшення ризику інсульту на 30-40% при помірному зниженні АТ, що має на увазі - 10-12 мм рт. ст. для САД і 5-6 мм рт. ст. - для ДАТ [10, 11]. Доказова база ефективності антигіпертензивної терапії для профілактики інсульту в старечому віці (старше 80 років) менш переконлива [12]. Призначення антигіпертензивних препаратів в старечому віці обмежується високим ризиком небажаних явищ і вимагає ретельного титрування доз [13], що не виключає АГ з числа найважливіших модифікуються факторів ризику інсульту і в цьому віці.
Антигіпертензивна терапія є основою не тільки первинної, а й вторинної профілактики інсульту у пацієнтів, які страждають на АГ [14]. Результати метааналізу свідчать про зниження відносного ризику повторного інсульту на 19% у пацієнтів, які отримували адекватну антигіпертензивну терапію. Проте зайве зниження артеріального тиску у осіб, які перенесли інсульт, може посилювати недостатність мозкового кровообігу, що вимагає індивідуального підходу при виборі схеми лікування з урахуванням не тільки ступеня АГ, а й характеру перенесеного інсульту, ступеня стенозування сонних артерій, що є кардіальної патології.
Для пацієнтів, які страждають хронічною цереброваскулярною недостатністю, які перенесли гострі ішемічні епізоди, рекомендуються такі цільові рівні САД:
- 160-145 мм рт. ст. при АГ III ступеня і двосторонньому каротидному стенозі ≥ 70%;
- 145-135 мм рт. ст. при АГ II ступеня і односторонньому каротидному стенозі ≥ 70%;
- 135-120 мм рт. ст. - мінімально можливе АТ для пацієнтів з АГ I ступеня, високим нормальним тиском і відсутністю вираженого ураження магістральних артерій голови.
У пацієнтів, які перенесли геморагічний інсульт, доцільно домагатися фактичної нормалізації артеріального тиску, оскільки в цьому випадку частота повторних інсультів знаходиться в лінійній залежності від рівня артеріального тиску [15].
Основними принципами антигіпертензивної терапії є: поєднання антигіпертензивних препаратів і немедикаментозних методів корекції АТ, індивідуальний підбір препаратів з урахуванням супутніх чинників, поступове зниження артеріального тиску до цільового рівня, орієнтування хворого на тривалий прийом препаратів, корекція супутніх факторів ризику [16].
Для медикаментозної корекції АГ використовуються діуретики, антагоністи кальцію, інгібітори іАПФ (ангіотензинперетворюючого ферменту), антагоністи рецепторів ангіотензину II, α-адреноблокатори, препарати центральної дії [20].
Гіпотензивні препарати з групи іАПФ і блокаторів ангіотензин-реніновою рецепторів на сьогоднішній день вважаються препаратами вибору для вторинної профілактики інсульту (рівень доказовості I) [23]. Ці дві групи препаратів зменшують частоту повторних інсультів не тільки у гіпертоніків, а й у нормотоников в зв'язку з плейотропний препаратів.
У дослідженні PROGRESS [24] вивчалася можливість запобігання повторного мозкового інсульту при прийомі ІАПФ у 6105 пацієнтів (середній вік 64 роки, вихідний рівень АТ в середньому склав 147/86 мм рт. Ст.) З минущим порушенням мозкового кровообігу в анамнезі або перенесли мікроінсульт в попередні 5 років. Загальна кількість випадків інсульту, інфаркту міокарда і смерті від серцево-судинних захворювань зменшилась на 26% в порівнянні з контрольною групою.
В основі антигіпертензивної дії іАПФ лежить їх здатність пригнічувати активність ангіотензин-I-перетворюючого ферменту (АПФ-кіназа II), яка контролює темп синтезу ангіотензину II, т. Е. Інгібування активності РААС. Гальмуючи активність РААС, іАПФ зменшують утворення ангіотензину II (АТ II), сприяючи зниженню вазоконстрикторної і агрегационной ефекту, секреціїальдостерону. Антигіпертензивна дія іАПФ засноване на їх безпосередньому впливі на серцево-судинну систему через поліпшення реологічних параметрів крові: в'язкості, агрегаційної активності тромбоцитів і еритроцитів.
Всі іАПФ володіють кардіо-, ангио-, нефропротективное і метаболічними ефектами. Кардіопротектівние ефекти проявляються у відновленні балансу між потребою міокарда в кисні і його забезпеченням, зниженні перед- і післянавантаження на лівий шлуночок, зменшенні його обсягу і маси, уповільнення ремоделювання, зменшенні симпатичної стимуляції, антиаритмічну дію.
Ангіопротектівним дія обумовлена прямим антиатерогенні впливом, антипроліферативну та антиміграційні дією на клітини гладеньких м'язів судинної стінки, поліпшенням ендотеліальної функції, антитромбоцитарних ефектом, посиленням ендогенного фібринолізу.
Нефропротекторний ефект характеризується зниженням внутриклубочковой гіпертензії, збільшенням швидкості клубочкової фільтрації, збільшенням натрийуреза і зменшенням калійурез, зменшенням протеїнурії, збільшенням діурезу.
Основними метаболічними ефектами іАПФ є посилення розпаду ліпопротеїдів дуже низької щільності, зниження синтезу тригліцеридів, посилення синтезу холестерину ліпопротеїдів високої щільності, підвищення чутливості клітинних рецепторів до інсуліну і посилення споживання глюкози.
Багатопрофільність дії іАПФ дозволяє вважати їх «золотим стандартом» у терапії серцево-судинних захворювань.
В даний час відомо більше 20 іАПФ. В рамках профілактичного лікування інсульту перевага віддається іАПФ пролонгованої дії, до яких відносяться фозиноприл (Моноприл), лізиноприл, еналаприл, раміприл, периндоприл і ін.
Високий індекс ліпофільності фозиноприла дозволяє в значній мірі пригнічувати ефекти тканинної форми АПФ, уповільнювати процеси патологічного ремоделювання в органах-мішенях і знижувати частоту побічних ефектів (кашель). Крім того, Моноприл, на відміну від інших іАПФ, має подвійну компенсаторним шляхом виведення (печінка і нирки), тому Моноприл є препаратом вибору у літніх пацієнтів з патологією печінки і нирок.
Антигіпертензивний ефект фозиноприлу настає через 1-3 години після прийому всередину, пік дії (максимальна концентрація препарату в крові) - через 6 год, період напіввиведення - 12-13 год, тривалість дії - 34 год. Стаціонарний терапевтичний рівень фозиноприла в крові досягається через 2 -3 дня при регулярному прийомі препарату в дозі 10 мг х 2 р. / добу. Фозиноприл викликає дилатацію артеріол і вен, що супроводжується зниженням САТ і ДАТ на 15%.
Ефективність різних доз фозиноприла (10, 40 і 80 мг / сут) була вивчена в багатоцентровому плацебо-контрольованому дослідженні у 220 хворих м'якою і помірною АГ (ДАТ - 95-115 мм рт. Ст.). При неефективності монотерапії через 4 тижні. додавався хлорталидон 25 мг / сут. Достовірне зниження САД зазначалося при всіх дозах фозиноприла, а ДАТ достовірно знижувалося лише при дозах 40 і 80 мг / сут. Частка хворих, яким не потрібен був діуретик, становила 46% в групі плацебо і 41, 58 і 57% - в групах, які отримували фозиноприл в дозах 10, 40 і 80 мг / добу відповідно. Досягнутий ефект зберігався у всіх групах при тривалій терапії. Переносимість препарату була доброю, тільки 9 пацієнтів відмовилися від продовження терапії через побічні ефекти [25].
Фозиноприл ефективно знижує артеріальний тиск не тільки в спокої, але і при навантаженні, як фізичної, так і ментальної [26]. У дослідженні з використанням добового моніторування АТ і велоергометричного (ВЕМ) тесту було продемонстровано, що навіть використання невеликої дози фозиноприлу (20 мг / добу) протягом 45-60 днів дозволяє досягати значного зниження артеріального тиску. Відзначено зниження САД на 13,5 мм рт. ст. і ДАТ - на 9,7 мм рт. ст. причому рівень АТ знижувався як в денний, так і нічний час [27]. Так само як і при застосуванні інших іАПФ, ефективність фозиноприлу зростає при поєднанні з тіазиднимидіуретиками. При порівнянні ефективності фозиноприлу в дозі 20 мг / сут, гідрохлортіазиду - 12,5 мг / сут, їх комбінації і плацебо у хворих помірною АГ (ДАТ 95-110 мм рт. Ст.) Виявилося, що комбінована терапія перевершує по ефективності обидва препарати, призначувані у вигляді монотерапії [28]. Ефективність та безпечність фозиноприла були підтверджені в російському відкритому багатоцентровому постмаркетинговомуу дослідженні ПРАПОР. Було обстежено 2829 хворих АГ I і II ступеня. Цільового зниження АТ при прийомі фозиноприлу до 3-му міс. терапії вдалося досягти у 62,1% хворих. У 43,4% пацієнтів фозиноприл застосовувався в дозі 10 мг / сут, у 20,4% - в цій же дозі в поєднанні з діуретиком, 28,5% отримували 20 мг фозиноприлу в поєднанні з діуретиком і 7,7% - монотерапию 20 мг фозиноприлу. Небажані ефекти відзначені тільки у 8,3% хворих, з більшою ймовірністю спостерігаються не залежала від дози фозиноприлу, а при комбінованої терапії ризик збільшувався [29]. Як було продемонстровано в дослідженні PHYLLIS (The Plaque Hypertension Lipid-Lowering Italian Study), фозиноприл навіть у вигляді монотерапії володіє антиатеросклеротическим ефектом, хоча, безумовно, в меншій мірі, ніж статини.
Таким чином, іАПФ - велика група лікарських препаратів, що мають багатокомпонентної антигіпертензивної ефективністю і добре переноситься. Є переконливі докази, що іАПФ здатні поліпшити віддалений прогноз у хворих АГ, особливо при поєднанні з ЦД і атерогенной дислипидемией. Моноприл є препаратом з доведеною гіпотензивної ефективністю і протектівнимі властивостями щодо поразок органів-мішеней. Препарат відрізняється хорошою переносимістю. Використання оригінальних іАПФ (Моноприл) є перспективним напрямком профілактики інсульту у пацієнтів з АГ.