- КЛЮЧОВІ СЛОВА: аборт, хірургія, наслідки, патогенез, дилатація, кюретаж, Промісан
Малюнок 1. Профілактика віддалених наслідків хірургічного аборту і внутрішньоматкових втручань
Частота ускладнень абортів підвищується в залежності від їх кількості. Так, за даними Н.Л. Никифорівської і ін. При наявності 1-2 абортів ймовірність виникнення ускладнень становить 3-4%, при наявності в анамнезі 3-4 абортів - 18-20%. Жінки, які перенесли 6-7 абортів, в 100% випадків ризикують мати ускладнення. При перериванні першої вагітності у молодих родили жінок ускладнення відзначаються в 45,5-59,4% випадків.
Серед несприятливих наслідків абортів виділяють безпосередні ускладнення, що виникають під час операції, - кровотеча і перфорація матки; ранні - гематометра, ендометрит, залишки плодового яйця, прогресування вагітності, запальні захворювання матки і придатків або загострення хронічного запального процесу; пізні (відстрочені) - порушення менструального циклу; віддалені - пошкодження і рубцеві зміни внутрішнього зіву і шийного каналу, пошкодження і дегенерація ендометрію, освіта синехій в матці, порушення прохідності маткових труб, психогенні розлади, дисфункції гіпоталамо-гіпофіз-яєчники системи (метаболічний синдром). За даними В.І. Кулакова, через один рік після штучного аборту порушення в репродуктивній системі виявляються у 15,2% жінок, через 3-5 років - у 52,4%.
Нерідко виникли ускладнення приймають затяжний хронічний перебіг, що призводить до виражених анатомічних змін геніталій, що може стати причиною подальшого безпліддя, невиношування вагітності, позаматкової вагітності. Так, наприклад, штучний аборт в анамнезі мали 40-44% жінок, оперованих з приводу позаматкової вагітності, 50-55% жінок - з вторинним безпліддям. Запальні захворювання органів малого тазу відзначені у 27,3-40,4% пацієнток, що мали в анамнезі аборт; невиношування вагітності і істміко-цервікальна недостатність - у 13,7-50%; доброякісні новоутворення - у 6,8%; депресивні стани - у 1-9,1% пацієнток.
Дослідження показують, що, крім анатомічних змін в статевих органах, штучне переривання вагітності є безпосередньою причиною функціональних порушень в гіпоталамо-гіпофіз-яєчники системі. Це проявляється у вигляді олігоменореї, аменореї, гіперпролактинемії, вторинних полікістозних яєчників - патологічних станів, які займають провідне місце в структурі віддалених ускладнень. Їх частота коливається від 3 до 59,1%.
Патогенез віддалених наслідків дилатації і кюретажа
Викликаючи дефіцит естрогенів, аборт обумовлює гальмування процесів фізіологічної проліферації ендометрія, що несприятливо впливає в подальшому на його прегравідарна трансформацію. Штучне переривання вагітності, при якому має місце травма ендометрія, може змінити властивості рецепторів до статевих стероїдів і тим самим призводить до порушення специфічного відповіді з боку матки. Вивчення структури ендометрія у пацієнток після аборту дозволило виявити два можливих варіанти її відновлення: формування змішаної форми гіпопластичного ендометрія, яка розвивається при впливі малих концентрацій обох видів статевих стероїдів, і формування залізисто-кістозної гіперплазії ендометрію за змішаним типом, що свідчить про відносну гіперестрогенії і зниженому вплив гестагенів. У всіх випадках штучний аборт, поряд з дисгормональними порушеннями, веде також до пошкодження рецепторного апарату матки, розладу нейрогуморальних процесів, дистрофічних змін ендометрія.
У зв'язку зі збільшенням частоти ендометріозу в популяції молодих родили жінок, що мали в анамнезі переривання першої вагітності, висловлюються припущення про взаємозв'язок виникнення ендометріозу і аборту. Ознаки формується ендометріозу, підтвердженого гістероскопічного, були виявлені при порушенні менструального циклу після аборту у кожної другої жінки.
В результаті переривання вагітності можуть відбуватися і зміни в молочних залозах. Структура молочних залоз змінюється за рахунок значного наростання залізистих елементів і збільшення обсягу залоз. Переривання вагітності відбувається в період активної фізіологічної проліферації залізистої тканини молочних залоз і може чинити негативний вплив, з'явитися «пусковим» фактором для переходу фізіологічної проліферації в патологічний процес і привести до розвитку мастопатії.
За оцінкою деяких фахівців, прямі економічні збитки від абортів та їх ускладнень становить не менше 5% від загального бюджету охорони здоров'я.
Профілактика віддалених наслідків хірургічного аборту
Експерти ВООЗ стверджують, що використання сучасних безпечних технологій переривання вагітності - медикаментозного методу і вакуумної аспірації - дозволить істотно скоротити материнську смертність і частоту ускладнень (2-3). Так, материнська смертність при виконанні аборту на ранніх стадіях сучасними безпечними методами не перевищує 1 випадку на 100 тис. Втручань, і в переважній більшості випадків у жінок, яким правильно було виконано штучний аборт, що не буде будь-яких віддалених наслідків такого втручання з точки зору їх загального самопочуття або стану репродуктивного здоров'я. Винятки становить лише незначна частка жінок. Наукові дослідження не підтверджують зв'язок між безпечно індукованим абортом в першому триместрі і несприятливими наслідками наступних вагітностей. Надійні епідеміологічні дані не вказують на існування підвищеного ризику виникнення раку молочної залози у жінок, що перервали вагітність в першому триместрі. Судячи з результатів ретельного проведеного огляду досліджень, психологічні залишкові явища мають місце у незначної кількості жінок і, цілком ймовірно, представляють собою продовження станів, які спостерігалися раніше.
Ускладнення медикаментозного аборту відзначаються тільки в ранньому періоді і в сукупності не перевищують 5% (триваюча вагітність - 0,9-1,1%, неповний аборт - 1,8-2,9%, кровотеча - 0,33-1,4% , інфекція - 0,09-0,5%), що в десятки разів менше, ніж при дилатації і кюретажі (20-21).
Згідно з рекомендаціями ВООЗ, організатори охорони здоров'я та особи, які формулюють політику в цій сфері, повинні вжити всіх можливих заходів для того, щоб медикаментозний метод і вакуумна аспірація прийшли на зміну кюретажу порожнини матки (2).
Шляхи оптимізації профілактики порушень репродуктивного здоров'я у жінок, які перенесли хірургічний аборт
З огляду на високу частоту ускладнень після дилатації і кюретажа, в Росії прийнята тактика проведення реабілітаційних заходів після переривання вагітності цим методом.
Реабілітація та відновне лікування - це процес або система медичних заходів, спрямованих на усунення або компенсацію порушень, викликаних виробленим втручанням, в системах і органах.
Реабілітація після хірургічного аборту традиційно включає в себе комплекс заходів, спрямованих на профілактику віддалених наслідків, і передбачає: гормональну контрацепцію, антибактеріальну терапію (короткий курс), прийом антистрес-вітамінів, корекцію імунологічного статусу, фізіотерапевтичне лікування.
Каскад порушень, викликаних «гормональним стресом» і травмою ендометрію під час виконання кюретажу, в 40% випадків призводить до формування хронічного ендометриту (7) і в подальшому - до розвитку гіперпластичних захворювань органів репродукції (18).
З метою їх запобігання була розроблена стратегія первинної профілактики, яка передбачає формування груп ризику (анамнез, спосіб життя, сексуальну поведінку), раннє виявлення жінок з несприятливим гормональним фоном, обумовленим зсунутим в несприятливу сторону метаболізмом естрадіолу (оцінка екскреції «фізіологічного» (2-ОНE1) і «канцерогенного» (16a-OHE1) естрогенів), і його подальша медикаментозна корекція з метою перемикання метаболізму естрадіолу в сторону 2-ОНE1 (24), а також популяризація здорового способу життя і підвищення значущості статусу жінки-матері.
З огляду на те, що частота абортів залишається все ще дуже високою і те, що близько 80% з них перериваються методом дилатації та кюретажу, пошук нових засобів і методів реабілітації після хірургічного аборту продовжує залишатися актуальним.
Відповідно до сучасних уявлень, ідеальна профілактика гіперпластичних захворювань повинна передбачати інгібування максимального числа ланок їх патогенезу, а саме: придушення запальної реакції в ендометрії, зниження клітинної проліферації, підвищення загальної імунної реактивності організму та антибактеріальну дію (4). Всі зазначені біологічні процеси виявляються «під прицілом» нового сучасного напрямку консервативної терапії - т.зв. «Таргетной» терапії, або інакше «терапії цільового, направленої дії». Такого роду фармацевтичні препарати вибірково модулюють функції сигнальних білків ( «молекулярних мішеней»), які опосередковують перехід нормальних клітин і тканин в трансформовані (пухлинні).
В даний час з позицій молекулярної медицини доведена патогенетична обґрунтованість і клінічна ефективність двох з'єднань природного походження цієї групи - індол-3-карбінолу (I3C) і епігаллокатехін-3-галлата (EGCG) (4, 8, 19, 23). Відомий ряд робіт, виконаних в ММА ім. І.М. Сеченова колективом під керівництвом професора І.С. Сидорової, в яких показано поліпшення результатів комплексного лікування міоми матки і ендометріозу при використанні I3C і EGCG (8-17).
Виявилося, що спільне застосування індол-3-карбінолу і епігаллокатехін-3-галлата підсилює дію кожного з них окремо. Додавання до цих речовин мікроелементів міді, йоду, заліза, селену і марганцю з метою підвищення антиоксидантної дії і поповнення мікроелементного складу в організмі привело до створення нового препарату - Промісан®.
Патогенетично обгрунтована фармакологічна корекція можливих порушень за допомогою препарату Промісан® має на увазі відновлення порушеного балансу молекулярно-біологічних процесів шляхом блокування проліферації (зниження патологічної естрогенної стимуляції і гіперекспрессіі факторів росту) і неоангіогенезу, індукування апоптозу, придушення прозапальних внутрішньоклітинних сигналів, а також інгібування інвазії клітин ендометрія в миометрий (19). Іншими словами, активні компоненти Промісана® - I3C і EGCG - на молекулярному і субмолекулярном рівні ефективно нормалізують в організмі метаболізм естрогенів, блокують всі основні шляхи патологічної клітинної проліферації, гальмують прозапальні процеси, пригнічують поширення патологічно змінених клітин ендометрія за межі матки, але одночасно з цим стимулюють виборчий апоптоз клітин, що мають підвищений проліферативний потенціал. Надзвичайно важливим моментом є також здатність активних компонентів препарату Промісан® - I3C і EGCG - нормалізувати процеси клітинної репарації в ендометрії, які протікають за участю стовбурових клітин. Відомо, що при несприятливих умовах (хронічне запалення, стрес, гормональний дисбаланс, наявність інших чинників ризику) з більшим ступенем імовірності виникають після інвазивного абортивного втручання, нормальний хід репаративних клітинних процесів в ендометрії порушується, що призводить до утворення з нормальних стовбурових клітин пулу так званих «пухлинних стовбурових клітин», які є резервуаром зростаючого пухлинного вогнища. Слід також зазначити, що EGCG має самостійної антибактеріальної, антиоксидантної та антиалергенні активністю, а також здатністю нормалізувати і зміцнювати стан капілярів (4-6).
Включення до складу препарату мінерального преміксу дозволяє впливати на обмін речовин, стимулює вироблення гемоглобіну, підсилює антиоксидантний і антипроліферативну активність.
Для профілактики віддалених несприятливих наслідків після хірургічного аборту Промісан® слід приймати по 2 капсули 2 рази на день під час їжі протягом 3 місяців.
Є всі підстави вважати, що препарат Промісан® згодом стане одним з основних препаратів в патогенетической профілактиці онкологічних і попередніх їм гіпер- і неопластістіческіх захворювань репродуктивної системи (1).
- КЛЮЧОВІ СЛОВА: аборт, хірургія, наслідки, патогенез, дилатація, кюретаж, Промісан