Прогноз лікування цукрового діабету 2 типу. результати
Перспективи ведення хворих на цукровий діабет 2 типу. представлені на малюнку, засновані на звичайній прогресії від стадії порушеної толерантності до глюкози до значно більш серйозною метаболічної декомпенсації зі збільшенням тривалості захворювання.
На ранніх стадіях, якщо дієтотерапія і фізичне навантаження не приводять до зниження рівня HbAlc нижче 7%, рекомендується терапія одним пероральним препаратом. Хворим на цукровий діабет 2 типу з надмірною вагою багато лікарів рекомендують метформин як препарат вибору, грунтуючись на трьох основних фактах:
1) ефективність приблизно така ж, як і у інших препаратів;
2) малоймовірна збільшення ваги;
3) застосування метформіну в якості початкової терапії в дослідженні UKPDS було пов'язано з достовірним зниженням частоти ІМ і смертей від серцево-судинних ускладнень у порівнянні з терапією похідними сульфонілсечовини, інсулінотерапією або дієтотерапією (203).
Хворим на цукровий діабет 2 типу з нормальною масою тіла представляється розумним починати терапію з препаратів, що стимулюють першу фазу секреції інсуліну - меглітінід або препарату сульфонілсечовини.
При прогресували захворювання протягом перших 10 років монотерапія часто не приводить до досягнення цільових значень глікемії, і виникає необхідність у призначенні другого препарату. Потрібно прийняття заходів, коли рівень HbAlc> 8% при цільовому значенні HbAlc <7 %.
У цю фазу (II або III на малюнку) до метформіну додається сульфонілсечовина (і навпаки у хворих на цукровий діабет 2 типу без надмірної ваги).
Невдачі в терапії можуть призвести до інших комбінацій (меглітінід плюс тіазолідиндіон, або метформін або сульфонілсечовина плюс тіазолідиндіон). Інгібітор а-глюкозидази може бути використаний в малих дозах в якості допоміжного третього препарату в будь-який з цих комбінацій. Важливо своєчасно розпізнати необхідність у комбінованій терапії у хворих на цукровий діабет 2 типу при прогресуванні захворювання.
Кількість тривалих досліджень терапії трьома або чотирма (або більше) пероральними препаратами обмежена. Тому більшість лікарів починають інсулінотерапію, комбінуючи її з пероральними препаратами, якщо поєднання двох пероральних препаратів не призводить до зниження рівня HbAlc нижче 8%.
Тема інсулінотерапії в комбінації з пероральними препаратами і в якості монотерапії розглядається в наступному розділі.
Основні положення: побічні ефекти терапії цукрового діабету 2 типу пероральними препаратами
- Стимулятори ранньої секреції інсуліну (глініди) можуть викликати гіпоглікемію при передозуванні або якщо препарат приймається без їжі.
- Якщо є порушення роботи печінки, то більшість пероральних препаратів або протипоказані, або їх слід приймати з особливою обережністю.
- глібуридом викликає найбільший ризик тяжкої гіпоглікемії, зокрема при нирковій недостатності і у літніх пацієнтів.
- Збільшення ваги - можливий побічний ефект успішного контролю глікемії будь-якими пероральними препаратами, крім метформіну.
- Хоча в ранніх дослідженнях (UGDP) було виявлено підвищення ризику серцево-судинних ускладнень при терапії препаратами сульфонілсечовини, ці результати не були підтверджені пізнішими дослідженнями (UKPDS).
- Інгібітори а-глюкозидази краще застосовувати в якості додаткових препаратів через диспепсичних побічних ефектів і недостатній ефективності.
- Основний побічний ефект метформіну - диспепсія, але її прояв можна обмежити поступовим підвищенням дози і прийомом препарату після їди.
- Лактоацидоз рідко зустрічається при застосуванні метформіну, але препарат не слід приймати пацієнтам з підвищеним рівнем креатиніну сироватки крові або при гіпоксичних станах або при проведенні радіографічних контрастних досліджень.
- Тіазолідиндіони зазвичай викликають збільшення ваги, частково через затримку рідини.
- Тіазолідиндіони протипоказані пацієнтам із серцевою недостатністю III або IV функціональних класів за класифікацією Нью-Йоркської кардіологічної асоціації та можуть прискорити розвиток застійної серцевої недостатності у інших пацієнтів.
- Тіазолідиндіони і меглітінід можна використовувати при наявності ниркової недостатності, на відміну від препаратів сульфонілсечовини і метформіну.