Дмитрієва Е.Ф. ,
лікар-стоматолог, ТОВ «ТалісманДент М», м Челябінськ
Нурієва Н.С .. д.м.н.,
доцент кафедри ортопедичної стоматології ЮУГМУ
У всьому світі рак голови і шиї складає близько 10% усіх злоякісних новоутворень [1]. Лікування злоякісних новоутворень голови і шиї вимагає мультидисциплінарного підходу, співпраці лікарів різних спеціальностей: хірурга-онколога, радіолога, хіміотерапевта, рентгенолога, ендоскопіст, стоматолога, патоморфолога, цитолога, а також лікарів деяких інших спеціальностей, кожен з яких бере участь у встановленні діагнозу, оцінки ступеня поширення пухлини, виробленні тактики лікування та його проведенні [2]. Вибір стратегії і лікування в основному здійснюється між хірургічним лікуванням, променевою терапією і комбінованими методами.
Променева терапія - метод лікування з використанням іонізуючого випромінювання. Серед різних методів лікування в клінічній онкології променева терапія займає одне з провідних місць. За даними ВООЗ, 70-75% онкологічних хворих потребують проведення променевої терапії. Опромінення може бути радикальним, паліативним або використовується в комбінації з операцією. До переваг променевої терапії слід віднести її добру переносимість, можливість досягнення в ранніх стадіях деяких пухлин стійкого вилікування зі збереженням функції ураженого органу. Застосування променевого лікування в якості паліативної, самостійна терапія в неоперабельних випадках є найефективнішим серед інших лікувальних заходів.
В променевої терапії органів голови і шиї в самостійному плані для отримання радикального або паліативного ефекту широко застосовується підібраний ритм щоденного опромінення по 2 г (5 разів на тиждень; за тиждень - 10 г). Сумарна вогнищева доза при цьому становить (при середній радиочувствительности пухлини) 60-70 р Променева терапія проводиться по розщепленої програмі: перший курс - до сумарної осередкової дози 30 г, потім слідує перерва в лікуванні на 2-3 тижнів. Другий курс проводиться також разової осередкової дозою 2 г до сумарної осередкової дози 40 г (загальна сумарна доза - 70 г) [3].
Однак проблемою при цьому залишається досить висока частота важких посттерапевтіческіх ускладнень, істотно знижують можливості методу лікування. Найчастішим ускладненням променевої терапії є променеве ураження зубів (рис. 1).
Ріс.1.Лучевой некроз зубів після курсу променевої терапії (54 г)
Одним з перспективних напрямків в цьому плані є використання сучасних технічних досягнень, що дозволяють знизити обсяг небажано опромінюються нормальних тканин з концентрацією максимальної дози випромінювання на рівні пухлини і на цій основі поліпшити результати лікування цього контингенту хворих [4].
Не менше значення приділяється якості проведення променевої терапії. Застосування спеціальних пристосувань (підголовники, маски з термоплавких пластмас), які фіксують певне положення хворого в процесі опромінення, індивідуальне дозиметричне планування на основі рентгенівської комп'ютерної томографії та формування динамічно змінюються фігурних полів опромінення за допомогою мультіліфтного коллиматора сприяють підвищенню ефективності променевої терапії. У порівнянні зі стандартною програмою променевої терапії застосування методики конформного опромінення на основі трехплоскостного планування дозволяє створити оптимальне співвідношення між дозою випромінювання, що підводиться до пухлини і в навколишніх тканинах [8].
Променеві ураження твердих тканин зуба при тривалому впливі на організм малими дозами залежать від сумарної дози, опромінення, інтенсивності опромінення і фактора часу. Зміни в тканинах зуба проявляються у вигляді крейдяних плям, пігментації, розм'якшення і некрозу емалі та дентину (рис. 2).
Ріс.2.Лучевой карієс після спліт-курсу променевої терапії
Великі дози опромінення можуть призводити до некрозу великих ділянок емалі та дентину в області імунних зон зубів. Зміни в пульпі проявляються у вигляді гіалінізаціі стінок судин, вакуольного і жирового переродження, атрофії і дегенерації одонтобластів і так далі Комплекс патоморфологічних змін в тканинах зуба при цих ураженнях багато в чому нагадує карієс зубів, що дало підставу ввести термін променевої карієс.
Променевої карієс зуба - (c. Dentis radialis) генералізований карієс зуба, що розвивається як ускладнення рентгено-або радіотерапії щелепно-лицевої ділянки; протікає з пігментацією і розм'якшенням поверхневих шарів і утворенням глибоких прішєєчних порожнин.
До теперішнього часу не розроблено єдиної думки з приводу механізму і характеру змін в тканинах зуба і порожнини рота внаслідок радіаційного випромінювання.
За даними Окада Ш. 1979, подальший розвиток виникли під час опромінення змін дентину, що характеризуються триваючої демінералізацією, збільшенням вогнищ деструкції, руйнуванням емалево-дентинного з'єднання, появою лакунарного розсмоктування дентину на кордоні з пульпою пояснюється як реакцією наслідки, так і впливом пошкодженої пульпи, відновлення якої після опромінення є неповним. У руйнуванні емалево-дентинного з'єднання має значення відмінність в інтенсивності демінералізації емалі та дентину. Насиченість мінеральними речовинами дентину знижується в значно більшому ступені, ніж емалі, що призводить до дезінтеграції цих тканин.
1. Застосування фторідсодержащіх препаратів. Ремінералізующая терапія значно знижує ризик розвитку патології твердих тканин зубів (Level of Evidence: II, Grade of Recommendation: B), (рис. 3).
Ріс.3.Каппи для реминерализующей терапії
2. Застосування полоскань для порожнини рота з хлоргексидином. Використання цих препаратів поліпшує гігієнічний стан порожнини рота, а також сприяє зниженню числа Streptococcus mutans. При призначенні хлоргексидин містять полоскань необхідно приймати до відома можливість виникнення таких побічних ефектів як фарбування зубного каменю і зміна смакової чутливості (Level of Evidence: II, Grade of Recommendation: B).
3. Відновлення дефектів твердих тканин зубів. Для відновлення дефектів твердих тканин зубів рекомендується використовувати композитні матеріали, гібридні стеклоїономерниє цементи і амальгаму. Застосування традиційних СИЦ менш переважно (Level of Evidence: II, Grade of Recommendation: B) [13].
При ураженні твердих тканин коронки зуба лікування проводять в декілька етапів. Спочатку обережно видаляють некротичні маси з дефектів зубів вручну екскаватором, щоб не потрапити в порожнину зуба, а потім вводять кальцифікуючий пасту, що складається з рівних частин порошку гліцерофосфату кальцію, оксиду цинку і гліцерину. Пасту накладають тонким шаром на дно і стінки утворилася порожнини і закривають тимчасовим пломбувальних матеріалів.
Наступний етап відстроченого лікування зубів проводять через 1-1,5 міс. Він полягає у видаленні нежиттєздатних, некротизованих тканин зуба за допомогою бору до мінералізованою ділянки дентину або емалі, після чого знову накладають кальцифікуючий пасту і пломбують зуби стеклоїономерних цементамі.
При більш глибоких ураженнях усувають наявні некротичні дефекти стеклоїономерних цементамі і через 3-4 місяці, якщо цього вимагає косметична реставрація передніх зубів, частина склоіономера видаляють, а зверху накладають композитний пломбувальний матеріал.
Таким чином, променевої карієс є поширеним ускладненням променевої терапії раку орофарингеальной зони. На сьогоднішній день різняться думки про клінічній картині, особливості перебігу захворювання та тактику лікування. Нами не знайдені дані в літературі про залежність режимів фракціонування і променевими ушкодженнями зубів в ранні і віддалені терміни, а також про вплив конформного опромінення на тверді тканини зуба. Плануємо більш детальне вивчення проблеми.