інформація про захворювання і лікування
Простий хронічний бронхіт - хвороба класу X (Хвороби органів дихання), входить в блок J40-J47 Хронічні хвороби нижніх дихальних шляхів, має код захворювання: J41.0.
БРОНХІТ ХРОНІЧНИЙ - дифузне прогресуюче запалення бронхів, не пов'язане з локальним або генералізованим ураженням легень і проявляється кашлем. Про хронічний характер процесу прийнято говорити, якщо кашель триває не менше 3 міс в 1 рік упродовж 2 років поспіль. Хронічний бронхіт-найпоширеніша форма хронічних неспецифічних захворювань легень (ХОЗЛ), що має тенденцію до почастішання.
Етіологія, патогенез. Захворювання пов'язане з тривалим подразненням бронхів різними шкідливими чинниками (куріння, вдихання повітря, забрудненого пилом, димом, окисом вуглецю, сірчистим ангідридом, оксидами азоту і іншими хімічними сполуками) і рецидивуючої респіраторною інфекцією (головна роль належить респіраторних вірусів, паличці Пфейффера, пневмококів), рідше виникає при муковісцидозі. альфа (один) -антітріпсіновой недостатності. Сприятливі фактори -хронічні запальні і нагноїтельниє процеси в легенях, хронічні вогнища інфекції у верхніх дихальних шляхах, зниження реактивності організму, спадкові чинники. До основнимпатогенетичним механізмів відносяться гіпертрофія і гіперфункція бронхіальних залоз з посиленням секреції слизу, відносним зменшенням серозної секреції, зміною складу секреції - значним збільшенням в ньому кислихмукополісахаридів, що підвищує в'язкість мокротиння. У цих умовах Війчастий епітелій не забезпечує спорожнення бронхіального дерева і звичайного в нормі оновлення всього шару секрету (спорожнення бронхів відбувається лише при кашлі). Тривала гіперфункція призводить до виснаження мукоциліарного апарату бронхів, дистрофії та атрофії епітелію. Порушення дренажної функції бронхів сприяє виникненню бронхогенной інфекції, активність і рецидиви якої в значній мірі залежать від місцевого імунітету бронхів і розвитку вторинної імунологічної недостатності.
Важке прояв хвороби - розвиток бронхіальної обструкції в зв'язку з гіперплазією епітелію слизових залоз, набряком і запальною інфільтрацією бронхіальної стінки, фіброзними змінами стінки з стенозірованіем або облітерацією бронхів, обтурацією бронхів надлишком в'язкого бронхіального секрету, бронхоспазмом і експіраторним колапсом стінок трахеї і бронхів. Обструкція дрібних бронхів призводить до перерозтягнення альвеол на видиху і порушення еластичних структур альвеолярних стінок, а також появи гіповентіліруемих і повністю не вентильованих зон, що функціонують як артеріовенозних шунт; в зв'язку з тим що проходить через них кров не оксигенируется, розвивається артеріальна гіпоксемія. У відповідь на альвеолярну гіпоксію настає спазм легеневих артеріол з підвищенням загального легеневого і легенево-артериолярного опору; виникає Прекапілярні легенева гіпертензія. Хронічна гіпоксемія веде до поліцитемії і підвищення в'язкості крові, супроводжується метаболічним ацидозом, ще більш підсилює вазоконстрикцію в малому колі кровообігу.
Запальна інфільтрація, у великих бронхах поверхнева, в середніх і дрібних бронхах, а також бронхіолах може бути глибокою з розвитком ерозій, виразок і формуванням мезо і панбронхіту. Фаза ремісії характеризується зменшенням запалення в цілому, значним зменшенням ексудації, проліферацією сполучної тканини і епітелію, особливо при виразці слизової оболонки. Результатом хронічного запального процесу бронхів є склероз бронхіальної стінки, перібронхіаль-ний склероз, атрофія залоз, м'язів, еластичних волокон, хрящів. Можливо стенозирование просвіту бронха або його розширення з утворенням бронхоектазів.
Симптоми, перебіг. Початок поступове. Першим симптомом є кашель вранці з відділенням слизистої мокроти. Поступово кашель починає виникати і вночі і вдень, посилюючись в холодну погоду, з роками стає постійним. Кількість мокротиння збільшується, вона стає слизисто-гнійної або гнійної. З'являється і прогресує задишка. Виділяють 4 форми хронічного бронхіту. При простій, неускладненій формі бронхіт протікає з виділенням слизового мокротиння без бронхіальної обструкції. При гнійному бронхіті постійно або періодично виділяється гнійна мокрота, але бронхіальна обструкція не виражена. Обструктивний хронічний бронхіт характеризується стійкими обструктивними порушеннями. Гнійно-обструктивний бронхіт протікає з виділенням гнійної мокроти і обструктивними порушеннями вентиляції. У період загострення при будь-якій формі хронічного бронхіту може розвинутися бронхоспастический синдром.
Типові часті загострення, особливо в періоди холодної сирої погоди: посилюються кашель і задишка, збільшується кількість мокротиння, з'являються нездужання, піт ночами, швидка стомлюваність. Температура тіла нормальна або субфебрильна, можуть визначатися жорстке дихання і сухі хрипи над усією поверхнею легень. Лейкоцитарна формула і ШОЕ частіше залишаються нормальними;
можливий невеликий лейкоцитоз з паличкоядерних зрушенням в лейкоцитарній формулі. Лише при загостренні гнійних бронхітів незначно змінюються біохімічні показники запалення (С-реактивний білок, сіалові кислоти, серомукоїд, фібриноген та ін.). У діагностиці активності хронічного бронхіту порівняно велике значення має дослідження мокротиння: макроскопічне, цитологічне, біохімічне. Так, при вираженому загостренні виявляють гнійний характер мокротиння, переважно нейтрофільні лейкоцити, підвищення вмісту кислих мукополісахаридів і волокон ДНК підсилюють в'язкість мокротиння, зниження вмісту лізоциму і т. Д. Загострення хронічного бронхіту супроводжуються наростаючими розладами функції дихання, а при наявності легеневої гіпертензії - і розладами кровообігу.
Значну допомогу в розпізнаванні хронічного бронхіту надає бронхоскопія, при якій візуально оцінюють ендобронхіальние прояви запального процесу (катаральний, гнійний, атрофічний, гіпертрофічний, геморагічний, фібринозно-виразковий ендобронхіт) і його вираженість (але тільки до рівня субсегментарних бронхів). Бронхоскопія дозволяє зробити біопсію слизової оболонки і гістологічно уточнити характер ураження, а також виявити ТРАХЕОБРОНХІАЛЬНА гіпотонічну дискінезію (збільшення рухливості стінок трахеї і бронхів під час дихання аж до експіраторного спадання стінок трахеї і головних бронхів) і статичну ретракція (зміна конфігурації та зменшення просвітів трахеї і бронхів ), які можуть ускладнювати хронічний бронхіт і бути однією з причин бронхіальної обструкції.
Однак при хронічному бронхіті основне ураження локалізується найчастіше в більш дрібних гілках бронхіального дерева; тому в діагностиці хронічного бронхіту використовують бронхо-і рентгенографію. На ранніх стадіях хронічного бронхіту зміни на бронхограмма у більшості хворих відсутні. При тривало поточному хронічному бронхіті на бронхограмма можуть виявлятися обриви бронхів середнього калібру і відсутність заповнення дрібних розгалужень (внаслідок обструкції), що створює картину "мертвого дерева". У периферичних відділах можуть виявитися бронхоектази у вигляді заповнених контрастом дрібних порожнинних утворень діаметром до 5 мм, з'єднаних з дрібними бронхіальнимизалозами гілками. На рентгенограмах можуть виявлятися деформація і посилення легеневого малюнка за типом дифузного сітчастого пневмосклерозу часто з супутньою емфіземою легенів.
Важливими критеріями діагнозу, вибору адекватної терапії, визначення її ефективності та прогнозу при хронічному бронхіті служать симптоми порушення бронхіальної прохідності (бронхіальної обструкції): 1) поява задишки при фізичному навантаженні і виході з теплого приміщення на холод; 2) виділення мокротиння після тривалого виснажливого кашлю; 3) наявність свистячих сухих хрипів на форсованому видиху; 4) подовження фази видиху;
5) дані методів функціональної діагностики. Поліпшення показників вентиляції та механіки дихання при використанні бронхолітичних препаратів вказує на наявність бронхоспазму і оборотність порушень бронхіальної прохідності. У пізньому періоді хвороби приєднуються порушення вентиляційно-перфузійних співвідношень, дифузійної здатності легень, газового складу крові.
Нерідко виникає необхідність диференціювати хронічний бронхіт від хронічної пневмонії, бронхіальної астми, туберкульозу і раку легені. На відміну від хронічної пневмонії хронічний бронхіт - завжди дифузне захворювання з поступовим розвитком поширеною бронхіальної обструкції і нерідко емфіземи, дихальної недостатності і легеневої гіпертензії (хронічного легеневого серця); рентгенологічні зміни носять також дифузний характер: перибронхіальних склероз, підвищення прозорості легеневих полів в зв'язку з емфіземою, розширення гілок легеневої артерії. Від бронхіальної астми хронічний бронхіт відрізняє відсутність нападів ядухи. Диференціальний діагноз хронічного бронхіту і туберкульозу легенів заснований на наявності або відсутності ознак туберкульозної інтоксикації, мікобактерій туберкульозу в мокроті, даних рентгенологічного та бронхоскопічного дослідження, туберкулінових проб. Дуже важливо раннє розпізнавання раку легені на тлі хронічного бронхіту. Надсадний кашель, кровохаркання, біль в грудній клітці є ознаками, підозрілими і відносно пухлини. і вимагають термінового рентгенологічного та бронхологіческого дослідження хворого; найбільш інформативні при цьому томографія і бронхографія. Необхідно цитологічне дослідження мокротиння і вмісту бронхів на антіпічние клітини.
Лікування, профілактика. У фазі загострення хронічного бронхіту терапія повинна бути спрямована на ліквідацію запального процесу в бронхах, поліпшення бронхіальної прохідності, відновлення порушеної загальної та місцевої імунологічної реактивності. Призначають антибіотики і сульфаніламіди курсами, достатніми для придушення активності інфекції. Тривалість антибактеріальної терапії індивідуальна. Антибіотик підбирають з урахуванням чутливості мікрофлори мокротиння (бронхіального секрету), призначають всередину або парентерально, іноді поєднують з внутрішньотрахеальне введенням. Показані інгаляція фітонцидів часнику або цибулі (сік часнику та цибулі готують перед інгаляцією, змішують з 0,25% розчином новокаїну або ізотонічним розчином натрію хлориду в пропорції
1 частина соку на 3 частини розчинника). інгаляції проводять
2 рази на день; на курс 20 інгаляцій. Одночасно з терапією активної інфекції бронхів проводять консервативну санацію вогнищ назофарингеальної інфекції.
Відновлення або поліпшення бронхіальної прохідності - важлива ланка в комплексній терапії хронічного бронхіту як при загостренні, так і в ремісії; застосовують відхаркувальні, муколітичні та бронхоспазмолітичну препарати, рясне пиття. Відхаркувальну ефектом володіють йодид калію, настій термопсису, алтейного кореня, листя мати-й-мачухи, подорожника, а також муколітики і похідні цистеїну. Протеолітичні ферменти (трипсин, хімотрипсин, хімопсін) зменшують в'язкість мокротиння, але в даний час застосовуються все рідше у зв'язку з загрозою кровохаркання і розвитку алергічних реакцій. Ацетилцистеїн (Мукоміст, мукосольвін, флуімуціл, містабрен) має здатність розривати дисульфідні зв'язки білків слизу і викликає сильне і швидке розрідження мокротиння. Застосовують у вигляді аерозолю 20% розчину по 3-5 мл 2-3 рази на день. Бронхіальний дренаж покращується при використанні мукорегуляторов, що впливають як на секрет, так і на синтез глікопротеїдів в бронхіальному епітелії (бромгексин, або бисольвон). Бромгексин (бисольвон) призначають по 8 мг (по 2 таблетки) 3-4 рази на день протягом 7 днів всередину, по 4 мг (2 мл) 2-3 рази на день підшкірно або в інгаляціях (2 мл розчину бромгексину розводять 2 мл дистильованої води) 2-3 рази на день. Перед інгаляцією відхаркувальних засобів в аерозолях застосовують бронхолитики для попередження бронхоспазму і посилення ефекту від застосовуваних засобів. Після інгаляції виконують позиційний дренаж, обов'язковий при в'язкої мокроті і неспроможності кашлю (2 рази на день з попередніми прийомом відхаркувальних засобів і 400-600 мл теплого чаю).
При недостатності бронхіального дренажу і наявності симптомів бронхіальної обструкції до терапії додають бронхоспазмолітичну кошти: еуфілін ректально (або в / в) 2-3 рази на день, холіноблокатори (атропін, платифілін всередину, п / к; атровент в аерозолях), адреностіму-лятори ( ефедрин, ізадрин, новодрин, еуспірана, алупент, тербуталін, сальбутамол, беротек). В умовах стаціонару внутрішньотрахеальне промивання при гнійному бронхіті поєднують з санаційної бронхоскопией (3-4 санаційних бронхоскопії з перервою 3-7 днів). Відновленню дренажної функції бронхів сприяють також лікувальна фізкультура, масаж грудної клітини, фізіотерапія. При виникненні алергічних синдромів призначають хлорид кальцію всередину і в / в антигістамінні засоби; при відсутності ефекту можливе проведення короткого (до зняття алергічного синдрому) курсу глюкокортикоїдів (добова доза не повинна перевищувати 30 мг). Небезпека активації інфекції не дозволяє рекомендувати тривалий прийом глюкокортикоїдів.
При розвитку у хворого на хронічний бронхіт синдрому бронхіальної обструкції можна призначити етимізол (по 0,05-0,1 г 2 рази на день всередину протягом 1 міс) і гепарин (по 5000 ОД 4 рази на добу п / к протягом 3-4 тижнів) з поступовою відміною препарату. Крім протиалергічну дію, гепарин в дозі 40 000 ОД / добу надає муколітичних ефект. У хворих на хронічний бронхіт, ускладненим дихальною недостатністю і хронічним легеневим серцем, показано застосування верошпирона (до 150-200 мг / добу).
Дієта хворих повинна бути висококалорійної, вітамінізованої. Призначають аскорбінову кислоту в добовій дозі 1 г, вітаміни групи В, нікотинову кислоту; при необхідності -левамізол, алое, метилурацил. У зв'язку з відомою роллю в патогенезі хронічного бронхіту ряду біологічно активних речовин (гістамін, ацетилхолін. Ки-Ніни, серотонін, простагландини) розробляються показання до включення в комплексну терапію інгібіторів цих систем. При ускладненні захворювання легеневої і легенево-серцевою недостатністю застосовують оксигенотерапію, допоміжну штучну вентиляцію легенів. Киснева терапія включає інгаляції 30-40% кисню в суміші з повітрям, вона повинна бути переривчастою. Це положення грунтується на тому, що при вираженому підвищенні концентрації вуглекислоти дихальний центр стимулюється артеріальної гипоксемией. Усунення її інтенсивним і тривалим вдиханням кисню призводить до зниження функції дихального центру, наростання альвеолярної гіповентиляції і гіперкапніческой комі. При стабільній легеневої гіпертензії тривало застосовують пролонговані нітрати, антагоністи іонів кальцію (верапаміл, фенігідін). Серцеві глікозиди і салуретики призначають при застійної серцевої недостатності.
Противорецидивная і підтримуюча терапія починається у фазі стихає загострення, може проводитися в місцевих і кліматичних санаторіях, її призначають також при диспансеризації. Рекомендується виділяти 3 групи диспансерних хворих. В першу групу включають хворих з різко вираженою дихальною недостатністю, легеневим серцем та іншими ускладненнями хвороби, з втратою працездатності; хворі потребують систематичної підтримуючої терапії, яка проводиться в стаціонарі або дільничним лікарем. Метою терапії є боротьба з прогресуванням легенево-серцевої недостатності, амілоїдозу та інших можливих ускладнень хвороби. Огляд цих хворих проводиться не рідше 1 разу на місяць. Другу групу складають хворі з частими загостреннями хронічного бронхіту і помірними порушеннями функції дихання. Огляд хворих здійснюється пульмоніт-балкою 3-4 рази на рік, протирецидивний курси призначають навесні і восени, а також після гострих респіраторних захворювань. Зручним методом введення лікарських засобів є інгаляційний; за показаннями проводять санацію бронхіального дерева шляхом внутрішньотрахеальне промивань, санаційної бронхоскопії. При активній інфекції використовують антибактеріальні препарати. Важливе місце в комплексі протирецидивних засобів займають заходи, спрямовані на нормалізацію реактивності організму: напрямок в санаторії, профілакторії, виключення професійних шкідливих умов, шкідливих звичок і т. Д. Третю групу складають хворі, у яких Противорецидивная терапія привела до стихання процесу і відсутності рецидивів його на протягом 2 років. Їм показана сезонна профілактична терапія, що включає кошти, спрямовані на поліпшення бронхіального дренажу і підвищення реактивності.