Депофорез гідроксиду міді-кальцію
Крім того, при видимому успішному лікуванні та заповненні всіх каналів зуба, через деякий час може спостерігатися клінічна картінаострого або хронічного запалення періапікальних тканин. Джерелом запалення при цьому є інфікована розгалужена система кореневих мікроканалів. Інфіковані мікроканали представляють собою місця інкубації і джерела мікроорганізмів, особливо анаеробів. Вирішальним є те, що ці мертві інфіковані канали недосяжні для захисних механізмів організму. Через численні додаткові отвори вони підтримують стан хронічного запалення, яке через особливості розташування практично не виявляється рентгенологічно.
Беручи до уваги зазначені обставини, для забезпечення постійної стерилізації складної розгалуженої системи кореневих каналів, підтримки цього стану досить тривалий час, фізіологічного обтурірованія апікальних мікроотворів, стимулювання остеогенеза був обраний принципово інший шлях, а саме депофорез гідроксиду міді-кальцію - «High Tech» (висока технологія) в стоматології.
Під час лікування під дією електричного поля зі створеного в кореневому каналі депо суспензії гідроксиду міді-кальцію, іони ОН - і володіють сильну бактерицидну дію іони гидроксикупрата Cu (ОН) 4 проникають у всю канальну систему, включаючи і бічні мікроканальци, аж до отворів. Іони міді мають здатність активно стимулювати остеогенез, що призводить до подальшого запечатування отворів остеоцементом і відновленню вогнищ деструкції периапикальной області. В результаті відбуваються складні хімічні процеси, що лежать в основі лікувальної дії електрофорезу:
- протеоліз знаходяться в канальної системі біологічних тканин, мікроорганізмів
- знищення залишилися мікроорганізмів за рахунок відібрання сірки з амінокислот протеїнів
- вистилання незаповненою частини кореневого каналу і всіх мікроканальців гидроокисью міді-кальцію, яка забезпечує тривалу стерильність і стимулює утворення кісткової тканини в області мікроотворів
- стимулювання активності остеобластів в периапикальной області в результаті ощелачивания.
Результатом протеолізу і вилучення сірки з амінокислот є потужний бактерицидний ефект. Купрал як водна паста має в 100 разів більшу дезинфікуючу силу, ніж гідроокис кальцію.
- зуби з гангренозний вмістом каналів
- зуби з девітавізірованнимі залишками пульпи
- зуби з сильно викривленими каналами
- зуби з повністю облітерірован каналами
- зуби з наявністю перфораційних отворів
- зуби з уламками інструментів
- зуби, оброблені класичним методом і підлягають покриттю коронкою
- зуби з кістогранулеми і радикулярними кістами невеликого розміру.
особливості методу
Депофорез гідроксиду міді-кальцію - це метод, пов'язаний зі складними фізичними процесами і хімічним реакціями, що відбуваються під час сеансу під дією електричного поля. Тому мало цей метод вивчити, треба ще й зрозуміти все фізико-хімічні процеси, що лежать в основі депофореза. Пам'ятати про них, застосовувати, і намагатися пояснювати в залежності від стану періапікальних тканин, необхідно кожному стоматолога, хто хоче правильно оцінити ситуацію і врятувати безнадійний зуб. Для цього необхідно знати особливості методу.
Слід пам'ятати: оскільки швидкість руху частинок обернено пропорційна перетину каналу, то чим більше він розширений, тим повільніше йде струм, і тим більше часу буде потрібно для подачі в канал необхідної кількості електрики. Розширення каналу має своєю єдиною метою створити ємність для гідроксиду міді-кальцію. Достатнім вважається розширення по ISO - до 25-30 розміру на 1/3 - 2/3 глибини кореневого каналу.
За межами каналу швидкість падає до нуля внаслідок нескінченно великого перерізу периапикальной області в порівнянні з діаметром каналу.
Звідси випливає, що зайве розширення каналу призводить до невиправданого збільшення тривалості сеансу депофореза. І як наслідок цього - широкий канал може привести до виникнення больових відчуттів в результаті роздратування при виведенні купрала за верхівковий отвір.
Особливу увагу при проведенні сеансу слід приділяти середовищі, що оточує зуб. Перш за все, щоб уникнути появи поперечних струмів необхідно забезпечити сухість зуба, на якому проводять метод, і оточуючих його тканин. Якщо порушена цілісність коронкової частини зуба, доцільно надбудувати стінки пломбувальних матеріалів.
застосування методу
Згідно з інструкцією професора А.Кнаппвоста, без негативних відчуттів у хворого і без застосування анестезії можна проводити сеанс з величиною струму від 0, 3 до 1,5 мА. Якщо через деякий час після початку сеансу сила струму починає мимоволі зростати, це може бути викликано двома причинами:
- Перша причина: на коронкової частини зуба виникає плівка слини, яка має велику електричну провідність і веде до появи поперечних струмів - звідси величини зростають більш 1,5 мА, що є марним для лікування. Висновок: протягом процедури проведення депофореза необхідно підсушувати стінки зуба.
- Друга причина збільшення струму: електроосмос серозної рідини з периапикальной області через верхівковий отвір. Про наявність цього процесу свідчить поява рідини навколо голкового електрода - серозна рідина має у багато разів більшу електропровідність, ніж паста купрала.
Щоб не допустити Недозовані купрала, депофорез слід перервати (найпізніше в середині сеансу), розбавлений купрал видалити паперовими турундами і внести нову порцію препарату. При цьому прилад вимикати не потрібно. Необхідно лише обережно витягти електрод з каналу, а потім також обережно внести. У деяких пацієнтів після депофореза може виникнути чутливість при постукуванні і натисканні на зуб, набряклість, серозні виділення. Це пояснюється тим, що купрал, що надійшов в канальну систему після депофореза, має контакт з періапікальнимі тканинами не в одній точці, коли обробляють тільки головний канал, а в області численних отворів латеральних каналів. Крім того, біль і набряклість можуть бути наслідком підвищеного тиску в каналі в результаті електроосмосу або сильного ексудативного процесу при контакті з іонами міді та іонами ОН -. Тому не слід збільшувати силу струму більше 5 - 7 мА / хв на один канал за один сеанс лікування. Не слід також проводити черговий сеанс, поки повністю не вщухне роздратування і не зникнуть явища дискомфорту.
Можна відстрочити сеанс депофореза на період до 2-3 тижнів. Застосування антибіотиків не показано, так як інфекційний процес відсутній.
Якщо під час сеансу не вдається досягти високих значень сили струму і тривалість процедури велика, то можна скоротити час проведення процедури, але при цьому збільшити кількість сеансів. Важливо, щоб кількість електрики на один канал було не менше 15 мА / хв.
Необхідно також розуміти, чому відбувається обтурація солями міді отворів не тільки головного каналу, куди потрапляє купрал, але і всіх латеральних. По-перше, швидкість руху іонів і частинок падає до нуля через збільшення поперечного перерізу периапикальной області. По-друге, через велику різницю рН всередині каналу (рН - 12) і в періапікальних тканинах (рН-7), іони гидроксикупрата переходять в слаборозчинні гідроокис міді, яка випадає в осад і залишається всередині отворів, що веде до обтурації всіх латеральних відгалужень .
результати лікування
Після обробки гідроксидом міді-кальцію методом депофореза корінь стає стерильною системою, повністю закритою від інвазії мікроорганізмів. Він стабільний, і зуб може виконувати всі свої функції, в тому числі служити надійною опорою під мостовидні протези.
Важливо пам'ятати, що депофорез можна проводити тільки на девіталізірованних зубах. Якщо при проведенні сеансу пацієнт відчуває больові відчуття, депофорез слід припинити і девіталізірованних залишки живої пульпи. Для цього використовують Девіталізуючі препарати або гідроокис міді-кальцію. Останню залишають в порожнині зуба на 2-3 тижні, а потім проводять депофорез.
При лікуванні невеликих радикулярних кіст методом депофореза відбувається зменшення абактериального роздратування тканин і розчинення епітеліальної стінки кісти, за рахунок каталітичного окислення утворюється в процесі сульфіду міді. Кількість електрики, необхідне для розчинення епітеліальної стінки, становить 30 мА / хв. і більше в залежності від величини кісти. Для цього головний канал повинен бути пройдений на всю глибину, і сила струму повинна становити за один сеанс 3 мА і більше, при цьому скарг виникати не повинно. У цій ситуації бажано навіть злегка розширити верхівковий отвір і вивести гідроокис міді-кальцію в порожнину кісти. Цікаво відзначити, що якщо діагноз поставлений неправильно, і перед нами не кіста, а гранульома, то при великій силі струму можуть з'явитися болі.
В цілому, відновлення осередків деструкції кісткової тканини рентгенологічно спостерігається через 3 місяці, досягає значних величин через 6 місяців, і завершується повністю через 1-2 роки.
При традиційному лікуванні ефективність досягається лише в 40-60%. Однак, зі збільшенням терміну після лікування зростає ймовірність розвитку рецидивів.
Зараз всім відомо, що не можна давати гарантії на успіх ендодонтичної процедури, т. К. Мікробіологічні процеси, що відбуваються в системі кореневих каналів, непередбачувані. Адже імунологічний статус пацієнта і ступінь інфікованості кореневого дентину ведуть в рівній мірі як до успіху, так і до невдачі.
складні випадки
Були в нашій практиці і випадки з негативним результатом. При цьому хочу відзначити, що в проведенні методу могли бути чисто технічні помилки.
Так, при лікуванні кіст, кістогранулем і просто хронічного періодонтиту невиправдано широко розширювалися основні канали. Хоча за інструкцією професора А.Кнаппвоста - підлягають лікуванню методом депофореза «кісти невеликого розміру», і при цьому основний канал, що веде в порожнину кісти, повинен бути розкритий не максимально, а мінімально! Відомо, що висока напруженість електричного поля досягається тільки у вузьких каналах, а в широкому апіакальном отворі - різко падає, відповідно транспорт лікарських частинок різко знижується. При цьому електричний струм проходить через широкий канал, а у вузьких мікро-каналах не досягає своєї активності для транспортування іонів міді і кальцію. Електричний струм грає роль транспортного засобу для доставки компонентів купрала в канальну систему.
Точне дозування препарату необхідно для забезпечення стерильності кореня, обтурірованія отворів і стимулювання остеогенеза. Разом з тим, надмірна кількість купрала викликає абактеріальное роздратування періапікальних тканин. Кількість транпортіруемого речовини в одиницю часу визначається за законом Фарадея як кількість минулого електричного заряду, тобто кількість електрики, виражене в творі величини струму на час його проходження (мА / хв.).
Кількість електрики також залежить від ступеня заповнення каналу Купраль.
Якщо депофорез проводять в нелікованих раніше або в необлітерірованной каналах, то опір каналу складається з опору пульпи і опору купрала. Чим більше буде введено купрала, тим більший опір буде мати канал, отже, меншу величину струму вдасться отримати. Тому рекомендується заповнювати Купраль верхні 1 / 3-1 / 2 каналу. При лікуванні необлітерірованной каналів, величина струму дорівнює 0,8-1,2 мА, в облітерірованних каналах - 0,6-0,8 мА, так як опір закритого каналу вище, ніж пульпи, при цьому тривалість сеансу збільшується.
У резорцин-формалінових зубах великий опір веде до зниження величини струму і збільшення тривалості сеансу. Тому необхідно проводити більше сеансів.
І ще - як відомо, легше закрити малий отвір пробкою, ані ж, тому обтуріровать солями міді легше менше верхівковий отвір, чим більша.
У майбутньому, ми будемо намагатися уникати допущених помилок в проведенні методу і строго слідувати технології, що має на увазі використання тільки оригінальних приладів «Комфорт» або «Оригінал 2», виробництво яких здійснюється фірмою «Humanchemie», Німеччина.
Досвід дворічного клінічного застосування депофореза міді-кальцію лікарями клініки «ЕДКАР»
На жаль, в силу суб'єктивних причин, 50% з числа опитаних пацієнтів не пройшли рентнегологічекій контроль, тому ми можемо говорити лише про тих пацієнтах, зуби яких були обстежені через 6 місяців - два роки після проведених сеансів депофореза.
Отже, повторно рентгенологічно обстежити вдалося 91 зуб. Серед них: 7 зубів однокореневих і 84 зуба багатокореневих з різними формами хронічного верхівкового запалення. Вік цих пацієнтів - від 25 до 60 років.
Серед форм хронічного запалення переважали: хронічний гранулематозний періодонтит (32 зуба), хронічний гранулюючих періодонтит (23 зуба), хронічний фіброзний періодонтит (15 зубів), кістогранулема (13 зубів) і радикулярная кіста (8 зубів). Дії гідроксиду міді-кальцію піддавалися зуби як в стадії ремісії, так і у випадках загострення хронічного запалення. При цьому проведення депофореза у випадках загострення запалення супроводжувалося скаргами, як то: позитивна перкусія зуба, хвороблива пальпація по перехідній складці, незначні набряки.
У лікуванні 42 зубів використовувався чистий депофорез, коли через раніше проведеного резорцин-формалинового методу розширити кореневі канали не представлялося можливим.
У 32 випадках сеанс депофореза комбінували з пломбуванням кореневих каналів пастою «Ендометазон» в поєднанні з гутаперчевими штифтами.
І, нарешті, в 17 зубах провели змішаний метод, де частина каналів вдалося перелікувати пастою «Едометазон», а інша частина залишилася заповненою резорцин-формалінової сумішшю, але депофорез проводився на всіх каналах.
У всіх випадках ендодонтичними інструментами розширювалася гирлова частина кореневих каналів до 30-40 розміру по 1S0 на глибину від 1/3 до 2/3 довжини кореня в залежності від щільності заповнює канал пасти. Двох-п'яти сеансів, відповідно до інструкції А.Кнаппвоста, було досить, при цьому інтервал між процедурами коливався від 7 до 20 днів, в залежності від стану пацієнта і його скарг.
В результаті проведеного лікування за допомогою контрольних знімків, які проводилися в терміни від 6 місяців до 2-х років, ми змогли оцінити стан періапікальних тканин.
Запальний процес, який, незважаючи на проведене лікування, прогресував або привів до видалення зуба, спостерігався в 8 випадках (8%). Однак, в області чотирьох зубів діагностували глибокий пародонтальні кишені, істотно знижує ефективність ендодонтії навіть в класичному виконанні.
Лікування 21 зуба (23%) не призвело до видимих змін в бік збільшення або зменшення вогнища запалення в періапікальних тканинах. При цьому скарг пацієнти не пред'являли, зуби брали участь в акті жування без обмежень.
Після проведення депофореза в 45 зубах (49%), ми спостерігали часткове зменшення вогнища деструкції кісткової тканини і неповну репарацію запального вогнища.
І, нарешті, в 17 випадках (19%) після обробки зубів гидроокисью міді-кальцію, ми виявили на контрольних рентгенівських знімках картину оссификации запального вогнища.
висновок
Таким чином, хочеться відзначити, що в 92% випадків лікування зубів за допомогою депофореза гідроксиду міді-кальцію, ми отримали позитивний результат, і тільки в 8% зубів запальний процес не купировался, залишився на колишньому рівні або призвів до втрати зуба.
92% - це дуже хороший результат і близький до 92-96%, заявлених виробником.
Тому можна рекомендувати метод професора А. Кнаппвоста як додатковий метод лікування зубів з труднопрохідними кореневими каналами, який підвищує надійність пломбування каналів і піднімає ефективність лікування хронічних періодонтитів.
І останнє - метод зараз знаходиться в стадії вивчення і становлення. Не всі лікарі готові беззастережно прийняти і повірити в його дію.
Але одне безсумнівно - це єдина альтернатива видалення зуба. Тому лікарі-стоматологи повинні вивчати і застосовувати цей метод як окремо, так і в поєднанні з класичними ендодонтичними методами і в зубах з труднопроходимими каналами і рекомендованих до видалення, і в зубах з доступними кореневими каналами, посилюючи антимікробну дію і підвищуючи надійність зубів після лікування для подальшого покриття коронками.