Протезування клапанів серця - хірургічна операція заміни протезом одного або декількох клапанів серця, функція яких необоротно порушена.
Необхідність заміни ураженого клапана протезом виникає у хворих з набутими або вродженими змінами структури і функції клапанного апарату серця, що не підлягають пластичної корекції (див. Пороки серця придбані, Серце). Найбільш часто виконують протезування мітрального і (або) аортального клапанів. Завдяки сучасним можливостям серцевої хірургії операція протезування клапанів серця стала звичайною для спеціалізованих кардіохірургічних центрів. При цьому провідне значення в досягненні хороших віддалених результатів у хворих, які є носіями клапанних протезів, набуває кваліфікований контроль і лікування цих пацієнтів у лікаря поліклініки за місцем проживання.
При відносній схоронності клапанного апарату (відсутність грубих фіброзних змін і кальцифікації стулок) хірурги прагнуть виконати клапаносохраняющую операцію. Протезування клапанів серця проводять з використанням механічних (штучних) або біологічних (тканинних) протезів.
Механічні клапани серця мають запірательний елемент вентильного або пелюсткової типу, виготовлений зі штучного матеріалу (силікон, з'єднання графіту) поміщений в металевий каркас. Широке клінічне застосування мають кульові клапани, що відрізняються високою надійністю. У ряду хворих використання кульових клапанів неможливо через відносно великих розмірів каркаса протеза. У цих ситуаціях кращі низькопрофільні дискові або стулчасті протези, які мають невеликі габарити і масу, меншу інерційність запирательного елемента і забезпечують близький до центрального потік крові. Загальним недоліком механічних протезів клапанів серця є необхідність для пацієнта довічного прийому антикоагулянтів і щомісячного контролю за показниками згортання крові через небезпеку тромбоемболічних ускладнень.
У хворих з високим ризиком тромбоемболічних ускладнень (тромбоз лівого передсердя, тромбоемболії в анамнезі, значні розміри порожнин серця і миготлива аритмія, схильність до прискореного тромбоутворення), при протипоказання до проведення антикоагулянтної терапії (виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, гіпертонічна хвороба ІІБ стадії, сечокам'яна хвороба, метрорагії), а також в осіб похилого віку краще використовувати біологічні протези клапанів серця. Ці протези мають природний тристулковий запірательний елемент біологічної природи (ксенаортальний клапан, ксеноклапан з перикарда, аллоклапан з твердої мозкової оболонки, консервовані в розчині глутаральдегида), фіксований на полімерному або металевому опорному каркасі. Для біологічних протезів клапанів серця характерні близькі до природних гемодинамічні властивості, невеликі розміри і вагу, відсутність гемолізу. Однак у віддалені періоди відзначається біодегенерація клапанів у вигляді кальциноза і розриву стулок. Основною перевагою біологічних протезів перед механічними клапанами є відсутність або невеликий ризик тромбозу та тромбоемболії.
Операції по протезуванню клапанів серця виконують на зупиненому серці в умовах штучного кровообігу і холодової кардіоплегії.
При визначенні лікувальної тактики (хірургічної або терапевтичної) у пацієнта з пороком серця необхідно оцінити вираженість клапанної дисфункції і стан функції міокарда, що в більшості випадків можна зробити на підставі результатів неінвазивних методів ісследованіянія - електрокардіографії, фонокардіографії, рентгенографії, ехокардіографії.
Показанням до протезування служать грубі зміни клапанного апарату серця з вираженим кальцинозом і фіброзом стулок, що призводять до порушення кровообігу. При бактеріальному септичному ендокардиті показаннями до протезування клапанів серця є прогресуюча серцева недостатність, неефективність антибактеріальної терапії, емболіческіе ускладнення, ехокардіографічні ознаки наявності вегетацій і руйнування клапанів.
Пацієнти з ревматичними пороками і різним ступенем активності ревматизму повинні отримувати протизапальну терапію з урахуванням ступеня активності ревматичного процесу (за даними клінічного перебігу та гістологічного дослідження видаленого на операції клапана). Тривалість противоревматической терапії визначається при динамічному спостереженні за хворими і умовах терапевтичного відділення. Пацієнтам, які мають хронічні вогнища стрептококової інфекції в носоглотці, при відсутності дисбактеріозу і алергії на пеніцилін показано призначення бициллина цілий рік. Найбільш грізним ускладненням протезування клапанів серця є тромбоемболія. виникненню якої сприяє миготлива аритмія, неадекватна антикоагулянтна терапія або її раптова відміна, загострення ревматичного процесу (див. Ревматизм), пізній септичний ендокардит. дисфункція протеза клапана.
Профілактика тромбоемболії вимагає життєвої антикоагулянтної терапії у хворих з штучними клапанами серця. При неускладненому перебігу операції починаючи з другої доби післяопераційного періоду пацієнтам призначають гепарин 4-6 разів на добу. Разову дозу препарату підбирають індивідуально під контролем тромбоеластограмми з метою досягнення помірної гіпокоагуляції, що перешкоджає тромбоутворення. З 5-х діб після операції призначають непрямі антикоагулянти на тлі поступового зниження дози гепарину, який скасовують при досягненні необхідного рівня протромбінового індексу. Надалі пацієнт отримує непрямі антикоагулянти постійно, з щотижневим контролем рівня протромбінового індексу. Однак слід пам'ятати, що добова доза препарату може варіюватися в залежності від вмісту в їжі вітаміну К, що вимагає більш ретельного контролю за протромбіновим індексом навесні (тенденція до гіпокоагуляції) і в кінці літа і восени (тенденція гіперкоагуляції). Необхідно також враховувати посилення ефекту непрямих антикоагулянтів при застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів, трентала і компламина. З іншого боку, слід пам'ятати про послаблення їх дії при одночасному призначенні глюкокортикоїдних гормонів, сечогінних, протизаплідних засобів, есенціале. Додаткове призначення одного з перерахованих препаратів вимагає більш частого контролю за протромбіновим індексом з подальшим коригуванням дози непрямих антикоагулянтів. При появі симптомів гіпокоагуляції (гематурії, кровоточивості ясен або слизової оболонки носа) необхідно зменшити дозу препарату без різкої відміни і досліджувати протромбіновий індекс в динаміці. Неконтрольована гипокоагуляция, ознаки внутриполостного кровотечі, мелена є показанням для термінової госпіталізації в стаціонар за місцем проживання. Необхідно також пам'ятати, що раптове зниження толерантності до непрямих антикоагулянтів з появою геморагічного синдрому може бути клінічним проявом розвивається гепатиту.
Спеціального контролю вимагає антикоагулянтна терапія під час проведення різних екстрених і планових хірургічних втручань у пацієнтів з штучними клапанами серця. При проведенні екстреної операції необхідно негайно припинити прийом непрямих антикоагулянтів, а з 2-х діб післяопераційного періоду почати введення гепарину підшкірно не менше 4 разів на добу під контролем тромбоеластограмми. При неускладненому післяопераційному періоді з 5-х діб слід почати переведення хворого на непрямі антикоагулянти.
При підготовці хворого зі штучним клапаном серця до планової операції необхідно за 3 доби до її виконання скасувати непрямі антикоагулянти і призначити 2,5-5 тис. Од. гепарину 4 рази на добу. Останню ін'єкцію гепарину слід робити напередодні ввечері за 12 год до операції. При гладкому післяопераційному періоді з 2-х діб знову призначають гепарин, а з 5-х діб починають переклад на непрямі антикоагулянти. У разі проведення амбулаторної операції і при неможливості контролю за тромбоеластограмми за 1 день до операції відміняють непрямі антикоагулянти і вже з 2-х діб призначають їх знову.
Грозним післяопераційним ускладненням як в ранній, так і у віддалений період після операції є інфекційний протезний ендокардит. При його виникненні пацієнтів слід негайно госпіталізувати в кардіохірургічний стаціонар.
Профілактика інфекційного ендокардиту після П. до с. являє собою одну з найактуальніших проблем сучасної кардіохірургії. В даний час найбільша увага приділяється ліквідації джерел бактеріємії шляхом санації будь-яких вогнищ інфекції в організмі хворого. Важливе значення має призначення антибактеріальних препаратів з лікувальною метою при гострих гнійних та запальних захворюваннях, що супроводжуються тимчасовою бактериемией; профілактичне призначення антибіотиків на період бактеріємії, пов'язаної з оперативними втручаннями (в т.ч. екстракцією зуба) і маніпуляціями (зондуванням серця, цистоськопієй). Профілактичне введення антибактеріальних препаратів починають за годину до операції чи маніпуляції і продовжують не більше 3 діб.
Вибір антибактеріальних препаратів для лікування запальних і гнійних захворювань повинен грунтуватися на індивідуальній чутливості виділеного мікроорганізму до наявних засобів. При неможливості провести ідентифікацію збудника інфекції призначають антибіотики широкого спектру дії або препарати, що пригнічують найбільш часто виділяються види мікроорганізмів з урахуванням їх видовий чутливості.
При профілактичному призначенні антибіотиків на період інструментальної маніпуляції або операції вибір препарату залежить також від видовий чутливості до нього найбільш часто зустрічаються збудників інфекції при даній локалізації можливого запального процесу.
Тривала лихоманка, яка виникає у пацієнта з штучним клапаном серця, повинна служити сигналом до інтенсивної антибактеріальної терапії препаратами широкого спектру дії, перед початком якої проводять повторні (не менше 3 разів на добу) посіви крові. Одночасно уточнюють можливу локалізацію внесердечних вогнища інфекції і проводять його санацію на тлі триваючої інтенсивної антибактеріальної терапії. Виділення гемокультури закінчують визначенням чутливості мікроорганізмів до антибіотиків для підбору адекватної антибактеріальної терапії. Тривала невмотивована лихоманка у хворого зі штучним клапаном серця є показанням для лікування в стаціонарі з ретельним бактеріологічними обстеженням в зв'язку з підозрою на інфекційний ендокардит.
Одним з рідкісних, але типових ускладнень після протезування клапана серця є розвиток парапротезних фістули. При цьому виникають патологічні шуми (діастолічний на аортальному і систолічний на мітральному клапанному протезі) і в залежності від ступеня регургітації крові порушеннягемодинаміки. Якщо скидання крові через парапротезних фістулу призводить до стійких порушень центрального та периферичного кровообігу, необхідно ставити питання про повторну операцію - ушивання фістули або репротезірованіі. Найбільш частими причинами виникнення парапротезних фістул є грубий кальциноз при заміні клапана, а також активність ревматичного процесу або інфекційний ендокардит, що призводять до прорізування швів, які фіксують клапанний протез.
При сприятливому перебігу післяопераційного періоду перший і обов'язковий огляд кардіохірургом повинен бути проведений через 6 міс. При виразному позитивному результаті (зменшення розмірів серця, компенсований кровообіг, (відсутність ознак поточного ревматичного процесу і інфекційного ендокардиту) слід вирішити питання про розширення рівня фізичних навантажень, а при можливості про відновлення синусового ритму у хворих з миготливою аритмією при вадах мітрального клапана.
Приблизно у 1/3 вагітних жінок з штучними механічними клапанами серця спостерігаються тромбогеморрагические ускладнення, мимовільні аборти, а також ембріопатіі. Найменш небезпечними в цьому відношенні є біологічні клапани серця.
Більш ніж 30-річний досвід протезування клапанів серця свідчить про те, що тривалість і якість життя прооперованих значно перевищує такі у хворих без операції з природним перебігом хвороби. Більшість оперованих пацієнтів здатні мати сім'ю і повернутися до своєї професійної діяльності.
Бібліогр. Малиновський М.М. і Константинов Б.А. Повторні операції на серці, с. 37, М. 1980; Малиновський М.М. Константинов Б.А. і Дземешкевіч С.Л. Біологічні протези клапанів серця. М. 1988, бібліогр .; Серцево-судинна хірургія, під ред. В.І. Бураковського і Л.А. Бокерія, с. 419, М. 1 989.