Оперативне видалення пухлин хребта
Пухлини хребта зустрічаються порівняно рідко і складають близько 3-5% серед всієї групи пухлин кісток. Однак з урахуванням складності будови хребта, його рясного кровообігу, розташування в спинномозковому каналі спинного мозку і нервових корінців, складного взаємини з оточуючими його органами, наявності тут великих і найбільших (аорта, нижня порожниста вена) судин лікарі багатьох спеціальностей і особливо хірурги витрачають на лікування таких хворих не менше 30% свого часу і творчих сил. У керівництві Ф.Кеніга (1880), що вийшов російською мовою, один з розділів присвячений пухлинам хребта.
У XIX ст. були виконані перші операції на хребті, частіше з приводу туберкульозних натечника і значно рідше - з приводу пухлин. Одними з перших Ламінектомій справили MacEwen в 1884 р і Horsley в 1887 р .; костотрансверзектомію - Menard в 1895 р З появою рентгенівських апаратів діагностика пухлин хребта і операції на ньому стали виконувати частіше як у всьому світі, так і в Росії [Дьяконов П.І. 1908].
З 1910 по 1950 р з'явилося досить велика кількість робіт, присвячених пухлинам хребта, і тільки після 1950 р інтерес до цієї патології різко зріс.
Питаннями лікування пухлин хребта займалися В.Д.Чаклін (1931), Ленінградська школа «туберкульозників» - (П.Г.Коренев (1959) і ін. Д.Г.Коваленко (Нижній Новгород), І.С.Ніколаев, А. А.Корж (1963), Я.Л.Цівьян (1963), Н.І.Хвісюк, В.Н.Бурдигін і ін. В.Н.Кушхабіев (1971) зібрав в літературі опис більше 80 модифікацій оперативних доступів до хребта. У монографії А.А.Коржа, Р.Р.Талишінского, Н.І.Хвісюка дана точна анатомо-топографічна оцінка трансплевральним і переднім доступам до тіл грудних і поперекових хребців. У 70-ті роки з'являються перші статист іческіе дані. За повідомленням D.C.Dahlin, в клініці Мейо з +1853 хворих з солітарні доброякісними і первинними злоякісними пухлинами скелета тільки у ІЗ (7,1%) ці новоутворення локалізувалися в хребті.
В Інституті онкології АМН СРСР ураження хребта доброякісними і первинними злоякісними пухлинами зареєстровано у 40 осіб (3,1% із загального числа тисяча триста двадцять п'ять хворих з новоутвореннями скелета).
З 62 хворих з пухлинами хребта, що спостерігалися в Ленінградському нейрохірургічному інституті ім.А.Л.Поленова, за даними І.С.Бабчіна, у 49 осіб були пухлинні метастази і лише у 13 - первинні освіти.
C.P.Geshicter, M.M.Copeland з 291 хворого з пухлинними ураженнями хребта у 172 (69%) виявили ракові метастази і тільки у 58 (19,9%) - доброякісні та первинні злоякісні новоутворення. У решти хворих (61 пацієнт, або 21,1%) зміни в хребті були викликані головним чином на лімфогранулематоз, лейкемією та іншими системними пухлиноподібними захворюваннями.
Wiedenmann і Decker з 103 спостерігалися ними хворих з пухлинами хребта у 77 виявили метастази раку і тільки у 26 - доброякісні та первинні злоякісні його новоутворення.
Тбгта зібрав в 5 нейрохірургічних клініках Швеції, Данії та Фінляндії відомості про 250 хворих з гістологічно перевіреними злоякісними пухлинами хребта і екстрадурально простору. У 170 (64%) з них виявлені метастатичні пухлини, у 40 (16%) - системні захворювання, переважно лімфогранулематоз, і у 40 осіб (16%) - первинні остеогенні і неостеогенного злоякісні новоутворення.
Серед хворих (261 осіб) з пухлинними ураженнями хребта, зареєстрованих в психоневрологічному інституті им.В.М.Бехтерева і Інституті онкології АМН СРСР, у 158 (60,4%) виявлені пухлинні метастази, у 82 (31,4%) - доброякісні і у 21 (8,1%) - первинні злоякісні пухлини.
У відділенні кісткової патології дорослих ЦІТО в 1963-1989 рр. лікувалися і спостерігаються 315 хворих з первинними та пухлиноподібними процесами хребта: шийного відділу - 45, грудного - 78, поперекового - 65, крижово-куприкової області - 127 хворих. Деякі особливості клініки, діагностики та хірургічного лікування пухлин у хворих цієї групи висвітлені в цьому розділі. З 315 хворих було 156 чоловіків і 159 жінок.
Доброякісних пухлин було 147, злоякісних - 104, диспластических пухлиноподібних процесів - 64. З поразкою шийного відділу було 16,7% хворих, грудного - 16,5%, поперекового - 18,8%, крижово-куприкового - 47,9%.
Гігантоклітинні пухлини виявлені у 38 хворих (з них прооперовано 27); остеоід-остеоми - у 12 (оперовані 11); остеобластома - у 5 (всі хворі оперовані); остеоми - у 3 осіб (2 з них оперовані); паростальние остеоми - у 8 (всі вони оперовані); хондрома - у 4 (всі оперовані); доброякісні хордроми - у 28 (всі оперовані); хондроміксоідная фіброма - у 1 (оперований); десмопластіческой фіброма - у 3 (всі оперовані); судинні пухлини - у 17 (оперовані 6 хворих); нейрогенні пухлини - неврилемома, нейрофіброма - у 28 (оперовані 27 хворих).
Злоякісні пухлини виявлені у 106 осіб (33,2%): пухлини шийного відділу - у 5, грудного - у 33, поперекового - у 25, крестцовокопчікового - у 43 хворих. Остеогенна саркома виявлена у 5 пацієнтів (оперовані 3 особи); хондросаркома - у 24 (всі оперовані); злоякісна хордома - у 33 (оперовані 25); фібросаркома - у 1 хворого (оперований); саркома Юінга - у 2 (обидва оперовані); плазмоцитома - у 35 (оперовані 24); лімфогранулематоз - у 2 осіб (оперований 1); ангіосаркома - у 4 (оперований 1 хворий).
Пухлиноподібні процеси в хребті.
Кістково-хрящові екзостоз виявлені у 13 хворих (всі вони оперовані); аневризмальна кісти - у 20 (16 з них оперовані); фіброзна дисплазія - у 5 (2 людини оперовані); хвороба Педжета - у 13 (один пацієнт оперований); еозинофільна гранульома - у 5 (двоє оперовані), у 3 осіб відбулося спонтанне розсмоктування).
Крім того, у 2 пацієнтів були тератоми. одна з них озлокачествівшаяся і перетворилася в ракову пухлину, у 6 хворих - ехінококоз крижів і тазових кісток і у 1 хворого - шийного відділу хребта. Оскільки хребет вражається великою кількістю пухлин і іншими захворюваннями, в тому числі запальними та паразитарними (до недавнього часу діагноз ставили на підставі клінічної картини і рентгенограм), то помилок було багато.
У необхідності ретельно розробляти діагностику пухлинних поразок хребта переконав мене такий випадок. До мене в 1967 р звернулася студентка III курсу медичного інституту з рентгенівськими знімками хребта батька. За висновком 5 відомих профессороврентгенологов, у нього були виявлені саркома, що вразила тіло IX грудного хребця, яке було зруйновано, і патологічний перелом. Я довіряв діагнозу провідних рентгенологів і не був готовий до абластічность видалення хребця, тому вирішив, що не можу допомогти її батькові. Вона прийшла до мене через 3 роки вже молодим лікарем і сказала, що її батько недавно помер, але не від саркоми хребта, а від мієломної хвороби. «Я думаю, Вам про це потрібно знати», - сказала вона.
Після цього при наявності патологічного процесу в хребті ми стали надавати більшого значення діагностиці, використовуючи біопсію, КТ, ЯМР, контрастну мієлографія. Крім того, ми провели велику роботу спільно з професором-гематологом Н.Е.Андреевой з комбінованого лікування хворих з мієломною хворобою. Велике число таких хворих, а також з ураженням хребта, хворих з лімфогранулематозом ми направили на консервативне лікування.
Мал. 43.1. Пункційна біопсія тіла хребця проводиться під контролем рентгеноскопії або комп'ютерної томографії в положенні хворого на боці. Голку вводять під кутом 45 ° по зовнішньому краю довгих м'язів спини. У момент зіткнення з поверхнею пухлини видаляють мандрен, а стилет впроваджують в пухлинну тканину.
Виявилося, що серед хворих, які звертаються з ураженням хребта, великий відсоток складають пацієнти з миеломной хворобою. Тому перед тим як оперувати хворого з передбачуваної пухлиною хребта, його необхідно ретельно і всебічно обстежити (рис 43.1).
Хірургічне лікування мієломної хвороби знаходиться на початку свого розвитку. Має бути розробити і науково обґрунтувати показання до оперативних втручань, створити оптимальні способи операцій при величезному різноманітті кісткових ураженні, що характеризують це захворювання. Крім драматичних ситуацій, пов'язаних з компресією спинного мозку або великими пухлинами довгих трубчастих кісток, слід намагатися використовувати пластичні операції для профілактики і лікування компресійних переломів тіл хребців з вираженим корінцевим синдромом, застосовувати остеосинтез і інші активні хірургічні прийоми для профілактики і лікування патологічних переломів кісток кінцівок. Необхідно подолати консерватизм хірургів при лікуванні екстрадуральних пухлинних метастазів плазмоцитоми без ураження хребта.
Окремою, поки не вирішеною проблемою є пухлини тіла клубової кістки зі зменшенням міцності або руйнуванням дна вертлюжної западини, пухлини крижово-клубового зчленування, лонних і сідничних кісток. Немає сумніву, що спільні зусилля гематологів і хірургів в цьому напрямку приведуть до значного поліпшення лікувальної допомоги найважчому контингенту хворих миеломной хворобою. В даний час при підтвердженні діагнозу мієломної хвороби і можливості оперативного видалення вогнища, де може статися перелом ми ставили показання до оперативного лікування після ретельного обстеження хворого.
Діагностика пухлин хребта
Діагностика патологічних процесів хребта надзвичайно складна. Необхідно провести повне клінічне обстеження хворого щоб виключити ураження хребта туберкульозом, мієломою лимфогранулематозом, метастазами раку і встановити, який пухлиною - первинною доброякісної або злоякісної - вражений хребець (рідше хребці). При цьому поряд з класичним рентгенологічним використовують всі сучасні методи дослідження.
Робота повинна проходити в тісному контакті з морфологами, биохимиками, терапевтами, лікарями-лаборантами. Ми успішно працювали в співдружності з М.К.Клімовой і А.К.Морозовим.
А.К.Морозовим (1987) були розроблені та апробовані нові діагностичні критерії, засновані на даних КТ, МРТ при остеоидной Остеома, остеобластома, гігантоклітинної пухлини, нейрогенних пухлинах, хордома, еозинофільної гранульоми. Обгрунтовано показання до спеціальних променевих методів: КТ, МРТ, ангіографії, радіонуклідних досліджень, дана їх характеристика, оцінені діагностичні можливості в розпізнаванні нозологічної форми пухлини.
Доведено, що КТ є методом вибору в діагностиці кістково-деструктивних змін хребта, а МРТ - у виявленні причин неврологічних ускладнень при екстрадуральних пухлинах. Розроблено критерії диференціальної діагностики первинних пухлин і пухлиноподібних захворювань з вторинними пухлинами, запальними та іншими захворюваннями хребта у дітей та дорослих. А.К.Морозовим розроблений новий «спосіб визначення осередку ураження в хребті і пристрій для його здійснення» - нова методика пункційної біопсії під контролем КТ [пріоритет заявки № 97 105140/14 (005346) від 01.04.97 р].
Достовірність результатів підтверджена всебічним клініко-рентгенологічним обстеженням хворих (стандартна рентгенографія, КТ з контрастним посиленням і без нього, МРТ, біопсія) з високим відсотком підтверджених морфологічним дослідженням діагнозів: первинні пухлини і пухлиноподібні захворювання хребта - 91,6%; захворювання, виявлені в процесі диференціальної діагностики, - 98,7%.
Все це свідчить про надійність отриманих А.К.Морозовим діагностичних клініко-рентгенологічних симптомів.
С.Т.Зацепін
Кісткова патологія дорослих