Пухлини були відомі людству давно, але тільки з розвитком патологічної анатомії, гістології та особливо рентгенології пухлини кісток були виділені в окремий розділ. У 1922 Кодмена (США) зібрав великий рентгенологічний матеріал з пухлин кісток, вперше його систематизував і класифікував.
Пухлини - це новоутворення, що виникають з клітин структурних елементів кістки (окістя, хряща, кісткового мозку, судин і т.п.) як органу. Щоб включити пухлина в певну групу, потрібно, щоб збігалися її клінічний, рентгенологічний та гістологічний діагнози.
Існує багато класифікацій пухлин. Більшість з них базується на розподілі пухлин по тканинному походженню і гістологічної структурі. Пухлини кісток можуть бути первинні і вторинні, доброякісні та злоякісні. В окрему групу виділяють прикордонні процеси в кістках, з яких можуть виникати вторинні злоякісні пухлини, і пухлиноподібні (кістково-хрящові екзостоз, фіброзна дисплазія. Хвороба Оллье, Педжета, неостеогенного фіброма, еозинофільна гранульома, дермоід).
Причини пухлин кісток і суглобів
Є багато теорій виникнення пухлин, однак істинної етіології первинних пухлин кісток немає. Спостереженнями встановлено, що пухлини кісток виникають в зонах швидкого зростання і підвищення обмінних процесів, а тому збільшення кількості кісткових пухлин останнім часом пов'язують з акцелерацією населення (М. М. Трапезников, 1981).
Внаслідок порушення ембріогенезу певні ділянки скелета відстають або затримуються в своєму розвитку. Вони відрізняються від нормальних тканин умовами кровопостачання, іннервації, обмінних процесів і т.д. При одних умовах ці осередки дисплазії пристосовуються і існують в організмі багато років, поступово набувають властивостей зрілої тканини (наприклад, осифікація хрящових вогнищ при хворобі Оллье), при інших - вони живуть автономно. Втрачаючи зв'язок з основною тканиною (кісткової), осередки розвиваються і набувають нових властивостей і структури (наприклад, ті ж хрящові вогнища при хворобі Оллье перероджуються в хондросарком). Крім цього, ембріональна тканина дуже чутлива до різних канцерогенним факторів зовнішнього середовища, які можуть впливати на диспластические вогнища, а також сприяти виникненню пухлинного процесу.
За даними М. В. Волкова з співавт. (1968), механічна травма може бути не тільки моментом для виявлення прихованого перебігу пухлини, а й фактором, який провокує автономний зростання недиференційованих клітин організму. Серед дітей, які лікувалися в ЦІТО з остеогенної саркомою, 50% перенесли травму.
Визнаної є канцерогеннаятеорія (Л. М. Шабад, 1957), яка пояснює виникнення пухлин під впливом екзогенних бластомогенних факторів (іонізуючого випромінювання, остеотропних хімічних і фізичних чинників, радіоактивного стронцію і т.д.), а також ендогенних речовин, особливо продуктів життєдіяльності організму .
Симптоми і діагностика пухлин
Доброякісні пухлини клінічно себе, як правило, не виявляють і не впливають на загальний стан людини. Винятком є остеоідостеома, яка, виростаючи в кістково-мозкової порожнини, супроводжується болем, порушенням сну, апетиту, що виснажує хворого. Іноді доброякісні пухлини великого розміру можуть стискати прилеглі судини або нерви, викликаючи біль і порушення кровообігу. Якщо пухлини розташовані близько суглобів, вони можуть обмежувати амплітуду рухів. У більшості випадків доброякісні пухлини невеликого розміру є випадковою знахідкою, а остеобластокластом іноді діагностують при патологічному переломі ураженої кістки. Доброякісні пухлини локалізуються переважно в метаепіфізарних ділянках, мають чіткі контури, безболісні і не дають метастазів.
При Остеома і остеохондрома пальпацией визначають твердий, нерухомий і не болючий, гладкий або горбистий новоутворення на кістки з нормальними оточуючими тканинами. Істотним в діагностиці є інтенсивність росту пухлини -доброякісні ростуть повільно, а прискорене зростання (після травми) за короткий час може вказувати на малигнизацию доброякісної пухлини.
Основним в діагностиці пухлин є рентгенологічне дослідження, за допомогою якого визначають локалізацію, форму і розміри пухлини, її характер, походження і ступінь змін в структурі кістки. Головними ознаками доброякісної пухлини є: чіткість контурів, збереження коркового речовини і відсутність периостальною реакції. Іноді характер пухлин важко визначити. Якщо рентгенологічна діагностика остеоми або остеохондроми не викликає труднощі, то іноді можна сплутати остеобластокластом з фіброзної дисплазією, а фіброзно-хрящову дисплазію з енхондромамі. У цих випадках діагноз уточнюють цитологічних (пункцией) або гістологічно (біопсією).
злоякісні пухлини
В Україні серед усіх пухлин первинні пухлини кісток складають 1,2% у чоловіків і 0,9% - у в жінок. Клінічно проявляються як місцевими, так і загальними змінами в організмі хворого. Шкода, що в більшості випадків хворі звертаються до лікаря через біль, коли пухлинний процес поширюється за межі кістки на прилеглі м'які тканини. Злоякісні пухлини характеризуються інфільтративним ростом, відсутністю кордону між пухлиною і здоровими тканинами.
У міру прогресування росту пухлини біль збільшується, особливо вночі, і стає постійною. Процес особливо швидко прогресує при остеогенної саркомі. Виникає анталгічна контрактура і порушення функцій кінцівки, місцева припухлість і характерна ознака злоякісної пухлини - розширення венозної сітки на шкірі у вигляді голови медузи. При пальпації області пухлини виявляють локальну гіпертермію, «плюс-тканина», яка, як правило, нерухома, без чітких контурів і іноді дуже болюча. Пухлина, яка пальпується, є ознакою переходу процесу з кістки на прилеглі тканини. Якщо зростання пухлини і деструкція кістки бурхливі, розміри пухлини збільшуються, може виникнути патологічний перелом. Пухлина може проростати в м'які тканини і добиратися на поверхню шкіри. Злоякісні пухлини викликають загальні зміни в організмі хворого, біль, поганий сон і апетит, виснажують хворого. Хворий худне, з'являється анемія. Загальна слабкість. Уражаються регіонарні лімфатичні вузли і з'являються метастази пухлини в легенях і інших органах, які призводять до смерті хворого.
Лабораторна діагностика пухлин кісток
На відміну від доброякісних пухлин, при злоякісних виникають зміни з боку крові і особливо вони виражені в запущених випадках. Як правило, збільшується ШОЕ, лейкоцитоз, відносна кількість лімфоцитів і моноцитів. Зменшується загальна кількість протеїну і альбуміну з відносним збільшенням вмісту глобулінів. При розпаді пухлини знижуються показники всіх білкових фракцій. При мієломної хвороби виявляють лейкопенію, анемію, тромбоцитопенію і збільшену ШОЕ.
У зв'язку з тим, що злоякісні пухлини руйнують сполучнотканинні освіти, що включають складні білково-вуглеводні комплекси, заслуговують на увагу біохімічні дослідження для визначення змісту муко- і глікопротеїдів, сіалових кислот, которик в сироватці крові різко збільшуються.
Рентгенологічне дослідження є основним засобом в діагностиці злоякісних пухлин. Незважаючи на значну варіабельність рентгенологічних даних при злоякісних пухлинах кісток, вони мають деякі спільні ознаки. Внаслідок деструкції кісткової тканини виявляють нечітку і неоднорідну структуру пухлини і відсутність кордону між пухлиною і здоровою ділянкою кістки. Швидко з'являються поразки і ознаки руйнування кори кістки, характерні крайові «даху Кодмена» як реакція окістя. При остеогенной саркомі променисті голкоподібні спікули її спрямовані в бік м'яких прилеглих тканин, а пізніше - розміщені в них в пухлини.
Радіонуклідне дослідження за допомогою остеотропних радіонуклідів (техніці, стронцію і т.д.) є найбільш раннім способом діагностики злоякісних пухлин - в рентгенологічної стадії. За місцем накопичення радіонукліда судять про локалізацію і размервх поразки, остаточному походження пухлини.
Найбільш точним засобом в діагностиці пухлин є морфологічне дослідження біопсійного матеріалу, добутого за допомогою інцизійна біопсії або трепанбиопсия; гістологічне дослідження є основним у діагностиці характеру пухлин. Менш інформативним є цитологічні дослідження пунктату - виникають діагностичні помилки тому, що іноді пухлинних клітин не знаходять.
Слід зазначити, що не всі пухлини зустрічаються однаково часто. Серед доброякісних пухлин найчастіше спостерігаються остеобластокластома і хондрома, а серед злоякісних (по М. М. Трапезникова, 1981) - остеогенна саркома (30-35%), мієломна хвороба (до 35%), хондросаркома (13-15%), пухлина Юінга (7-10%).
Основні принципи лікування пухлин
Хворі з доброякісними пухлинами, як правило, лікуються в ортопедичних відділах, із злоякісними - в онкологічних диспансерах та інститутах. Застосовують оперативні методи, променеву терапію і хіміотерапію. Оперативне лікування є основним як при доброякісних, так і злоякісних пухлинах.
Лікування доброякісних пухлин
Доброякісні пухлини видаляють оперативно в плановому порядку. Обсяг оперативного втручання залежить від локалізації, характеру і розмірів пухлини. Найстаріший спосіб операції - це екскохлеаціі пухлини гострою ложкою Фолькмана, яку застосовують при локальної доброякісної пухлини, розташованої в кістки центрально. Утворену порожнину тампонують шматочком м'язи на ніжці або пломбують кістковим трансплантатом. Досвід показує, що екскохлеаціі не може бути радикальною операцією, а після неї бувають рецидиви, а також малигнизация пухлинного процесу, особливо після екскохлеаціі вогнища остеобластокластоми і хондроми. Тому при доброякісних пухлинах доцільно застосовувати радикальну операцію - резекцію кістки в межах здорових тканин. Якщо пухлина розташована поверхнево, проводять крайову резекцію з обов'язковим видаленням в межах здорової кістки широкої основи (остеоми, остеохондроми). Дуже важливо видалити остеохондрит разом з м'якотканинних капсулою, яку не слід розкривати, щоб зберегти абластічность.
При центрально розташованих невеликого розміру остеобластокластома проводять радикальну операцію через крайову резекцію, а при великих розмірах сегментарну резекцію кістки. Утворений дефект заповнюють ауто, алотрансплантатом. Сегментарну резекцію без заміщення дефекту проводять на малогомілкової кістки і ребрах.
З огляду на те, що у дітей остеобластокластома не проростає в епіфізарний хрящ, операцію проводять внесуставной, і тому анатомічний і функціональний результати завжди хороші. При тотальному ураженні суглобового кінця кістки у дорослих доводиться видаляти його з заміщенням відповідного розміру алотрансплантатом «полусуставом», відновленням місць прикріплення м'язів і пластикою зв'язок або застосовувати ендопротезування. Віддалені наслідки таких операцій навіть через багато років цілком задовільні.
Лікування злоякісних пухлин
При виборі методу лікування таких хворих доцільно враховувати класифікацію за системою ТИМ (Т - поширення первинної пухлини, N - стан регіонарних, а при деяких локалізаціях і юкстарегіонарніх лімфовузлів, М - наявність або відсутність віддалених метастазів). До цих компонентів додаються цифри, що означають ступінь поширення злоякісного процесу -ТО, ТІ, Т2, ТЗ, Т4; N0, N1, N2, N3, N4; М0, МВ. У всіх випадках діагноз підтверджується гістологічно або після операції.
Показання до оперативного лікування і обсяг втручання залежать від характеру (гістологічної будови), локалізації і поширення пухлини, стану лімфовузлів і т.д. Якщо є метастази, оперувати хворого недоцільно.
На ранніх стадіях злоякісного пухлинного процесу застосовують органозберігаючі операції - радикальну резекцію кістки з кістковою пластикою або ендопротезування, але в комплексі з рентгено-та хіміотерапією. При остеогенних саркомах і хондросаркома застосовують ампутацію або екзартикуляцію. Якщо ці пухлини локалізуються в проксимальному відділі стегнової кістки або кістках таза, особливо при литической формі остеосаркоми, швидко метастазують, хворих не слід оперувати. Чи не оперують також саркому Юінга і ретікулосаркому тому, що вони добре піддаються рентгенотерапії і лікування цитостатичними засобами. Ампутація при ретикулосаркоме не має переваг.
Внаслідок метастазування раку з других органів (простати, шлунка, молочної залози) дуже часто зустрічаються патологічні переломи довгих кісток. У цих випадках розраховувати на зрощення кісток не можна, і тому доцільно провести резекцію ураженої кістки з інтрамедулярних остеосинтезом і заміщенням дефекту кістки заготовленим під час операції Акрилоксид (ендопротезом) або кістковим трубчастим трансплантатом. Це дозволяє хворому швидко активізуватися і ходити з допомогою милиць, незважаючи на поганий прогноз.
Променева терапія
Доведено, що до рентгенівського випромінювання чутливі доброякісні пухлини, такі як остеобластокластома і ангіома, а серед злоякісних пухлина Юінга, ретикулосаркома і мієлома. Тому для останніх методом вибору є променева терапія як самостійний метод лікування.
Мета променевої терапії - зупинка росту пухлини. Під впливом рентгенотерапії гальмується і зупиняється ріст пухлини. Руйнівна дія гамма-випромінювання навіть при остеогенної саркомі дозволяє отримати гальмівної і склерозуючий ефект. Але променева терапія шкідливо діє на здорові тканини, прилеглі до пухлини, і на організм хворого в цілому. Тому її слід застосовувати обережно і в процесі лікування стежити за станом крові. У разі необхідності переливають кров, призначають вітаміни і препарати, які стимулюють кровотворення і т.д. При деяких злоякісних пухлинах променеву терапію проводять як передопераційну підготовку хворого.
хіміотерапія
Відомо, що на сьогодні немає патогенетичної лікарської терапії з приводу пухлин, але широко використовуються цитостатичні засоби як допоміжний метод лікування в перед- і післяопераційному періодах або в комбінації з променевою терапією.
Цитостатичні препарати застосовують також при дисемінованих формах злоякісних пухлин, щоб продовжити життя хворого. Способи застосування: внутрішньовенно, через рот, а також шляхом артеріального венозної перфузії. Перевагою перфузії є те, що одномоментно можна застосувати великі дози хіміопрепарату без токсичного впливу на організм і порушення гемопоезу. Перфузія цитостатичних препаратів перед ампутацією при злоякісних пухлинах збільшує виживаність довше одного року на 85%, а без неї виживає тільки 44% хворих.
Доведено, що найбільш ефективним є комплексне лікування з приводу злоякісних пухлин кісток - проведення радикальної операції із застосуванням протипухлинних препаратів (остеогенна саркома, хондросаркома) або променевої терапії з цитостатичними препаратами (саркома Юінга. Ретикулосаркома).
Для комбінованого лікування кількома хіміопрепаратами запропоновані наступні схеми: АВС (адриамицин, вінкристин, сарколізін), ВЦАД (вінкристин, циклофосфан, адриамицин, декарбазін), АЦВС і ін. Наприклад, передопераційна внутрішньоартеріальна інфузія адриамицина протягом 3 днів і променева терапія 12-14 днів. Через 2 тижні після радикальної органозберігаючих операцій проводять хіміотерапію за схемою АВС протягом 76 днів.
При остеогенной саркомі застосовують схему ВЦАД: курсами кожні 4 тижні, АЦВС - одноразовий курс через 2 тижні після радикальної операції, АТ (день адриамицин і 5 днів декарбазін) курсами. Лікування повторюють кожні 3 тижні.
Для лікування хворих на саркому Юінга застосовують схему давцами курсами (до 77 днів кожен), які повторюють через 13 тижнів, і схему бютівця (3-денний курс) - кожні 4 тижні. Загальна сумарна доза адриамицина не повинна перевищувати 450-500 мг / м 2 поверхні тіла.
Зазначені схеми хіміотерапії досить ефективні при лікуванні з приводу саркоми Юінга, а також продовжують життя хворим з різними видами саркоми.