Пухлини підшлункової залози
Злоякісні та доброякісні гормонально-активні пухлини острівковогоапарату підшлункової залози зустрічаються досить рідко - одне спостереження на 900 розтинів. Серед них на частку злоякісних пухлин припадає 10% випадків. Жінки хворіють в 2 рази частіше, ніж чоловіки. Найбільш часто зустрічаються у віці 35 - 55 років.
Недостатньо вивчена. В основі зазначених захворювань лежать хронічні запальні і дегенеративні зміни в тканині підшлункової залози, що формуються під впливом харчових, промислових, спадкових і екологічних факторів.
Класифікація за місцем локалізації і походження пухлини:
острівкові клітини підшлункової залози;
Гістологічна класифікація пухлин підшлункової залози.
із ацинарних клітин.
з протокового епітелію.
з ендокринних клітин.
Кровоносної і лімфоїдної тканини.
Найбільш часто (до 80%) зустрічаються епітеліальні пухлини підшлункової залози.
Гістологічна класифікація епітеліальних пухлин:
Пухлини із ацинарних клітин:
злоякісні - ацінарноклеточний рак.
Пухлини з протокового епітелію:
злоякісні - аденокарцинома, плоскоклітинний рак, анапластіческій рак, скірозний рак.
Пухлини з ендокринної клітин - складають 5% від всіх пухлин підшлункової залози. До них відносяться пухлини з острівцевих клітин (інсулома, ВІПоми, гастриноми і пухлини дифузійної ендокринний системи-карціноіди:
середнього ступеня диференціювання;
пухлини змішаного будови;
пухлини брижі кишечника,
ураження підшлункової залози при ехінококозі і цистицеркозі.
Хірургічне лікування - видалення пухлини, гемірезекція підшлункової залози при розташуванні пухлини в тілі або хвості підшлункової залози. При злоякісних карціноідах і ендокринній раку з локалізацією пухлини в голівці підшлункової залози - пілоросохраняющая панкреатодуоденальная резекція. Питання про доцільність панкреатодуоденальной резекції, резекції шлунка або селективної ваготомії при гастриномах - залишається відкритим.
при низькому коефіцієнті проліферації (Кі 67), доброякісної нейроендокринної пухлини з незначним підвищенням хромогранина А, відповідних гормонів і їх метаболітів, помірних клінічних ознаках гіперсекреторних синдромів використовують сандостатин + омепразол;
при високому коефіцієнті проліферації, значне підвищення хромогранина А, відповідних гормонів і їх метаболітів, гістологічно підтверджена малигнизация або виявлені метастази показана поліхіміотерапія (5-фторурацил, стрептозоціна, епірубіцин) + інтрон-А + сандостатин + радіоактивний октреотид;
симптоматична терапія при гастриномах передбачає поєднане лікування гістаміновими Н2-блокаторами + інгібітори "протонної помпи" + холінолітики.
При доброякісних пухлинах прогноз сприятливий - у 90% випадків досягається одужання.
Рак підшлункової залози
Відноситься до найбільш агресивних злоякісних пухлин, що відрізняється високою резистентністю до спеціальних методів лікування.
Смертність від раку підшлункової залози состовляет 4-9 випадків на 100 000 населення. У структурі захворюваності злоякісними пухлинами рак підшлункової залози займає 4-5 місце і становить 9,3 на 100 000. Співвідношення хворих чоловіків і жінок становить 1,5: 1. Летальність у чоловіків у віці від 35 до 54 року при раку ПЗ виходить на 3-4 місце серед причин смертності від раку інших локалізацій. Останнім часом захворюваність РПЖ повсюдно зросла в 2-4 рази.
Резектабельность при РПЖ, навіть в спеціалізованих клініках складає всього 17-28%, а 5-ти річна виживаність - не перевищує 1 -5%. 90% хворих помирає протягом першого року з моменту установки діагнозу. Середня тривалість життя - 3,5-6 міс.
нітрозаміни, що містяться в тютюновому димі, що потрапляють в результаті метаболічних перетворень через жовч в панкреатичні протоки;
промислові агенти типу бета-нафтиламина і бензидина;
регулярне споживання алкоголю, кави на тлі тютюнопаління.
хронічний індуратівний рецидивний панкреатит;
тривала билиарная гіпертензія (внаслідок спазму сфінктера Одді, стенозирующего папиллита, оддіт, жовчно-кам'яної хвороби, холелітіазу, підвищеної литогенности жовчі;
кісти підшлункової залози, після деструктивного панкреатиту;
Відповідно до анатомічною будовою підшлункової залози рак локалізується в голівці в 73,4-56%, в тілі - 18,2-9,8%, в хвості - 7,4-6%, тотальне ураження 28,2-5,9 %. Основна характерна риса - мультіцентрічность зростання, що обумовлює високу частоту рецидивів. Проростання пухлини в сусідні органи і структури спостерігається в 50-60% випадків. Лімфогенним шляхом в 40-50% випадків уражаються спочатку регіонарні, а потім віддалені лімфатичні вузли: мезентеріальні, заочеревинні, воріт печінки, шлунка, сальника, брижі поперечно-ободової кишки. Зрідка уражаються медіастинальні і паратрахеальние, надключичні лімфатичні вузли. Метастази в яєчники, параректальні і пахові лімфатичні вузли відзначається при зворотному струмі лімфи в результаті «блоку» відвідних лімфатичний шляхів.
Регіонарний лімфатичний апарат головки і крючковидного відростка підшлункової залози представлений З колекторами: черевний, верхнебрижеечной, воротнопеченочнимі. У кожному з них є 4 послідовних етапи у вигляді скупчення регіонарних лімфатичних вузлів.
Перший етап - панкреатодуоденальная лімфовузли, другий етап - ретропілоріческіе і гепатодуоденальной лімфовузли, третій етап - чреваті і верхнебрижеечной лімфовузли, четвертий етап - парааортальні і паракавальні лімфовузли. Гематогенне метастазування відзначається в 50-55% випадків, з них - по системі ворітної вени в 25% випадків вражається печінка, а в інших - легкі, наднирники, нирки, кістки, іноді шкіра.
Інтраопераційне вивчення стану зрізів заморожених парапанкреатіческой, воротнопеченочних лімфовузлів формують основні критерії доцільності виконання радикальної або симптоматичної операції. Виявлення мікрометастазів в зазначених лімфовузлах є підставою для відмови від радикальної операції на користь симптоматичної, оскільки суттєвої різниці в 5-ти річної виживаності не спостерігається.
Аденокарцинома - папілярна, скірозний, тубулярная, муцинозная;
95% випадків раку підшлункової залози - аденокарцинома з протокового епітелію.
ТNМ клінічна класифікація:
Т - первинна пухлина
ТХ - недостатньо даних для оцінки первинної пухлини
Т0 - первинна пухлина не визначається
Т1 - пухлина обмежена підшлунковою залозою, 2 см або менше в найбільшому вимірі
Т2 - пухлина обмежена підшлунковою залозою, більше 2 см в найбільшому вимірі
Т3 - пухлина поширюється за межі підшлункової залози, але без ураження черевного стовбура або верхньої брижової артерії
Т4 - пухлина поширюється на черевній стовбур або верхню брижових артерію (нерезектабельних первинна пухлина)
N - регіонарні лімфатичні вузли
Регіонарними лімфатичними вузлами є:
Верхні - вище головки і тіла підшлункової залози
Нижні - нижче головки і тіла підшлункової залози
Передні - передні панкреато-дуоденальні, пилорические і проксимальні брижові
Задні - задні панкреато-дуоденальні, загальної жовчної протоки і проксимальні брижові
Селезінкові - воріт селезінки і хвоста підшлункової залози (тільки для пухлин тіла і хвоста)
Черевні - (тільки для пухлин тіла підшлункової залози)
NХ - мало даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів
N0 - немає ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів
N1 - наявність метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах
М - віддалені метастази
МХ - недостатньо даних для визначення віддалених метастазів
М0 - віддалені метастази не визначаються
М1 - присутні віддалені метастази
рТNМ патоморфологическая класифікація:
рN0 - Матеріал для гістологічного дослідження після регіонарної лімфаденектомії повинен включати не менше 10 лімфатичних вузлів.
G- гістопатологічного градація
G1 - високий рівень диференціації
G2 - середній рівень диференціації
G3 - низький рівень диференціації
G4 - недиференційована пухлина
Групування за стадіями:
рак товстої кишки,
ураження підшлункової залози при лімфопроліферативних захворюваннях.
Радикальне хірургічне лікування при раку головки підшлункової залози включає:
стандартна гастропанкреатодуоденальной резекція (по Whipple) - включає: резекцію холедоха, резекцію вихідного відділу шлунка з прилеглим малим і правою половиною великого сальника, холецистектомію (в разі наявності запалення, поліпів, конкрементів і при низькому впадінні протоки), видалення головки підшлункової залози і всієї 12-палої кишки, клетчаточного-фасциальні футляри загальної та власної печінкової артерії, верхньої брижової і ворітної вени. Видаляються лімфатичні вузли наступних регіонарних груп:
№2 - навколо холедоха,
№3 - по верхньому краю головки підшлункової залози,
№4 - по нижньому краю головки підшлункової залози,
№5 - передні панкреатодуоденальная,
№6 - задні панкреатодуоденальная,
№7 - проксимальні мезентеральной лімфовузли.
панкреатектомія (тотальна регіонарна панкреатікодуоденектомія по Fortner) - включає тотальне видалення підшлункової залози і 12-палої кишки з резекцією оточуючих органів і судин. Показанням до операції поFortnerявляется місцево-поширений рак головки і / або мультицентричний (тотальний) рак підшлункової залози. Недолік її полягає в низькій якості життя (цукровий діабет, порушення травлення, діарея, паренхіматозна дистрофія в органах і тканинах СПЛАНХНІЧНИЙ зони, гіперкоагуляція, незадовільна віддалена виживаність.
розширена гастропанкреатодуоденальной резекція - крім панкреатодуоденальную комплексу з регіонарними лімфовузлами, що видаляються при стандартній ГПДР, передбачається моноблочне видалення сполучної тканини, юкстарегіонарних лімфососудов і вузлів, нервових сплетінь, фасциально-клітинних футлярів всіх великих судин в наступних межах: верхня - рівень аортального отвору в діафрагмі, нижня - рівень нижньої брижової артерії, права - ворота правої нирки, ліва - ліва ниркова ніжка. Здійснюється обов'язкова скелетизації всіх великих артерій і вен. В видаляється юкстарегіонарний лімфоколлекторов відносять такі групи лімфовузлів:
№8 - по верхньому краю підшлункової залози,
№9 - по нижньому краю підшлункової залози,
№ 10 - навколо загального печінкового протоку,
№11 - навколо черевного стовбура,
№12 - навколо верхньої брижової артерії,
№13 - навколо середніх товстокишковій судин,
№14 - парааортальной група лімфовузлів.
При підозрі на інвазію верхньої брижової вени, остання резецируется з одномоментною пластикою.
Відновлення безперервності шлунково-кишкового тракту здійснюють за допомогою формування гастроентеро-, панкреатоеюно-, холедохоеюноанастомоза.
Операційна летальність складає 11-15%.
Найбільша кількість післяопераційних ускладнень пов'язане з ненадійністю панкреатоеюноанастомоза - неспроможність, панкреатичний свищ, абсцес, аррозівное кровотеча, панкреонекроз, післяопераційний перитоніт.
Радикальне хірургічне лікування при раку тіла і хвоста підшлункової залози:
Дистальна (лівостороння) резекція підшлункової залози виконується в єдиному блоці з регионарной лімфаденектоміей і спленектомією.
Операбельність пухлини остаточно встановлюють на операційному столі, яка визначається:
відсутністю метастазів у печінку, очеревину;
відсутністю проростання пухлини в елементи воріт печінки, ворітну вену і магістральні брижових судини на значному протязі;
интраоперационной експрес-біопсією пухлини, регіонарних і юкстарегіонарних лімфовузлів.
Паліативні операції при раку підшлункової залози мають на меті ціторедукціі і тим самим відкривають перспективу деякого збільшення медіани виживаності:
Симптоматичні операції виконують частіше, ніж радикальні, так як більша частина діагностованих пухлин підшлункової залози вже нерезектабельних.
Симптоматичні операції при раку головки підшлункової залози спрямовані на усунення жовчної гіпертензії внаслідок пухлинної обтурації супрадуоденальной і / або інтрапанкреатіческой частини холедоха і періампулярной зони, для чого накладають декомпрессивная біліодігестівногоанастомозу (холецістоеюноанастомоз, холедоходуоденоанастомоз, гепатікоеюноанастомоз на петлі по Ру, який є найбільш вигідним в порівнянні з двома попередніми).
У 20% випадків біліодігестівногоанастомозу доводиться доповнювати обхідним гастроентероанастомоз через пухлинної обтурації 12-палої кишки.
У разі вираженої механічної жовтяниці, що супроводжується печінковою недостатністю використовують через шкірних черезпеченочную холангіостомію для зовнішнього відведення жовчі, що дозволяє уникнути ризикованою травматичною операції.
Денерваціонние втручання (введення спирт-новокаїнової суміші в нервові структури по ходу чревного стовбура, невроліз).
Радіохіміотерапія нерезектабельних пухлин:
Показання: первинний морфологічно верифікований місцево-поширений рак підшлункової залози після ліквідації механічної жовтяниці в терміни не більше 2-х місяців з дня паліативної або симптоматичної операції при відносно задовільному загальному стані хворого.
Протипоказання: важкий загальний стан хворого, виражена ракова інтоксикація, наявність віддалених метастазів з асцитом, пухлинна інфільтрація стінки шлунка або 12-палої кишки з виразкою і \ або кровотечею, вік більше 70 років, депресія гемопоезу.
Використовувані спеціальні методи - дистанційна телегаматерапія СОД 60 - 70 Гр, підведених за два етапи + різні комбінації цитостатичних препаратів (5-ФУ з лейковоріном, мітоміцін С, гемзар, цисплатин, капецитабин, доксорубіцин) + гормонотерапія (сандостатин, тамоксифен). Монохіміотерапія 5-ФУ, за результатами досягнення тимчасової часткової регресії або стабілізації процесу, мало відрізняється від поліхіміотерпіі, яка буває успішною всього в 20% випадків (регресія пухлини на 10%).
Результат лікування раку підшлункової залози - незадовільний.
5-річна виживаність 1 - 10%. Найкращий прогноз визначається наступними прогностичними факторами:
діаметр пухлини менше 3 см;
відсутність метастазів у регіонарних лімфовузлах;
відсутність пухлинної інвазії країв резецированной підшлункової залози, стінок великих судин, капсули залози;
интраоперационная крововтрата менше 800 мл, відсутність інтраопераційної гемотрансфузії;
ад'ювантна поліхіміотерапія + радіотерапія.
Середня виживаність після радикального лікування раку підшлункової залози становить - 8,5 місяця.
Згідно з даними JapanCancerSocietystaging, 5-річна виживаність становить:
У західних країнах 5-річна виживаність становить менше 10%. В даний час існують помітні відмінності в хірургічної тактики щодо раку головки підшлункової залози в Японії і Західної Європи. В Японії ПДР з розширеною лімфодіссекціей і діссекціей екстрапанкреатичної нервових сплетінь (при необхідності з резекцією ворітної вени) є стандартом хірургічного лікування. У Західній Європі стандартна ПДР не включає розширеної лімфодіссекціі з резекцією верхнебрижеечной і ворітної вени. Хоча ряд японських хірургів повідомляють про 30% 5-ти річного виживання після подібних радикальних операцій, а деякі американські хірурги - про 20% 5-ти річного виживання після стандартних резекцій, неможливо порівнювати ці результати внаслідок суттєвої різниці в класифікації РПЖ в Західній Європі (UICC ) і в Японії (классіфікаціяJapanesePancreasSociety).
Цістаденокарцінома підшлункової залози
Серозна і слизова кістоаденоми - справжні кісти підшлункової залози з множинними дрібними (серозні) або великими (слизовими) кістами, в вистиланні яких виникають розростання клітин аденокарциноми. Кісти не повідомляються з панкреатическим протокою і не містять амілазу, сироватковий рівень якої, як правило, нормальний. Жінки хворіють частіше за чоловіків. Ангіографія виявляє гіперваскуляризація.
Основні методи діагностики - ультрасонографія, комп'ютерна томографія, ядерно-магнітно-резонансна томографія. Дані про панкреатиті в анамнезі - відсутні.
Лікування цістаденокарціном, розташованих в тілі і хвості підшлункової залози полягає в лівосторонньої її резекції разом з кістою і спленектомією. При локалізації цістаденокарціноми в голівці підшлункової залози, застосовуються пілоросохраняющіе або дуоденосохраняющіе панкреатодуоденальная резекції (з урахуванням низької пухлинної активності).