Радіонуклідні (радіоізотопні) дослідження широко використовуються в урології для діагностики різних хвороб. Вони фізіологічні, відносно прості і можуть виконуватися повторно в ході лікування. Променеве навантаження при радіонуклідних методах значно менше, ніж при рентгенологічному обстеженні. Радіоізотопні з'єднання можуть застосовуватися у хворих з підвищеною чутливістю до рентгеноконтрастним речовин.
В урології застосовують різні радіонуклідні методи: радіоізотопні ренографію, динамічну і статичну ниркову сцинтиграфию, сцинтиграфію кісток скелета.
Методи радіонуклідної візуалізації і радіографії засновані на реєстрації динаміки накопичення ниркою і виділення з сечею радіоізотопних препаратів, що мають тропність до ниркової тканини. Препарати вводять внутрішньовенно, а рівень радіоактивності вимірюють за допомогою встановлюваних над нирками датчиків. Введений препарат надходить в судини нирки, витягується з крові, надходить в просвіт ниркових канальців і виводиться з нирок з сечею. Таким чином, радіонуклідні дослідження дозволяють оцінити стан кровопостачання і екскреторної функції нирок, а також функцію верхніх сечових шляхів.
Для отримання радіонуклідної візуалізації - картини просторового розподілу радіофармацевтичних препаратів в органах і тканинах при введенні його в організм - найчастіше використовують гамма-камери. Зображення органів і тканин організму виходить шляхом реєстрації випромінювання, що випускається радіофармацевтичних препаратів. Для проведення радіонуклідних досліджень часто використовують кілька датчиків, які встановлюють над поверхнею тіла пацієнта.
При введенні в організм радіофармацевтичних препаратів ці датчики вловлюють # 947;-випромінювання радіонуклеотіда і перетворять його в електричний сигнал, який потім записується у вигляді кривих.
Радіоізотопна ренографія. Крива, що відображає зміну рівня радіоактивності над областю нирки, називається ренограмми (рис. 3.30). На нормальної ренограмми виділяють три сегменти. Перший сегмент ( «судинний») являє швидкий підйом кривої внаслідок надходження препарату в кровоносні судини нирки.
Другий сегмент ( «екскреторної») має вигляд відносного пологого підйому. У цей проміжок часу відбувається накопичення препарату в нирках, так як його надходження в канальці і інтерстицій переважає над виведенням. У момент рівності надходження і виведення препарату реєструється пік кривої; за ним слід спадний третій сегмент ( «евакуаторної»), що відображає переважання виведення.
Уповільнення надходження і накопичення препарату (внаслідок порушення перфузії, фільтрації або секреції) призводить до зниження амплітуди кривої і подовженню перших її двох сегментів.
Уповільнення виведення препарату (внаслідок порушення відтоку сечі) проявляється зниженням крутизни та збільшенням тривалості третього сегмента ренограмми; тривалість другого і третього сегментів при цьому збільшується. При міхурово-сечоводо рефлюксі виявляється повторний підйом спадного сегмента ренограмми, особливо помітний при сечовипусканні.
Власного фізіологічного сенсу ізольовані сегменти ренограмми не мають, і порушення будь-якого з процесів утворення сечі відбивається у змінах всій ренограмми в цілому. Тому доцільно виділяти типи ренографіческіх кривих, що відповідають тим чи іншим порушенням функції нирки. Як правило, розрізняють три таких патологічних типу ренограмм (рис. 3.31).
Мал. 3.30.Радіоізотопная ренограмми: 1 - лівої нирки; 2 - правої нирки
Мал. 3.31.Основние патологічні типи радіоізотопних ренограмм: 1 - обструктивний; 2 - паренхіматозний; 3 - афункціональний
Обструктивний тип кривої (різке уповільнення виведення препарату) характеризується нормальним або незначно зниженим судинним сегментом, який переходить в постійно підвищують криву, крутизна якої залежить від функціональної активності нирки. Даний тип кривої реєструється при обтурації сечоводу, здавленні його пухлиною або запальним інфільтратом, инфравезикальной обструкції (в цьому випадку обструктивна крива фіксується над обома нирками).
Паренхіматозний тип кривої реєструється при одночасному зниженні надходження, накопичення і виведення препарату. Для ренограмми цього типу характерні зниження висоти судинного сегмента (порушення ниркового кровообігу, зменшення числа функціонуючих нефронів), низька амплітуда і згладжена піку, деформація і подовження другого і третього сегментів ренограмми (зниження кількості сечі, порушення транспорту в клубочках або в проксимальних канальцях, обструкція канальців , збірних трубочок і більших колекторів сечі запальним і дистрофічних детритом, злущеними клітинами епітелію). Паренхіматозний тип кривої спостерігається переважно при хронічних захворюваннях нирок (гломерулонефриті, пієлонефриті, нефроангіосклероз, амілоїдозі).
Афункціональний тип кривої характеризується низьким судинним сегментом, який переходить в горизонтальну пряму. Одностороння крива афункціонального типу може бути зареєстрована, наприклад, при вродженому або ятрогенних (нефректомія) відсутності нирки або при повній оклюзії ниркової артерії атеросклеротичної бляшкою. Двосторонні афункціональние криві реєструються при атрофії нирки будь-якої етіології з результатом в нефросклероз і розвитком хронічної ниркової недостатності.
Кількісну характеристику ренограмми становлять кілька показників, які визначаються окремо для лівої і правої нирок: тривалість судинного сегмента, час досягнення максимуму кривої (Тшах) і період напіввиведення препарату (Т1 / 2). Тривалість судинного сегмента в нормі становить 20-60 с, величини Ттах - 3-5 хв і Т1 / 2 - 8-12 хв. Симетричність правої і лівої ренограмм оцінюють за різницею максимальних амплітуд (в нормі не більше 20%), а також значенійТтах (не більше 1 хв) і Т1 / 2 (не більше 2 хв). Асиметричні зміни ренограмм свідчать про переважне ураженні однієї з нирок.
Паралельно із записом ренограмм можна здійснювати реєстрацію радіоактивності над областю серця, що дозволяє визначити величину тотального кліренсу радіофармацевтичних препаратів. У нормі час, за яке рівень радіоактивності над областю серця зменшується вдвічі (Т1 / 2 кліренсу), становить не більше 5-7 хв. При зниженні екскреторної функції нирок ця величина підвищується. Обробка даних від датчиків, встановлених в проекції нирок, дозволяє визначити величину роздільного кліренсу для кожної нирки. У нормі величина тотального кліренсу препарату дорівнює сумі кліренс правої і лівої нирок. При порушенні очисної функції нирок тотальний кліренс перевищує сумарний кліренс обох нирок, що відображає включення екстраренальних факторів елімінації препарату з крові.
Існують два варіанти ренографии, що розрізняються за механізмом екскреції застосовуваного радіофармацевтичних препаратів. У першому варіанті (найчастіше використовуваному в клініці) застосовують 131 1-гіппуран - «тубулотропние» препарат, який виділяється в сечу в основному шляхом секреції в проксимальних канальцях. У другому варіанті використовують 99Тс - «гломерулотропние» препарат, екскретіруемие переважно шляхом фільтрації в клубочках. Відповідно ренограмми буде переважно відбивати в першому випадку функцію канальців, а в другому - клубочків. Різні варіанти ренографии дозволяють роздільно оцінити парціальні функції лівої та правої нирок: кліренс 131 I-гіппурана кількісно характеризує величини канальцевоїсекреції і ефективного ниркового кровотоку, а кліренс 99Тс - швидкість клубочкової фільтрації.
Радіоізотопна ренографія відрізняється простотою виконання, добре переноситься і можливістю застосування у тяжкохворих. Процедура займає близько 30 хв, тому вона широко використовується при первинному дослідженні в якості скрінірующіх тесту (наприклад, у хворих з артеріальною гіпертензією) для оцінки динаміки захворювання і для динамічного спостереження за функцією трансплантуються нирки (розпізнання реакції відторгнення).
Дані про функції протилежної нирки, отримані за допомогою радіоізотопної ренографии, допомагають визначити обсяг оперативного втручання (зокрема, можливість нефректомії).
Непряма радіоізотопна ренографія. Ця методика відноситься до радіографічному методу, заснована на дослідженні проходження радіоізотопа через судинну систему нирок і призначена для визначення ниркового кровотоку і стану судинного русла нирок. Для дослідження в більшості випадків використовують 99 Тсілі 131 I-альбумін, які вводять внутрішньовенно з подальшою реєстрацією радіоактивності над нирками за допомогою радіографії або гамма-камери.
Через 5-7 секунд після введення в судинне русло радіоізотоп потрапляє в ниркову артерію, що фіксується на реноангіограмме у вигляді високого і короткого піку. З 10-12-ї секунди починається спад активності, що відображає потрапляння радіофармацевтичних препаратів в венозну систему нирки і в нижню порожнисту вену. До 30-40-й секунді дослідження припиняється, так як первинний цикл циркуляції радіофармацевтичних препаратів через нирки до цього часу закінчується.
Радіоізотопна цистографія. Це графічна реєстрація радіоактивності над областю сечового міхура в фазі його природного наповнення після внутрішньовенного введення радіофармацевтичних препаратів. Як правило, радіоізотопні цистографию поєднують з ренографіей (радіоізотопна реноцістографія), що дозволяє виявити розлади уродинаміки сечових шляхів, зокрема міхурово-сечовідний рефлюкс (при цьому одночасно реєструють підвищення радіоактивності над ниркою і зниження її над сечовим міхуром).
Сцинтиграфія нирок (нефросцінтіграфія). У порівнянні з ренографіей вона дає більш повну інформацію, так як дозволяє досліджувати просторове розподіл радіофармацевтичних препаратів в тканини нирки, а також прицільно вивчити функціональний стан обмежених областей нирки - так званих зон інтересу. Останнє особливо важливо в урологічній практиці, так як відмінною рисою урологічних захворювань часто є неоднорідність змін ниркової паренхіми. Розрізняють статичну і динамічну сцинтиграфію (рис. 3.32).
Мал. 3.32.Дінаміческая нефросцінтіграмм:
а - підковоподібна нирка; б - гіпоплазія лівої нирки
Для статичної нефросцинтиграфии застосовують радиофармацевтические препарати, які тривалий час затримуються в нирці, наприклад 99Тс. Після досягнення максимального накопичення препарату в нирках (близько 2 год) роблять кілька знімків в різних проекціях. За результатами статичної сцинтиграфії можна оцінити обсяг функціонуючої паренхіми і виявити «холодні вогнища» - ділянки нирки з втраченою функцією, наприклад внаслідок пухлини, кісти або абсцесу.
Для динамічної нефросцинтиграфии використовують препарати, швидко виділяються в сечу (наприклад, 131 I-гіппуран), і здійснюють безперервну реєстрацію радіоактивності над областю нирок з отриманням зображення різних етапів проходження радіофармацевтичних препаратів через нирки і одночасною побудовою ренограмми. Динамічна сцинтиграфія дозволяє виявити порушення двох основних типів (тотальних або регіонарних): зниження щільності накопичення мічених сполук в нирковій паренхімі і уповільнення процесу виведення з нирки.
Таким чином, даний вид дослідження поєднує можливість статичної сцинтиграфії і радіоізотопної ренографии.
Радіонуклідна діагностика метастазів пухлин сечостатевих органів. Велике значення в онкоурології надається діагностиці метастазів пухлин сечостатевих органів радіонуклідних методами, в основі яких - здатність метастатичних вогнищ (скелета, мозку, легенів, печінки) активно поглинати мічені радіоізотопом з'єднання.
Радіонуклідна діагностика дозволяє оцінити стан всього скелета і визначити метастатична поразка в середньому на 4-7 міс раніше, ніж інші методи дослідження. Для діагностики метастазів використовують радіоізотопні Остеосцинтиграфія з фосфатними міченими сполуками. Чутливість сцинтиграфії кісток скелета при метастазах в кістки перевищує 95%, що дозволяє використовувати цей метод не тільки в діагностиці, а й при оцінці ефективності лікування. Однак результати сцинтиграфії скелета малоспеціфічни, тому при виявленні патологічних вогнищ накопичення необхідно проводити диференційну діагностику метастазів та інших уражень кісток.