початку непрохідності здуття живота може бути невеликим, але в міру збільшення термінів захворювання збільшується ступінь метеоризму.
Неправильна конфігурація живота і асиметрія характерні для странгуляційної кишкової непрохідності. Нерідко через черевну стінку вдається побачити одну або кілька роздутих петель кишечника. Чітко відмежована розтягнута кишкова петля, контурованих через черевну стінку - симптом Валя - є раннім симптомом ОКН. При перкусії над нею вислуховується високий тимпаніт. При завороту сигмовидної кишки живіт виявляється як би перекошеним. При цьому здуття розташовується в напрямку від правого підребер'я через пупок до лівої клубової області (симптом Шімана).
При огляді живота можна бачити повільно перекочується вали або раптово з'являються і зникають випинання. Часто вони супроводжуються приступом болю в животі і блювотою. Видима на око перистальтика - симптом Шланге - більш чітко визначаться при повільно розвивається обтураційній непрохідності, коли встигає гипертрофироваться мускулатура приводить відділу кишечника.
При пальпації живіт до розвитку перитоніту болючий. Напруга м'язів черевної стінки немає. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. При странгуляційної непрохідності буває позитивним симптом Тевенара - різка болючість при натисканні на два поперечних пальця нижче пупка по середній лінії, тобто там, де проходить корінь брижі. Цей симптом особливо характерний для завороту тонкого кишечника. Іноді при пальпації живота іноді вдається визначити пухлина, тіло инвагината, запальний інфільтрат, які послужили причиною непрохідності.
При легкому струсі черевної стінки можна почути «шум плескоту» - симптом Склярова. Цей симптом вказує на наявність перерастянутой паретичной петлі кишки, переповненій рідким і газоподібним вмістом. Наявність цього симптому свідчить звичайно про занедбаності захворювання і є показанням до операції.
При перкусії можна визначити обмежені ділянки зон притуплення, що відповідає місцю розташування петлі кишки, наповненою рідиною і безпосередньо прилеглої до черевній стінці. Ці ділянки притуплення не змінюють свого положення при поворотах хворого, ніж та відрізняються від вільного випоту. Притуплення перкуторного звуку виявляється також над пухлиною, запальним інфільтратом або инвагинатом кишки.
При аускультації в початковому періоді ОКН, коли перистальтика ще збережена, прослуховуються численні дзвінкі шуми, резонуючі у розтягнутих петлях. Іноді можна вловити «шум падаючої краплі» - симптом Спасокукоцького-Вільмса. Перистальтику можна викликати або посилити шляхом поколачивания черевної стінки. У пізньому періоді при наростанні парезу кишечника шуми робляться коротшими і рідкісними, але високих тонів. При розвитку парезу кишечника все звукові феномени зникають і на зміну їм приходить «мертва тиша», яка є зловісним ознакою. У цей період при різкому здутті живота можна визначити симптом Бейлі - вислуховування дихальних шумів і серцевих тонів, які в нормі через живіт не прослуховуються.
Дослідження хворого з ОКН обов'язково повинно бути доповнено ректальним пальцевим дослідженням. При цьому можна визначити пухлина прямої кишки, каловий завал, головку инвагината і сліди крові. Цінним діагностичним ознакою, характерним для низької кишкової непрохідності, є атонія сфінктера і баллонообразное здуття порожньої ампули прямої кишки (симптом Обухівської лікарні) і мала місткість дистального відділу кишечника (симптом Цеге-Мантефейля). При цьому в пряму кишку вдається ввести не більше 500 - 700 мл води, при подальшому введенні вода витікатиме назад.
У клінічному перебігу ОКН виділяють три стадії:
Початкова - стадія місцевих проявів - має тривалість 2-12 годин. В цьому періоді домінуючим симптомом є біль і місцеві симптоми з боку живота.
Проміжна - стадія удаваного благополуччя - триває від 12 до 36 годин. У цей період біль втрачає свій переймоподібний характер, стає постійної і менше інтенсивної. Живіт роздутий, часто асиметричний. Перистальтика кишечника слабшає, звукові феномени менш виражені, вислуховується «шум падаючої краплі». Повна затримка стільця і газів. З'являються ознаки зневоднення організму.
Пізня - термінальна стадія - настає через 36 годин після початку захворювання. Для цього періоду характерні різкі функціональні розлади гемодинаміки. Живіт значно роздутий, перистальтика не вислуховується. Розвивається перитоніт.
Рентгенологічне дослідження є основним спеціальним методом діагностики ОКН. При цьому виявляються такі ознаки:
Чаша Клойбера - горизонтальний рівень рідини з куполоподібним просвітленням над ним, що має вигляд перевернутої догори дном чаші. При странгуляційної непрохідності можуть проявлятися вже через 1 годину, а при обтураційній непрохідності - через 3-5 годин з моменту захворювання. Кількість чаш буває різним, іноді вони можуть нашаровуватися одна на іншу у вигляді ступінчастою сходи.
Кишкові аркади. Виходять, коли тонка кишка виявляється роздутою газами, при цьому в нижніх колінах аркад видно горизонтальні рівні рідини.
Симптом перистости (поперечнасмугастість в формі розтягнутої пружини) зустрічається при високій кишкової непрохідності і пов'язаний з розтягуванням тонкої кишки, що має високі циркулярні складки слизової. Контрастне дослідження шлунково-кишкового тракту застосовується при труднощі в діагностиці кишкової непрохідності. Хворому дають випити 50 мл барієвої суспензії і проводять динамічне дослідження пасажу барію. Затримка його до 4-6 годин і більше дає підставу запідозрити порушення рухової функції кишечника.
ОКН має ряд ознак, які спостерігаються і при інших захворюваннях, що викликає необхідність проведення диференціальної діагностики між ОКН і захворюваннями, що мають схожі клінічні ознаки.
Гострий апендицит. Спільними ознаками є болі в животі, затримка стільця, блювота. Але болю при апендициті починаються поступово і не досягають такої сили, як при непрохідності. При апендициті болю локалізовані, а при непрохідності мають переймоподібний характер, більш інтенсивні. Посилена перистальтика і звукові феномени, вислуховує в черевній порожнині, властиві кишкової непрохідності а не апендициту. При гострому апендициті не буває рентгенологічних ознак властивих непрохідності.
Проривна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки. Спільними симптомами є раптовий початок, сильні болі в животі, затримка стільця. Однак при проривної виразки хворий приймає вимушене положення, а при кишкової непрохідності хворий неспокійний, часто змінює положення. Блювота не характерна для проривної виразки, але часто спостерігається при кишкової непрохідності. При проривної виразки черевна стінка напружена, болюча, не бере участі в акті дихання, в той час як при ОКН живіт роздутий, м'який, малоболезненний. При проривної виразки з самого початку захворювання відсутня перистальтика, не вислуховується «шум плескоту». Рентгенологічно при перфоративного виразці визначається вільний газ в черевній порожнині, а при ОКН - чаші Клойбера, аркади, симптом перистости.
Гострий холецистит. Болі при гострому холециститі носять постійний характер, локалізуються в правому підребер'ї, іррадіює в праву лопатку. При ОКН болю переймоподібні, нелокалізованние. Для гострого холециститу характерна гіпертермія, чого не буває при кишкової непрохідності. Посилена перистальтика, звукові феномени, рентгенологічні ознаки непрохідності відсутні при гострому холециститі.
Гострий панкреатит. Спільними ознаками є раптовий початок сильного болю, важкий загальний стан, часта блювота, здуття живота і затримка стільця. Але при панкреатиті болю локалізуються у верхніх відділах живота, носять оперізуючий, а не переймоподібних характер. Відзначається позитивний симптом Мейо-Робсона. Ознаки посиленою перистальтики, характерні для механічної кишкової непрохідності, при гострому панкреатиті відсутні. Для гострого панкреатиту характерна діастазурія. Рентгенологічно при панкреатиті відзначається високе стояння лівого купола діафрагми, а при непрохідності - чаші Клойбера, аркади, поперечна смугастість.
При інфаркті кишечника, як і при ОКН відзначаються сильні раптові болі в животі, блювота. важкий загальний стан, м'який живіт. Однак болю при інфаркті кишечника постійні, перистальтика повністю відсутній, здуття живота невелике, немає асиметрії живота, при аускультації визначається «мертва тиша». При механічній кишковій непрохідності превалює бурхлива перистальтика, вислуховується велика гамма звукових феноменів, здуття живота більш значне, часто асиметричне. Для інфаркту кишечника характерні наявність ембологенного захворювання, миготлива аритмія, патогномоничен високий лейкоцитоз (20-30 х10 9 / л).
Ниркова колька і ОКН мають схожі ознаки - різко виражені болі в животі, здуття живота, затримка стільця і газів, неспокійна поведінка хворого. Але болю при нирковій коліці іррадіюють в поперекову область, статеві органи, є дизуричні явища з характерними змінами в сечі, позитивний симптом Пастернацького. На оглядовій рентгенограмі в нирці або сечоводі можуть бути видно тіні конкрементів.
При пневмонії можуть з'явитися болі в животі і його здуття, що дає підставу думати про кишкової непрохідності. Однак для пневмонії характерні висока температура, прискорене дихання, рум'янець на щоках, а фізикальне дослідження виявляє крепитирующие хрипи, шум тертя плеври, бронхіальне дихання, притуплення легеневого звуку. При рентгенологічному дослідженні можна виявити пневмонічний вогнище.
При інфаркті міокарда можуть бути різкі болі у верхній частині живота, його здуття, іноді блювота, слабкість, зниження артеріального тиску, тахікардія, тобто ознаки, що нагадують странгуляционную кишкову непрохідність. Однак при інфаркті міокарда не буває асиметрії живота, посиленою перистальтики, симптомів Валя, Склярова, Шімана, Спасокукоцкого-Вільмса і відсутні рентгенологічні ознаки кишкової непрохідності. Електрокардіографічне дослідження допомагає уточнити діагноз інфаркту міокарда.
Лікування гострої кишкової непрохідності.
Лікування ОКН може бути консервативним і оперативним і залежить від виду кишкової непрохідності. Консервативне лікування показано при динамічної кишкової непрохідності. Механічна непрохідність в більшості випадків вимагає хірургічного втручання. Однак в перші години захворювання диференціальна діагностика механічної та динамічної непрохідності не завжди можлива, тому вдаватися до екстреної операції годі було, за винятком випадків безперечно доведеною странгуляции або наявності перитоніту. Крім того, консервативні заходи можуть ліквідувати і деякі форми механічної обтураційній непрохідності - копростаз, спайкові форми непрохідності, обтурацію кишки пухлиною.
Консервативне лікування включає в себе:
Вплив на вегетативну нервову систему - двостороння паранефральній новокаїнова блокада
Декомпресія шлунково-кишкового тракту шляхом аспірації вмісту через назо-гастральний зонд і сифонную клізму.
Корекцію водно-електролітних розладів, дезінтоксикаційну, спазмолітичну терапію, нормалізацію
Відновлення функції кишечника сприяє декомпресія шлунково-кишкового тракту, так як здуття кишечника тягне за собою порушення капілярного а пізніше венозного і артеріального кровообігу в стінці кишки і прогресивне погіршення функції кишечника.
Для компенсації водно-електролітних порушень використовується розчин Рінгера-Локка, який містить не тільки іони натрію і хлору, а й всі необхідні катіони. Для компенсації втрат калію в склад інфузійних середовищ включають розчини калію поряд з розчинами глюкози з інсуліном. При наявності метаболічного ацидозу призначають розчин бікарбонату натрію. При ОКН розвивається дефіцит об'єму циркулюючої крові в основному за рахунок втрати плазмової частини крові, тому необхідно вводити розчини альбуміну, протеїну, плазми, амінокислот. Для поліпшення мікроциркуляції призначають