Для чого застосовують операційне положення?
Операційне положення використовують для полегшення хірургічного доступу. У той же час воно не повинно створювати небезпеки для хворого. Пацієнт під наркозом не в змозі адаптуватися і знайти цей компроміс, тому операційне положення пацієнта може загрожувати їхньому життю для успішного результату. Правильне положення має на увазі, що хворий надійно фіксований на операційному столі, всі місця здавлювання захищені подушками, внутрішньовенні системи і катетери нормально функціонують і доступні, ендотрахеальний трубка встановлена в належний стан, функції дихання і кровообігу не порушені, а умови загального комфорту пацієнта і безпеки підтримуються всі час операції.
Які операційні положення застосовуються найчастіше?
Які бувають постуральні реакції?
Більшість постуральних реакцій пов'язано з впливом сили тяжіння на систему кровообігу та дихання. Зміна положення призводить до перерозподілу крові в венозній артеріальному і легеневій руслі. Крім того, при зміні положення тіла змінюються й механічні властивості легких. Перехід з вертикального положення в положення на спині супроводжується зростанням серцевого викиду внаслідок збільшення венозного повернення і ударного обсягу. Разом з тим, через рефлекторної стимуляції парасимпатичної нервової системи, що викликає зниження ЧСС і скоротливості серця, АТ змінюється мінімально. Підвищений внутрішньочеревний тиск внаслідок пухлини, асциту, ожиріння або вагітності збільшує порушення з боку серцево-судинної системи. В результаті знижені венозний повернення і серцевий викид можуть призводити до гіпотонії в положення на спині. Через краниального зміщення діафрагми під вагою абдомінального вмісту в положенні на спині зменшується функціональна залишкова і загальна ємність легенів. Анестезія та миорелаксация підсилюють цей ефект. Деяке поліпшення досягається штучною вентиляцією, проте до положення в стані неспання діафрагма; не повертається. Положення Тренделенбурга і литота-мическое положення ведуть до додаткового здавлення базальних відділів легень. У підсумку - ще більш знижується податливість легенів. Через збільшення центрального венозного тиску і погіршення відтоку крові від мозку при цих двох положеннях зростає внутрішньочерепний тиск.
Перерахуйте переваги і недоліки положення сидячи при операціях на задній черепній ямці
Покращений огляд для хірурга, завдяки зменшенню кровонаповнення в зоні операції.
Оптимальне положення для маніпуляцій.
Менший набряк обличчя.
Вільний доступ до ендотрахеальної трубці.
Можливість моніторингу функції лицьового нерва, якщо такий моніторинг показаний.
Можливість повітряної емболії.
Гемодинамічні порушення при маніпуляціях на стовбурових структурах мозку.
Загроза обструкції дихальних шляхів.
Ризик венозної емболії вимагає моніторингу за допомогою трансторакального Допплер-ського ультрасонографія, катетеризації правого передсердя, черезстравохідна ехокардіогра-фа, капнографи, стравохідного стетоскопа або мас-спектроскопії для діагностування або лікування цієї патології. У порядку убування діагностичних можливостей щодо ВВЕ методи розташовуються в такий спосіб:
Моніторинг вуглекислого газу в кінці видиху
Катетеризація правого передсердя
Моніторинг азоту в кінці видиху
Моніторинг стравохідним стетоскопом
Ризик гіпотонії може зажадати інвазивного моніторингу артеріального тиску за допомогою катетеризації артерії. Установка артеріального датчика на рівні зовнішнього слухового проходу допомагає по артеріального тиску оцінити церебральний перфузійний тиск. Венозний повернення, а за ним і серцевий викид, в положенні сидячи або в положенні з піднятою головою знижуються. Перфузія мозку у хворих, що знаходяться в одному з цих положень, зменшується приблизно на 20%, що може призводити до ішемії мозку. Такі пацієнти часто потребують еластичної бинтуванні нижніх кінцівок для зменшення венозного застою під час операції і збільшення венозного повернення до серця. Попередження обструкції дихальних шляхів вимагає пильності щодо надмірного згинання голови і шиї і подальшого перегину ендотрахеальної трубки.
З якими специфічними проблемами пов'язане положення на животі?
Анестезіолог повинен контролювати положення голови пацієнта при укладанні його в це положення. Уникайте від'єднання або видалення внутрішньовенних систем, катетера Foley або ендотрахеальної трубки під час укладання хворого в операційне положення. Положення на животі призводить до краніальніше зміщення діафрагми. Валики, підкладені під груди, важливі для запобігання абдомінальної компресії, яка порушує екскурсію діафрагми і створює перешкоду кровотоку в аорті і нижньої порожнистої вени. У положенні на животі необхідна належна захист за допомогою подушок місць підвищеного здавлювання, включаючи обличчя, очі, вуха, ніс, руки, коліна, стегна, гомілки, груди і геніталії. Пацієнт не повинен зазнавати утиску в місцях приєднання електродів для електрокардіографії, проведення проводів і трубок.
Пацієнт, якому планується виконання торакотомії, покладений в положення на боці. Про які проблеми, пов'язані з цим положенням, потрібно пам'ятати персоналу, що працює в операційній?
Нижележащее легке вентилюється недостатньо, а перфузируется щодо вентиляції великій кількості. Навпаки, встановленими вище легке, через збільшену податливості, надмірно вентилюється. Підсумком розвинулися вентиляційно-перфузійних розладів може стати раптова гіпоксія. Зазвичай зміни вентиляції і перфузії переносяться добре, але у пацієнтів у важкому стані вони можуть викликати проблеми.
Для запобігання здавлювання судинно-нервового пучка нижележащей руки всім пацієнтам в положенні на боці в пахвову область поміщають валик. Перевірка пульсації променевої артерії і моніторинг пульсоксиметром кровотоку в нижележащей руці можуть допомогти виявленню загрозливого здавлювання артеріального русла цієї кінцівки. Руки зазвичай розташовують перпендикулярно тілу, використовуючи фіксуючий пристрій, зване «аеропланом», або призводять до тулуба і обкладають подушками.
3. Правильне обкладення подушками має принципове значення при цьому операційному положенні. Особливо це стосується захисту особи, грудей і геніталій. Нижележащих нога зазвичай згинається в тазостегновому і колінному суглобах, а між ніг укладаються подушки. Крім того, поблизу головки малогомілкової кістки ризику здавлювання схильний малогомілкової нерв. Щоб попередити надмірне розтягнення плечового сплетення вищерозміщеної руки, голова повинна залишатися в нейтральному положенні. Для підтримки стабільності на боці нерідко використовуються спеціальні, бобовідние мішки. Електроди ЕКГ, дроти, внутрішньовенні системи і катетер Foley - все повинні розташовуватися вільно і не чинити тиску.
Яке операційне положення найбільше підходить для виконання абдомінального втручання у вагітної?
У вагітних часто розвивається аортокавальние компресія, обумовлена здавленням збільшеною маткою цих центральних судин з порушенням матково-плацентарного кровотоку і венозного повернення. Найбільш сприятливим є положення зі зміщенням матки вліво. Це досягається приміщенням під правий бік подушки або клиновидного пристосування.
За яких хірургічних втручаннях застосовують літотоміческом положення?
Втручання на прямій кишці (наприклад, гемороїдектомія).
Черевно-промежинні втручання (наприклад, колоректальні).
Урологічні і гінекологічні процедури.
Залежно від виду хірургічного втручання можуть бути використані різні варіанти літотоміческом положення, зокрема класичне літотоміческом положення або положення з опущеними кріпленнями для ніг.
Які ускладнення літотоміческом положення зустрічаються найчастіше?
Результатом неправильного укладання або недостатній захист за допомогою подушок часто є компресійна травма або розтягнення нервових стовбурів, що іннервують нижні кінцівки. Найчастіше пошкоджуються малогомілкової, сідничний, поверхневий стегновий нерви, рідше - запірательний або задній великогомілкової.
Загальний малогомілкової нерв може пошкоджуватися при прижатии до голівки малогомілкової кістки (латеральна поверхню коліна) кріпленням для ніг або недостатньо м'якою поверхнею. Сідничний нерв може бути надмірно розтягнутий при сильному згинанні ноги в тазостегновому суглобі під час укладання. Стегновий нерв може перегнутися під пахової зв'язкою при максимальному згинанні і відведенні стегна. Якщо кріплення для ніг тиснуть на медіальний мищелок великогомілкової кістки, можливе ушкодження поверхневого стегнового нерва. У місці виходу з запирательного отвори, при зігнутому стегні, може бути перерастянут запірательний нерв.
До інших пошкоджень, що розвиваються при літотоміческом положенні, відносяться вивихи стегна, пошкодження сухожиль і зв'язок нижніх кінцівок і дискомфорт в поперековому відділі хребта. Після закінчення втручання при піднятті ножного кінця столу можуть бути випадково розчавлені чи ампутовані пальці рук.
Чому при укладанні в літотоміческом положення важливо одночасно рухати обидві ноги?
Коли для створення літотоміческом положення ноги пацієнта укладають на підставки, правильно згинати одночасно обидві ноги в тазостегнових і колінних суглобах. Особливу увагу слід звернути на запобігання надмірному згинання в колінних і тазостегнових суглобах, дотримуючись хорошого правила - уникати згинання в тазостегнових суглобах більш, ніж на 90 °. Такий підхід допомагає попередити пошкодження нервів і вивихи стегна. Адекватний захист щиколоток, колінних суглобів і місць, розташованих в захопленнях кріплень, за допомогою подушок сприяє зниженню частоти компресійних пошкоджень нервів.
Які переваги використання положення «напівлежачи»?
Положення «напівлежачи» - це варіант положення на спині, який використовується для забезпечення комфорту пацієнта, особливо при тривалих процедурах, які виконуються під регіонарної анестезією. Такий стан часто виглядає кращим при втручаннях на голові і шиї. Згинання в колінних і тазостегнових суглобах надає їм анатомічно нейтральне положення. Положення «напівлежачи» створює хороші умови для дихання.
На який час можна накладати джгут на кінцівки і чому?
Граничний час стискання кінцівки - близько 2 год. Це обмеження запобігає судинні та нервові ускладнення. Щоб гарантувати адекватне кровопостачання кінцівки, джгут може бути ослаблений, а потім затягнуть знову.
Які периферичні нерви пошкоджуються під час операції найчастіше і чому?
Через поверхневої локалізації в ділянці ліктьового суглоба найбільш часто травмується ліктьовий нерв. Під час операції ліктьовий нерв може бути обмежений між кістковими утвореннями і операційним столом. Цього можна уникнути, правильно помістивши подушку у медіальної поверхні ліктя.
При відведенні, що перевищує 90 °, або неправильному положенні голови натяг відчуває плечове сплетіння. У всіх операційних положеннях руки повинні бути належним чином оподатковані подушками і фіксовані, щоб запобігти їх падіння з підлеглою поверхні.
Променевий нерв може бути пошкоджений в результаті неправильного накладення на плече манжетки для вимірювання артеріального тиску. Крім того, нерв може пошкоджуватися при прямому здавленні в спиралевидной борозні латеральної поверхні плечової кістки.
Які області тіла схильні до пошкодження в результаті тривалого перебування або неналежне розміщення в положенні на животі?
Вразливою областю є очі, оскільки може призвести до пошкодження рогівки або прямий тиск на очне яблуко. Результатом зовнішнього здавлювання артерії сітківки може бути ішемія сітківки і сліпота. Уникнути цього можна за допомогою обкладання області орбіти м'якими матеріалами в положенні на боці і на животі. Фіксація закритого положення очей, застосування очних мазей знижують ймовірність травми і висихання рогівки.
При неправильному укладанні або тривалому операційному положенні можуть зустрічатися пошкодження шкіри. Вплив тиску на волосяну частину голови може призводити до алопеції. Кісткові виступи, особливо гребенів клубових кісток, крижів і кісток п'ят, необхідно добре обкласти подушками. Компресійні некрози губ або ніздрів можуть викликати назогастральний або ендотрахеальні трубки. При використанні лицьової маски можливе зниження кровопостачання шкіри в ділянці перенісся, тому під час загальної анестезії маску слід часто перевстановлювати. Груди, соски, мошонка і статевий член схильні до шкірних пошкоджень і вимагають спеціальної укладання та захисту за допомогою подушок.
Опишіть ортопедичний операційний стіл
Такий стіл був сконструйований для полегшення умов роботи на кінцівках і забезпечення можливості проведення флюороскопии зламаних кінцівок. Стіл має секцію для тулуба, за допомогою якої підтримуються голова і груди. Підтримка таза забезпечує спеціальна площину, що має захищений м'якими матеріалами виступ для промежини, що дозволяє прикладати тягу до зламаної кінцівки. Регульовані підставки для стоп дають можливість проводити хірургічне втручання і одночасно підтримувати тягу і нерухомість кінцівки.
16. Як положення голови впливає на стан ендотрахеальної трубки щодо біфуркації трахеї?
В ході ларингоскопии і інтубації ендотрахеальний трубка повинна бути встановлена на нормальну глибину. Правильне положення перевіряється за допомогою аускультації. При зміні положення пацієнта його голова може бути нахилена вперед або закинута назад у порівнянні з вихідною позицією. Загальний закон полягає в тому, що напрямок руху кінця ендотрахеальної трубки повторює напрямок руху кінчика носа пацієнта. Наприклад, якщо голова нахиляється вперед, то кінець ендотрахеальної трубки переміщується у напрямку до біфуркації трахеї. При цьому можливе зміщення ендотрахеальної трубки в правий головний бронх. Якщо голова закидається назад, то кінець ендотрахеальної трубки зміщується краніальної, що може привести до екстубаціі. Після зміни положення пацієнта необхідно завжди проводити аускультацію легень, щоб переконатися в симетричності проведення дихальних шумів.