«Подагра: етіологія, патогенез, патологічна анатомія і клінічна картина»
ПОДАГРА - хвороба, пов'язана з порушенням пуринового обміну і характеризується періодичними або постійними порушеннями функції ряду органів і систем (переважно опорно-рухової) у зв'язку з відкладенням в їх тканинах солей сечової кислоти.
Подагра відома з глибокої давнини; опис її є в працях Гіппократа. Римські лікарі позначали як подагру багато суглобові ураження. У Галена описано подагричного вузла. У 12 ст. н. е. Гільдегарди позначає подагру новим терміном (крапля отруйної речовини); це назва відображала погляди того часу на патогенез багатьох хвороб (гуморальні теорії). Парацельс також дотримувався діскразіческіх теорій виникнення подагри, однак відзначав важливу роль переїдання і зловживання алкоголем. В кінці 17 ст. Сиденхем дав класичний опис гострого подагричного нападу. Волластон встановив, що крошковатие маси, що відкладаються в подагричних вузлах і іноді виділяються через свищ, є кристалами солей сечової кислоти. Геррод, розвиваючи ці спостереження, демонстрував рясне утворення кристалів сечової кислоти на нитці, опущеною в кров хворого подагрою ( «нитковий експеримент»).
Пізніше, в 19 - початку 20 ст. проблемою подагри займалися великі фахівці з хвороб обміну речовин: Бушар, Гудцент, Мінковський, Ліхтвіц, Ноорда і ін.
Етіологія і патогенез
Етіологія подагри повністю не встановлена. Ряд теорій пояснює її виникнення, але жодна з них не може вважатися вичерпною.
До числа факторів, що привертають до захворювання, крім спадково-конституціональних, потрібно віднести ряд зовнішніх впливів. Погіршення метеорологічних показників: підвищена вологість, значні коливання температури повітря та атмосферного тиску, вітер, т. Е. Дія факторів, що сприяють охолодженню тіла, - може викликати загострення подагри. Фізичні і психічні травми і перенапруження також сприяють загостренню подагри. Має значення вік хворих, частіше подагра спостерігається у осіб від 40 до 60 років.
За сучасними поглядами подагру слід розглядати як судинне (капілярний) і нервово-алергічне захворювання, пов'язане з дефектами процесів капілярної проникності і порушеннями гіпофіз-гипоталямической системи, яка регулює обмін речовин. Це може сприяти підвищенню процесів реабсорбції сечової кислоти в ниркових канальцях. Підвищується також метаболічний синтез сечової кислоти з гліцину і інших малих молекул. Гострий напад подагри розцінюється як своєрідний судинний криз, пов'язаний з гіперурикемією і затримкою інших, що не-уточнених ще, токсичних речовин білкового походження. Порушення тканинного обміну відбувається головним чином в ділянках, погано постачає кров'ю і не здатних до швидкого вирішення алергічного процесу.
Сечова кислота утворюється в невеликій кількості як продукт окислення пуринових підстав, що входять до складу нуклеїнових кислот і ряду ферментів. Вона може бути екзогенного (харчового) або ендогенного походження (розпад ядерних клітинних субстанцій, що відщеплюються в процесі проміжного обміну). У нормі у людини сечова кислота виводиться переважно з сечею і лише в невеликих кількостях з потом, жовчю, мокротою, кишковим соком. Крім того, сечова кислота в різних кількостях може затримуватися різними тканинами. Тому облік її балансу важкий і не може претендувати на точність.
Основні показники вуглеводного, жирового, білкового та основного обмінів у хворих на подагру зазвичай не порушені, крім деяких коливань азотистого обміну, знижується безпосередньо перед нападом і зростаючого після нього
Для подагри характерно відкладення голчастих кристалів сечокислого натрію, переважно в області суглобів з запальною реакцією і припуханням навколишніх тканин. Виражена інкрустація уратами призводить до дистрофічних змін і некрозу тканини; в окружності розвивається запалення з інфільтратом з лімфоїдних, плазматичних і безлічі гігантських клітин сторонніх тіл з явищами фагоцитозу кристалів. В результаті утворюються різної величини щільні вузли, або шишки. При значній давності і вираженості процесу в центрі вогнища відкладення уратів утворюється крошковатая біла маса, а на периферії - фіброзна тканина. Урати розчинні у воді, тому для мікроскопічного їх виявлення (за спеціальною методикою) слід для фіксації матеріалу і подальшої обробки зрізів користуватися безводних спиртом.
Процес при подагрі локалізується переважно в суглобах і навколосуглобових тканини - подагричний артрит. Найчастіше вражаються дрібні суглоби пальців ніг і рук. Вузлові утворення можуть бути і в несуглобовий хрящі у вушній раковині, століттях, крилах носа. Крім суглобової, розрізняють висцеральную форму подагри. Можливість специфічного ураження внутрішніх органів недостатньо
У суглобах процес починається з суглобового хряща. У його поверхневих шарах відкладається сечокислий натрій у вигляді голчастих кристалів, що розходяться променеподібно вглиб. Макроскопічно -Зміни суглобової поверхні хряща дуже характерні. При незначній інкрустації уратами видно окремі матово-білі плями, що нагадують крейдяні відкладення; при більшій вираженості процесу вся суглобова поверхня як би змазана гіпсом, має шорсткий зернистий вид. Одночасно урати відкладаються в синовіальній оболонці; розвивається синовіт з гіперпластичними розростаннями на поверхні хряща у вигляді паннуса, а також з підривним зростанням в глибині хряща і ла-кунарним його розсмоктуванням. Ці розростання також інкрустуються уратами, розвивається гранулюван запалення з подальшим склерозом, в зв'язку з чим в окремих випадках можливий анкілоз суглоба. Хрящ може узуріроваться з проривом дрібних крошковатая мас в порожнину суглоба або в субхондральну кісткову тканину.
Можливий прорив вмісту під шкіру. Інфікування спостерігається рідко.
З суглобового хряща процес часто переходить на епіфіз; в осередку відкладення уратів відбувається розсмоктування кісткових балок з утворенням порожнини, виконаної крошковатая масами. Надалі спостерігається костеобразование і перебудова кістки; можуть утворитися екзостоз. Періартікулярние тканини зазвичай менш вражені. У хронічних випадках у області дрібних суглобів утворюються подагричні вузли, які зливаються один з одним і виступають під шкірою, що призводить до деформації суглобів.
Більшість дослідників вважає, що урати відкладаються в основній речовині хряща, деякі ж вважають, що має місце первинне відкладення в хрящових клітинах тонких голчастих кристалів, що утворюють скупчення у вигляді друз. Спірним є також питання про причини некрозу тканини у вогнищі інкрустації. Переважає думка, що відкладення кристалів сечокислих солей тягне подальший розвиток некрозу. На думку Ебштейна, кристали сечокислих солей випадають лише в попередньо некротизованої тканини; причиною некрозу є висока концентрація сечокислих солей в розчиненому вигляді. Такий розчин має шкідливою дією на тканини; відкладення кристалів викликає гранулюван запалення як реакцію на сторонній предмет. В експерименті доведено можливість розсмоктування кристалів протягом 8-10 днів.
Подагричні ураження суглобів спостерігаються також у птахів, частіше у папуг (спостереження в зоологічному парку) і у курей. Захворювання експериментально було викликано у індиків шляхом годування їх їжею, багатої протеїнами.
Ураження нирок при подагрі спостерігається часто. Ебштейн виділяє ниркову подагру як самостійну форму. Можна розрізняти два варіанти процесу в нирках. Найчастіше розвивається судинний нефро-склероз, рідше зміни характеризуються головним чином відкладенням уратів в паренхімі нирок аж до утворення типових подагричних вогнищ. У цих випадках на поверхні розрізу органу в мозковому шарі видно жовтувато-білі смужки, відповідні блокованим уратами канальцям. Голчасті кристали і аморфні маси відкладаються в просвітах канальців, в епітеліальних клітинах, іноді в проміжній тканині. В осередку інкрустації, як і в періартікулярний тканини, розвивається некроз з продуктивним запаленням по периферії з гігантськими клітинами чужорідних тіл. У збірних трубочках і балії можуть утворитися сечокислий пісок і камені. Це, в свою чергу, сприяє приєднанню рецидивуючого пієлонефриту з вторинним сморщиванием нирки. Судинний «ефросклероз характеризується гіалінозом клубочків пли окремих їх петель. Гіаліноз особливо виражений в області судинного полюса клубочків. Як правило, відзначається склероз призводять артеріол, а також артерій. В канальцях - дистрофічні або атрофічні зміни; в просвіті канальців можуть виявлятися урати. У проміжній тканині - круглоклеточная інфільтрація і склероз.
Сутність і патогенез подагричної зморщеною нирки трактуються по-різному. Одні дослідники вважають, що виявляються в нирках зміни обумовлені порушенням обміну речовин при подагрі. Клубочковий фільтр стає прохідним для білкових продуктів; останні внаслідок реабсорбції в канальцях проходять через базальну мембрану в проміжну тканину. Це призводить до ураження клубочків, артеріол, а також проміжної тканини. При подагрі, як і при діабеті, нефросклероз пов'язаний з порушенням обміну речовин і є не координованим, а субординованим стражданням [Коллер і Цоллінгера]. Інші дослідники припускають зворотний зв'язок явищ - наявність попереднього подагрі функціонального або органічного ураження нирок типу нефроангиосклероза, що є причиною порушення обміну речовин і гіперурикемії.
Подагра вариабельна, особливо якщо враховувати так зв. атипическую і вісцеральний подагру. По клінічній картині все форми подагри можна поділити на гострі (подагричний напад), хронічні і атипові.
Подагричний напад характеризується різкими болями, частіше локалізуються в плюсно-фаланговому суглобі великого пальця ноги. Однак можуть страждати і інші суглоби: плюс-фаланговий суглоб великого пальця руки (хірагра); голено-стопи, Таран-п'ятковий, колінний і інші суглоби пальців ніг і рук; променезап'ястковий, грудино-клю-чічний, суглоби хребта (частіше шийної його частини), щелепні і т. п.
Напади гострих подагричних болів, як правило, починаються раптово без продромальних явищ, в нічний час. Хворий прокидається від резчайшей, сверлящей болю в ураженому суглобі, що посилюється при найменшому русі або навіть дотику простирадла. Вражений суглоб швидко опухає, шкіра над ним червоніє, набрякає, стає напруженою. З'являється сильний озноб; температура тіла підвищується іноді до 41 °. На ранок біль зазвичай зменшується, однак до ночі вона знову різко загострюється. Такі «хвилеподібні» болю можуть бути протягом 3-6 діб. Потім запальні явища в області ураженого суглоба зменшуються; гіперемія і набряклість шкіри поступово зникають. Виникає лущення шкіри, свербіж; всі зміни зникають без наслідків.