При проведенні регідратаційної терапії перевагу необхідно віддавати оральної регідратації. Оральна регідратація є високоефективним, простим, доступним у домашніх умовах і недорогим методом. Необхідно підкреслити, що оральна регідратація найбільш ефективна при її застосуванні з перших годин від початку захворювання. Раннє призначення оральних розчинів дозволяє у більшої частини дітей ефективно лікувати їх вдома, знизити відсоток госпіталізованих хворих, попередити розвиток важких форм ексикозу. Протипоказань для проведення оральної регідратації не існує.
Відповідно до рекомендацій ВООЗ оптимальним складом розчинів для оральної регідратації є: натрій - 60 ммоль / л; калій - 20 ммоль / л; бікарбонати - 10 ммоль / л; глюкоза - 110 ммоль / л; осмолярність - 250 мосмоль / л.
Вміст натрію і калію в розчинах для оральної регідратації має відповідати його середнім втратам. Концентрація глюкози в них повинна сприяти резорбції води не тільки в кишечнику, але і в канальцях нирок. Оптимальне всмоктування води з порожнини кишечника здійснюється з ізотонічних і легких гіпотонічних розчинів з осмолярністю 200-250 мосмоль / л. Саме в зв'язку з високою концентрацією глюкози, високою осмолярністю в них і неадекватною концентрацією натрію, застосування фруктових соків, солодких газованих напоїв (Кока-кола, тощо) не рекомендується при проведенні оральної регідратації.
Повноцінна регідратаційна терапія здійснюється в 2 етапи.
1-й етап - регидратационная терапія, яка здійснюється протягом 4 - 6 годин для відновлення об'єму втраченої рідини. При дегідратації легкого ступеня він складає 30 - 50 мл / кг маси тіла, при среднетяжелой ступеня - 60 -100 мл / кг маси. Розрахунок можна проводити по наведеній таблиці 2.
Розрахунок обсягу розчинів для оральної регідратації
Швидкість введення рідини через рот складає 5 мл / кг / год.
Критерії ефективності 1-го етапу: (оцінюється через 4-6 годин): зникнення спраги, поліпшення тургору тканин, зволоження слизових оболонок, збільшення діурезу, зникнення ознак порушення мікроциркуляції.
Вибір подальшої тактики:
а) якщо ознак зневоднення немає - переходити до підтримуючої регідратаційної терапії (2-й етап).
б) ознаки зневоднення зменшилися, але ще зберігаються - треба продовжувати давати розчин через рот протягом наступних 4-6 годин в попередньому обсязі.
в) ознаки зневоднення наростають - перехід на парентеральную регидратацию.
II етап - підтримуюча терапія, яка проводиться в залежності від втрат рідини, які тривають.
Методика проведення 2 - го етапу:
Підтримуюча оральна регідратація зводиться до того, що дитині за кожні наступні 6 годин вводять стільки глюкозо-сольового розчину, скільки він втратив рідини за попередній 6 - годинний період. Орієнтовний обсяг розчину для підтримуючої регідратації у дітей у віці до 2 років становить 50-100 мл, дітей старше 2 років 100-200 мл або 10 мл / кг маси глюкозо-сольового розчину тіла після кожного випорожнення. На цьому етапі розчин для оральної регідратації можна чергувати з фруктовими чи овочевими відварами без цукру, чаєм, особливо зеленим. При блювоті після 10 - хвилинної паузи регидратационную терапію продовжують. В умовах стаціонару в разі відмови дитини від пиття або при наявності блювоти застосовують зондове регидратацию. Тонкий шлунковий зонд вводять через ніс (довжина зонда дорівнює відстані від вуха до носа + від носа до мечоподібного відростка грудини). ЗОНДОВОГО регидратацию можна проводити безперервно краплинно за допомогою системи для внутрішньовенного введення, з максимальною швидкістю 10 мл / хв.
При ексикозі 3 ст. багаторазової блювоті, анорексії, відмову від пиття, оральну регідратацію комбінують із проведенням парентеральної. З цією метою дітям застосовують розчини Рінгера лактат, Рінгера ацетат, ізотонічні розчини глюкози, хлориду натрію. У дітей перших 3 місяців життя 0,9% розчин натрію хлориду краще не застосовувати, тому що в ньому міститься відносно велика кількість хлору (154 ммоль / л) і відносно висока осмолярність (308 мосмоль / л). Монотерапія розчином глюкози при ексикозі неефективна. Склад і співвідношення розчинів залежить від типу дегідратації.
З огляду на особливості дитячого віку, які створюють умови для розвитку гіпернатріємії, набряку клітин, при неадекватній регідратаційної терапії, у дітей раннього віку необхідно виключити розчини, які містять відносно велику кількість натрію, хлору, глюкози - це розчини Дисоль, Трисоль, Квартасоль, Ацесоль, лактасол , Хлосоль тощо.
При наявності у дитини дефіциту деяких іонів в плазмі крові (натрію, калію, магнію, кальцію), зсуву в кислотно-лужний баланс проводиться відповідна їх корекція.
Для проведення парентеральної регідратації необхідно визначити:
1. Добову потребу в рідині та електролітах.
2. Тип і ступінь дегідратації.
3. Рівень дефіциту рідини.
4. Поточні втрати рідини.
Принцип розрахунку обсягу інфузійної терапії:
Добовий об'єм рідини дитини з зневодненням складається з дефіциту рідини до початку лікування (втрата маси тілі під час захворювання), фізіологічної потреби (ФП) в рідини, поточних патологічних втрат.
Для розрахунку добової потреби в рідині можна рекомендувати метод Holiday Segar, найбільш широко використовуваний в світі
Визначення фізіологічних потреб в рідини за методом Holiday Segar.
Приклад розрахунку потреби в рідині по методу Holiday-segar - у дитини з масою тіла 28 кг добова фізіологічна потреба в рідині становить: (100 мл Х 10 кг) + (50 мл Х 10 кг) + (20 мл Х 8 кг) = 1660 мл / сут.
Розрахунок потреб в рідини в залежності від ступеня зневоднення визначається за клінічними ознаками або по% втрати маси тіла:
1% дегідратації = 10 мл / кг
1 кг втрати маси = 1 літру
Отже, при 1 ступеня ексикозу (5% втрати маси тіла) на дефіцит необхідно ввести додатково до добової фізіологічної потреби 50 мл / кг / добу; при 2 ст. (10% втрати маси) - 100 мл / кг / добу. Розрахований обсяг рідини вводять протягом доби. Рідина вводять в периферичні вени протягом 4-8 годин, повторюючи інфузію при необхідності через 12 годин. Відповідно до цього хворий внутрішньовенно отримує ту частину розрахованого добового об'єму рідини, яка відводиться на цей відрізок часу (1/6 добового об'єму на 4 години, 1/3 - на 8 годин і так далі). Обсяг, який залишився, вводять через рот.
Розрахунок потреби в рідині дитини на кожну годину інфузійної терапії є більш фізіологічним у порівнянні з добовим визначенням, оскільки створює умови для попередження ускладнень під час інфузійної терапії.
Фізіологічну потребу в рідині цим способом можна розрахувати таким чином:
1-й день життя - 2 мл / кг / год;
2-й день життя - 3 мл / кг / год;
3-й день життя - 4 мл / кг / год;
масою до 10 к - 4 мл / кг / год;
масою від 10 до 20 кг - 40 мл / год + 2 мл на кожен кг маси тіла понад 10 кг;
масою більше 20 кг - 60 мл / год + 1 мл на кожен кг маси тіла понад 20 кг.
2) Розрахунок потреб в солях:
Особлива увага при ліквідації зневоднення слід приділяти корекції дефіциту натрію і калію, втрати, яких можуть бути значними. Необхідно пам'ятати, що натрій дитина отримає з кристалоїдних розчинів, які вводяться в певних співвідношеннях з глюкозою в залежності від виду та тяжкості обезводнення. Якщо лабораторний контроль не проводиться, калій вводиться з розрахунку фізіологічної потреби (1-2 ммоль / кг / добу). Максимальна кількість добового калію не повинно перевищувати 3-4 ммоль / кг / сут. Препарати калію, в основному хлорид калію, вводяться внутрішньовенно крапельно на 5% розчин глюкози. В даний час додавання інсуліну до цих розчинів не рекомендується. Концентрація калію хлориду в інфузату не повинна перевищувати 0,3-0,5% (максимально 6 мл 7,5% КСl на 100 мл глюкози). Найчастіше використовується 7,5% розчин хлориду калію (1 мл 7,5% КCl містить 1 ммоль К +). Перш ніж вводити калій в інфузату, необхідно домогтися відновлення діурезу, оскільки наявність анурії або вираженою олигурии є протипоказанням для внутрішньовенного введення калію. Загроза для життя виникає при вмісті калію в плазмі крові 6,5 ммоль / л, при концентрації 7 ммоль / л потрібен гемодіаліз.
Корекція дефіциту солей при ексикозі
Визначення дефіциту солей грунтується на лабораторних даних.
З огляду на, що при ГКІ у дітей зустрічається переважно ізотонічний тип дегідратації, визначення електролітів крові всім дітям з діареєю не обов'язково. Визначення Na + і K + обов'язково при ексикозі 3 ст. і у дітей з ексікозом 2-й ст. в яких тяжкість загального стану не відповідає тяжкості діареї, має місце обтяжений анамнез, немає швидкого ефекту від проведення регідратаційної терапії. Розрахунок дефіциту натрію і калію можна проводити за такою формулою:
Дефіцит іон = (ІОН норма - ІОН хворого) х М х до, де
М - маса хворого
до - коефіцієнт об'єму позаклітинної рідини (1 міс - 0,5; 1 рік - 0,4; 2-5 років - 0,3; старше 5-ти років - 0,2).
Далі необхідно визначити кількість натрію і калію в розчинах, які вводяться, об'єм, і співвідношення яких вже розраховані. Після проведення екстреної внутрішньовенної регідратації необхідно перевірити рівень натрію і калію в плазмі.
З огляду на важливість іонів магнію для організму дитини, а також те, що втрати магнію йдуть паралельно з втратами калію на першому етапі регідратаційної терапії показано введення 25% розчину магнію в дозі 0,5-0,75 ммоль / кг (1 мл розчину - 1 ммоль магнію).
Поточні патологічні втрати визначають або зважуванням сухих і використаних пелюшок, памперсів, визначенням кількості блювотних мас або за допомогою розрахунків, запропонованих Є.Ю. Вельтіщева:
10 мл / кг / добу на кожен градус температури понад 37,00 С;
20 мл / кг / добу при блювоті;
20-40 мл / кг / добу при парезі кишечника;
25-75 мл / кг / добу при діареї;
30 мл / кг / добу на втрати з перспірацією.
Контролем правильності регідратаційної терапії є частота пульсу, частота дихання, динаміка маси тіла та діурезу.
Регидратационная терапія відповідно до типу зневоднення
При виборі розчинів та їх співвідношень для проведення регідратаційної терапії необхідно враховувати тип зневоднення.
Розрізняють 3 типи зневоднення: ізотонічний, гіпертонічний (вододефіцітний) і гіпотонічний (Соледефіцітний)
Ознаки різних форм зневоднення у дітей
1) Ізотонічна дегідратація розвивається при рівномірному виведенні води та електролітів з організму хворого. Цей вид ексикозу найчастіше виникає у дітей, хворих на гострі кишкові інфекції.
При изотонической регидратации в першу добу в умовах збереження мікроциркуляції регідратація проводиться 5% розчином глюкози в поєднанні з 0,9% розчином хлориду натрію або Рінгер-лактату в співвідношенні (2: 1). Паралельно проводять корекцію калі, магнію згідно фізіологічної потреби і розрахунку на дефіцит при наявності іонограми (див. Вище).
Наступної доби регідратаційної терапії інфузії проводяться глюкозо-сольовими розчинами в об'ємі, який забезпечує фізіологічну потребу організму в рідині, відшкодування зневоднення, поточні патологічні втрати, корекцію електролітів плазми.
2) Гіпертонічна дегідратація - Na> 150 ммоль / л.
Розвивається в результаті переважання втрат рідини над солями, неадекватно швидкому введенні солей при недостатності рідини.
Регидратационная терапія проводиться 5% розчином глюкози в поєднанні з 0,9% розчином хлориду натрію в співвідношенні (3: 1).
Якщо при ексикозі має місце рівень натрію в плазмі крові 140-150 ммоль / л, то кількість натрію, який вводиться, знижується в 2 рази від фізіологічних потреб, а при підвищенні його в плазмі крові більше 150 ммоль / л повністю виключаються розчини, які містять натрій, за винятком колоїдів.
Обов'язково при проведенні регідратаційної терапії досліджувати рівень калію в плазмі крові і при необхідності проводити його корекцію.
З метою попередження набряку мозку необхідний постійний контроль осмолярності плазми крові та маси тіла хворого. Допустимим є приріст осмолярності плазми крові на 1 мосм / год і маси тіла - до 8% на добу. На цьому етапі інфузія проводиться зі швидкістю 15-20 крапель на годину, так як швидке введення глюкози ініціює осмотичний діурез і це шкодить адекватному всмоктуванню рідини.
скачати титульний лист для роботи