Рентгенотерапевтіческімі АПАРАТУРА, що застосовуються при лікуванні ОЧНИХ ХВОРОБ. Біологічна дія рентгенівського проміння, ЇХ ВПЛИВ НА ока та його придатків.
У рентгенотерапевтіческімі практиці застосовуються промені різної жорсткості, яка визначається довжиною хвилі. Чим коротше хвиля, тим жорсткішими є промені і тим глибше вони проникають в тканини.
У медичній практиці застосовуються жорсткі промені (довжина хвилі їх дорівнює 0,01 Å - 0,1 Å), промені середньої тяжкості, м'які промені (довжина хвилі (0,3 - 0,1 Å) і інфрамягкіе, так звані прикордонні промені Буккі ( довжина хвилі 3 - 1 Å). Глибока рентгенотерапія, що застосовується з метою лікування пухлин, глибоко розташованих в органах і тканинах, проводиться жорсткими променями, при поверхневому розташуванні пухлин застосовуються м'які і середньої жорсткості промені. Останніми користуються також при лікуванні запальних процесів. ультрам'якого промені широко застосовуються при лечени і запальних і пухлинних захворювань, розташованих поверхнево.
Жорсткість променів залежить від напруги на катоді рентгенівської трубки, тому що чим більше напруга, тим більше швидкість електронів і тим більше енергія рентгенівського проміння, які виникають на аноді.
При напрузі в 10 - 15 кв виходять інфрамягкіе, так звані прикордонні промені, при напрузі 100 кв - м'які промені, при напрузі до 150 кв - середньої жорсткості промені, при напрузі понад 150 кв - жорсткі рентгенових промені
Існуюча рентгенотерапевтіческімі апаратура в деяких випадках передбачає певну область напруг, але разом з тим в практиці застосовуються апарати, що охоплюють 2 - 3 області напруги.
Для глибокої рентгенотерапії користуються рентгенотерапевтіческімі апаратом РУМ-11 або РУМ-3 (рис. 121), які випускаються Московським заводом. Апарат РУМ-11 задовольняє основним вимогам, що пред'являються до глибокої рентгенотерапії, забезпечує хорошу електричну безпеку, а також захищає від невикористаного пучка рентгенівського проміння.
Мал. 121. рентгенотерапевтіческімі апарат РУМ-З.
Наша вітчизняна промисловість випускає також четирехкенотронний апарат (Ленінградський рентгенівський завод), який можна використовувати для рентгеноскопії і поверхневої рентгенотерапії, універсальний апарат (Московський завод) для рентгенодіагностики, поверхневої і глибокої рентгенотерапії, терапевтичний конденсаторний апарат Т-220-К-2 для глибокої і поверхневої рентгенотерапії.
В останні роки в офтальмологічній практиці стали широко застосовувати також короткофокусним рентгенотерапію.
Для цієї мети користуються апаратом і трубкою РУМ-7 (рис. 122). Конструкція цього апарату дозволяє на невеликій глибині концентрувати значну кількість променевої енергії, яка поглинається поверхневими шарами тканин.
Мал. 122. Терапевтичний апарат РУМ-7 для короткофокусної рентгенотерапії.
Апарат для короткофокусної рентгенотерапії РУМ-7 застосовується з великим успіхом при лікуванні новоутворень шкіри повік і обличчя, а також запальних захворювань переднього відрізка органу зору. Цей апарат простий в експлуатації, забезпечує надійний захист і електрично безпечний. Він має значні переваги перед іншими апаратами того ж призначення.
У нашій країні випускається терапевтичний апарат для ультрам'якого (так званих прикордонних) променів типу Т-15-Б і трубки типу 0,1 БТК-15 (рис. 123).
Мал. 123. Терапевтичний апарат для ультрам'якого рентгенівського проміння Букки.
Вітчизняні радіобіології своїми дослідженнями довели, що промениста енергія при місцевому її застосуванні діє не тільки на опромінюється клітку, а й через нервову систему на весь організм.
Біологічна дія рентгенівського проміння проявляється у вигляді загальних і місцевих реакцій організму. Загальні і місцеві відповідні реакції на дію рентгенівського проміння можуть бути оборотними і необоротними; інтенсивність їх залежить від величини дози рентгенівського проміння.
Біологічна дія променевої енергії обумовлено не тільки кількістю і якістю променів, але і середовищем і індивідуальними особливостями організму. Успіх рентгенотерапії в значній мірі залежить від індивідуального підходу і кожному хворому і застосування при показаннях комплексного лікування (хірургічне, хіміо- і гормонотерапія).
При загальному опроміненні організму навіть в порівняно невеликих дозах має місце загальна біологічна реакція, яку прийнято називати на променеву хворобу. При ній можуть мати місце зміни нервової системи, функції кровотворних органів, обміну речовин, травного тракту, судинної системи і т. Д, Променева хвороба може також розвинутися при тривалому опроміненні в дуже малих дозах.
З огляду на вплив рентгенівського проміння на весь організм при місцевому їх застосуванні, необхідно проводити рентгенотерапію дуже обережно і стежити як за загальним станом організму, так і за місцевою реакцією.
В даний час накопичений великий досвід застосування рентгенівського проміння з лікувальною метою.
Рентгенових промені почали застосовувати для лікування запальних захворювань з 1895 р Систематична робота з дослідження впливу рентгенівського проміння на перебіг запального процесу проводиться лише з 1915 р
В офтальмологічній практиці цей метод лікування знайшов застосування значно пізніше. Це стало наслідком того, що в 1897 р Халупецкій експериментально на кроликах встановив освіту катаракт після опромінення очей рентгеновимі променями.
Надалі Бірх-Гіршфельд і інші дослідники, грунтуючись на експериментальних даних, також повідомили, що всі елементи очі, особливо кришталик, дуже чутливі до Х-променів. Потім в літературі стали з'являтися повідомлення про те, що елементи очного яблука не володіють такою високою чутливістю, як про це повідомлялося раніше. Поступово ця боязнь переборювалася, і офтальмологи, дотримуючись обережності, почали застосовувати рентгенових промені для лікування різних захворювань органу зору.
Необхідно відзначити, що, незважаючи на наявність хорошої техніки і великого досвіду рентгенотерапії, у деякої частини офтальмологів до сих пір існує необгрунтована страх застосування цього потужного лікувального методу.
Ступінь поглинання рентгенівського проміння різними оболонками очі залежить від якості променів.
За даними Н. А. Подкаминская, ультрам'якого рентгенових промені (так звані прикордонні промені Буккі) адсорбуються в основному (80%) рогівкою ока; 20% променів доходить до передньої поверхні кришталика і лише 8% з них проникає до сітківки. Гессберг вважає, що приблизно 50% м'яких рентгенівського проміння поглинаються рогівкою і вологою передньої камери, промені ж середньої жорсткості і жорсткі промені майже повністю проникають до сітчастої оболонки.
Багато дослідників вказують, що м'які і нефільтровані, а також вторинні промені є найбільш небезпечними для ока.
Мають місце пізні реакції тканин на опромінення. Тому дуже важливо знати, як діють рентгенових промені на окремі оболонки ока і навколишні його частини. Виходячи з цього, ми вважаємо за доцільне коротко викласти дію Х-променів на окремі оболонки ока і його придатки.
Повіки. При впливі рентгенівського проміння на повіки можуть мати місце зміни шкіри і кон'юнктиви. Розрізняють такі реакції шкіри на опромінення.
Суберітематозний дерматит. На 10 - 18-й день після опромінення починається випадання вій і лущення шкіри. Еритема відсутня. Ця реакція може бути викликана разовим опроміненням в 500 р жорсткими променями.
Еритематозний дерматит. З'являється приблизно через 14 днів після однократного опромінення в дозі 500 - 800 р. При цьому поряд з еритемою відзначається набряк шкіри, свербіж і відчуття жару; випадають вії. Поступово ці явища зникають, залишається пігментація шкіри; в подальшому вії відростають.
Бульозний дерматит. На 6 - 10-й день після однократного опромінення в дозі 800 - 1200 р і більше на шкірі з'являється почервоніння, приймаюча поступово багряний характер, набряк. Пальпація шкіри різко болюча. Через кілька днів на цій ділянці виникають бульбашки з серозним вмістом. Всі ці явища зникають через 2 - 3 місяці і більше. Шкіра на місці опромінення стає сухою, атрофичной. Через деякий час може з'явитися хронічний індуративний набряк.
Виразковий дерматит. З'являється через 2 - 4 дні після однократного опромінення в дозі 1200 - 1500 р. На місці опромінення поряд з еритемою і бульбашками відзначаються некротичні ділянки. При цьому має місце загальна реакція організму у вигляді підвищення температури, ознобу, слабкості і т. Д. Загоєння повільне і закінчується рубцюванням, атрофією і пігментацією шкіри. На місці опромінення шкіра робиться дуже чутливою до різних зовнішніх впливів.
В офтальмологічній практиці не доводиться вдаватися до застосування дуже великих разових доз, які можуть викликати зазначені вище зміни; максимальна разова доза, яка нами застосовується при лікуванні новоутворень шкіри століття, не перевищує 400 р, але сумарна доза при цьому нерідко буває 7000 - 8000 р. Слід пам'ятати, що рентгенових промені мають кумулятивну дію, і багаторазові опромінення без дотримання необхідних інтервалів між ними можуть призвести до змін шкіри, які спостерігаються при застосуванні великих разових доз. Шкіра, як і інші тканини, не має здатності звикати до опромінення. Тому під час лікування необхідно дуже уважно стежити за її реакцією; при появі еритеми слід тут же перервати опромінення до її зникнення (при цьому перерва не повинна перевищувати 7 - 10 днів).
При сучасній техніці і методах лікування, уважному спостереженні за хворим в процесі лікування виключається можливість важких уражень шкіри.
Кон'юнктива. При опроміненні століття іноді спостерігається реакція кон'юнктиви. Найчастіше спостерігаються катаральні явища, що виражаються в появі гіперемії і надзвичайно небезпечні. Хворі скаржаться на відчуття стороннього тіла в оці, світлобоязнь, сльозотеча. Ці явища зазвичай зникають через 7 - 10 днів. У літературі описані випадки ксероза і рубцевих змін кон'юнктиви, а також симблефарона, що з'явився після променевого впливу. Цим змінам передує набряк і інфільтрація кон'юнктиви. Іноді настає виразка тканин з їх некрозом. Ми особливо підкреслюємо, що при широкому користуванні рентгенотерапією протягом багатьох років в Інституті імені Гельмгольца ми жодного разу не спостерігали будь-яких важких поразок кон'юнктиви. Тільки в поодиноких випадках після опромінення у великих сумарних дозах (6000 - 9000 р) з приводу пухлин з'являються ампулообразние розширення в сполучної оболонці.
Важкі ушкодження рогівки, описані в літературі (зниження чутливості, некроз тканини рогівки, прорив рогівки, інтенсивні помутніння і т. Д.), Нами ні разу не спостерігалися. Дуже рідко ми зустрічали появу поверхневих ерозій, точкових і бульозних кератитів, які зникали через 2 - 3 тижні, не залишаючи після себе в більшості випадків ніяких слідів.
І. Г. Бичковська експериментально на жабі отримала пошкодження рогової оболонки при дозі 2 р і менш. При цьому репарація настала через кілька годин. Роршнейдер також вказує на оборотність пошкоджень рогівки при опроміненні в разовій дозі до 250 - 300 р.
Слізні шляхи. Рентгенових промені можуть чинити шкідливу дію на слізні органи. Це слід мати на увазі при опроміненні шкіри століття і оточуючих їх частин.
При впливі на слізну залозу великих доз рентгенівського проміння можуть настати зміни секреторною її функції, що виражаються в зменшенні секреції слізної рідини, що в свою чергу може викликати важкий кератит. Крім того, при пошкодженні шкіри повік можуть спостерігатися порушення в слезоотводящих шляхах (облітерація слізних канальців), що призводять до стійкого сльозотеча.
Рентгенівська катаракта може утворитися від впливу на кришталик прямого опромінення або від попадання на нього розсіяних променів. Більш шкідливими є нефільтровані м'які і вторинні промені.
Помутніння кришталика настає не відразу після опромінення, латентний період становить 2 - 3 роки, а в деяких випадках - навіть 7 - 8 років і більше.
Рентгенівська катаракта (рис. 124) має своєрідну клінічну картину, яка відрізняє її від інших катаракт. Детальні дослідження Роршнейдера, Месмана, Фогта, В. В. Чірковскі і Л. А. Димшиця, І. І. Меркулова, М. М. Балтіна і ін. Показують, що ці помутніння локалізуються в кортикальних шарах попереду задньої капсули кришталика у вигляді диска з різкою кордоном наперед, до екватора.
Мал. 124. Рентгенівська катаракта в світлі щілинної лампи.
Надалі рентгенівська катаракта може прогресувати до повного помутніння кришталика.
За даними рентгенологічного відділення Інституту імені Гельмгольца, рентгенівська катаракта прогресує повільно. Під нашим спостереженням в даний час знаходяться 4 хворих, які отримували рентгенотерапію 7 - 12 років тому (3 хворих з приводу гліоми зорового нерва, а один - з приводу ретинобластоми). До сих пір у них є характерна, дуже невелика за розмірами катаракта, що локалізується в кортикальних шарах біля задньої капсули без будь-яких ознак прогресування. У хворого, який 11 років тому отримав курс опромінення (сумарна доза 3000 р) з приводу ретинобластоми, є катаракта у вигляді диска у заднього полюса, що з'явилася через 2 роки після опромінення. З тих пір катаракта не прогресує (гострота зору залишається рівною 0,7 - 0,8).
Скловидне тіло. У літературі є мало повідомлень про дії променевої енергії на склоподібне тіло. П. І. Кисельов вважає, що при опроміненні знижується в'язкість склоподібного тіла, що обумовлено зменшенням вмісту гіалуронової кислоти.
Сітчаста оболонка і зоровий нерв. С. Л. Аронштейн при застосуванні дуже великих доз променевої енергії отримав в експерименті зміни в сітчастої оболонці і атрофію зорового нерва. Пошкодження сітківки та зорового нерва клінічно спостерігалися, коли були недосконалими техніка та дозування опромінення.
За останні 10 - 15 років такі ускладнення відзначаються дуже рідко. У практичній роботі пошкодження сітківки та зорового нерва нами не спостерігалися.