Ревматоїдний артрит - хронічне аутоімунне системне запальне захворювання сполучної тканини з переважним ураженням суглобів за типом ерозійно-деструктивного прогресуючого поліартриту. Захворювання вражає 0.5-1% населення. У всьому світі на ревматоїдний артрит традают близько 58 млн. Чоловік.
Етіологія ревматоїдного артриту
Причини, що призводять до розвитку ревматоїдного артриту, невідомі.
В даний час обговорюються наступні можливі етіологічні чинники:
Генетичні чинники. У хворих на ревматоїдний артрит встановлена спадкова схильність до порушення імунологічної реактивності. Доведено тісний кореляція між розвитком ревматоїдного артриту і антигенами системи гістосумісності HLA DR1 DR4. DRW4. DW4. DW14. Наявність цих антигенів, що кодують імунну відповідь організму, може видозмінювати клітинний і гуморальний імунну відповідь на різні інфекційні агенти і сприяти розвитку ревматоїдного артриту. Сімейно-генетична схильність до розвитку ревматоїдного артриту доводиться підвищеною частотою захворювання серед родичів хворих; особливо однояйцевих близнюків.
Інфекційні агенти. Виявлено кілька інфекційних агентів, які претендують на роль етіологічного фактора ревматоїдного артриту. Це вірус Епштейн-Барра, ретровіруси (в тому числі Т-лімфотропний вірус типу I людини), віруси краснухи, герпесу, парвовирус B19. цитомегаловірус, мікоплазма та ін. Найбільшу увагу дослідники приділяють вірусу Епштейн-Барра.
Є такі докази ролі цього вірусу в розвитку ревматоїдного артриту:
підвищені титри антитіл до вірусу Епштейна-Барра виявляються у 80% хворих;
В-лімфоцити хворих на ревматоїдний артрит в більшій мірі інфіковані вірусом Епштейн-Барра, ніж В-лімфоцити здорових людей; вірус може індукувати синтез ревматоїдного фактора; виявлено антигенну схожість між компонентами вірусу і уастком бета-ланцюга молекул HLA DW4. DW14. DR.
В останні роки обговорюється роль мікобактерій у розвитку ревматоїдного артриту. Мікобактерії експресують стресові білки, які здатні викликати артрит у піддослідних тварин. У хворих на ревматоїдний артрит збільшені титри антитіл до стресових білків мікобактерій. Більш ймовірно, що експресія стресових білків є неспецифічною реакцією ( «гострофазових відповіддю») на різні інфекційні агенти, що відбиває запальний процес.
Факторами ризику ревматоїдного артриту є:
вік 45 років і старше;
наявність вищеназваних HLA-антигенів;
супутні захворювання (носоглоточная інфекція, вроджені дефекти кістково-суглобової системи).
Патогенез ревматоїдного артриту
В основі патогенезу ревматоїдного артриту лежать генетично детерміновані аутоімунні процеси, виникненню яких сприяє дефіцит Т-супресорної функції лімфоцитів. Невідомий етіологічний фактор викликає розвиток імунної реакції у відповідь. Пошкодження суглоба починається із запалення синовіальної оболонки (синовіту), що здобуває потім проліферативний характер (паннус) з пошкодженням хряща і кісток. Інтенсивність і клінічний тип запального процесу визначається генами імунної відповіді. Синовіальная оболонка інфільтрована Т-лімфоцитами CD4 + (хелперами), плазматичними клітинами, макрофагами. Взаємодія макрофагів і Т-лімфоцитів CD4 + (хелперів) запускає імунну відповідь. Макрофаги спільно з молекулами II класу HLA-системи-DR представляють гіпотетичний антиген Т-лімфоцитам-хелперів, що призводить до їх активації. Активовані Т-лімфоцити-хелпери стимулюють проліферацію В-лімфоцитів, їх диференціювання в плазматичні клітини. Плазматичні клітини синовії продукують змінений агрегований IgG. У свою чергу, він розпізнається імунною системою як чужорідний антиген, і плазматичні клітини синовії, лімфовузлів, селезінки починають виробляти до нього антитіла - ревматоїдні фактори (РФ). Найважливішим є РФ класу IgM, який виявляється у 70-80% хворих на ревматоїдний артрит. Доведено існування також і інших типів РФ - IgG і IgA. При визначенні в крові хворих на ревматоїдний артрит класичного РФ IgM говорять про сіропозитивному варіанті ревматоїдного артриту.
Ревматоїдний фактор може виявлятися і у здорових осіб (в титрі, що не перевищує 1:64), при системний червоний вовчак, хронічному аутоімунному гепатиті, синдромі Шегрена, гемобластозах, пухлинах.
Взаємодія агрегованого IgG з ревматоїдними факторами призводить до утворення імунних комплексів, які фагоцитуються нейтрофілами і макрофагами синовіальної оболонки. Процес фагоцитозу супроводжується пошкодженням нейтрофілів, виділенням лізосомальнихферментів, медіаторів запалення (гістамін, серотонін, кініни, простагландини, лейкотрієни і ін.), Що викликає розвиток запальних, деструктивних і проліферативних змін синовії і хряща. Розвиток імунних комплексів сприяє також агрегації тромбоцитів, формування микротромбов, порушень в системі мікроциркуляції. Пошкодження імунними комплексами тканин суглоба веде до подальшого аутоантітелообразованію і хронізації запального процесу. Поразки сполучної тканини та інших органів і систем (системні прояви ревматоїдного артриту) пов'язані з розвитком імунокомплексного васкуліту.
посилення синтезу прозапальних простагландинів;
експресія кількох класів адгезивних молекул на клітинах синовіальної оболонки (селектіни, інтегрини, молекули адгезії судинних клітин, молекули 1 і 2 міжклітинної адгезії), що сприяє залученню в синовіальну оболонку лімфоцитів, моноцитів, макрофагів;
індукція ферментів, які беруть участь в руйнуванні хряща і кістки при ревматоїдному артриті, - металопротеїназ (колагенази, стомелізіни, желатинази);
гіперекспресія молекул II класу головного комплексу гістосумісності на мембранах різних клітин, що сприяє розвитку аутоімунного процесу;
дегрануляция нейтрофілів з різким посиленням перекисного окислення ліпідів під впливом гранулоцитарно-макрофагального колонієстимулюючого фактора; посилення міграції в порожнину суглоба лейкоцитів з подальшим фагоцитозу імунних комплексів;
посилення новоутворення судин в синовіальній оболонці, що сприяє проникненню лейкоцитів і забезпечення енергією вогнища запалення.
Крім того, інтерлейкін-1-бета і фактор некрозу пухлин різко індукують синтез інтерлейкіну-6, який, впливаючи на гепатоцити, викликає гіперпродукцію гострофазових білків (С-реактивного. Фібриногену і ін.), Бере участь у розвитку навколосуглобових остеопорозу, сприяє диференціювання В- лімфоцитів в плазматичні клітини і синтезу ревматоїдного фактора.