Отделепіе ендодонтії факультету стоматологічної медицини ім. Моріса і Габріели Голдшлегера університету Тель-Авіва (Ізраїль).
В етіології різних видів розробці кореня є дві фази: пошкодження захисних тканин (механічне або хімічне) і роздратування внаслідок інфекції або здавлювання. Одне і те ж пошкодження може призводити до розвитку різних форм розробці кореня. Вибір відповідної терапії спрямований на ліквідацію дратівної фактора. Локалізована в ендодонтичної системі інфекція є дратівливим фактором і може призводити до внутрішньої і зовнішньої перірадікулярной запальної резорбції кореня.
Адекватне лікування кореневих каналів дозволяє придушити патогенну мікрофлору і, таким чином, зупиняє процес резорбції кореня. У разі розвитку пришеечной розробці кореня патологічний процес викликають бактерії, що колонізують в зубодесневой бороздке. Висічення грануляцій в осередках резорбції і герметизація цих ділянок мають вирішальне значення для успіху терапії. Ліквідація фізіологічному компресії після ортодонтичного лікування, в результаті здавлювання зубів або з боку пухлин є методом вибору. Поки неясна етіологія анкілотіческой розробці кореня, тому в даний час відсутня метод лікування, що дозволяє отримати передбачуваний результат.
Резорбція кореня є стоматологічне ускладнення, здатне привести до втрати зубів. Існує багато класифікацій для позначення різних видів цього стану. Апікальна резорбція кореня виникає після проведеного ортодонтичного лікування. Цей же патологічний процес називають запальної резорбцией кореня
Відповідно до класичної класифікації розробці кореня внаслідок травматичного пошкодження, апикальная резорбція і запальна резорбція мають абсолютно різну етіологію і вимагають різного лікування. Подібне різночитання передбачає введення нової, клінічно виправданою класифікації, здатної полегшити комунікацію між клініцистами, викладачами навчальних закладів та дослідниками. Нова класифікація повинна бути більш простий і одночасно більш інформативною і включати в себе всі поширені види кореневих резорбції.
Етіологія резорбції кореня має дві складових: пошкодження і роздратування. Пошкодження зачіпає немінералізованние тканини - попередники цементу і дентину. Перший захищає зовнішню поверхню кореня, останній оточує внутрішню оболонку ендодонтичної системи. Для деяких форм розробці кореня пошкодження може бути однаковим. Воно може бути механічним внаслідок травми, хірургічного втручання або нефізіологіческого здавлювання, викликаного скупченістю зубів або пухлиною. Пошкодження може бути викликане хімічними речовинами, наприклад, використовуваними для відбілювання зубів (30% -ная перекис водню). До оголеною мінералізованою тканини прикріплюються багатоядерні клітини, які ініціюють резорбцію.
Без подальшого роздратування цих клітин процес поступово затихає і протягом двох - трьох тижнів відбувається відновлення цементоподобной тканини. Прогресування розробці залежить від роздратування остеокластів під дією інфекції або внаслідок здавлювання. Різні типи резорбції кореня виникають в результаті впливу різних подразників, що необхідно враховувати при проведенні лікування, оскільки зупинити резорбцію можна лише усунувши специфічний етіологічний фактор. Мета цієї статті полягає в пропозиції клінічно виправданою класифікації розробці кореня, здатної допомогти практикуючим стоматологам в діагностиці та лікуванні цього патологічного процесу.
На підставі дратівної дії різні види резорбції кореня можна класифікувати наступним чином:
- резорбція кореня, викликана пульпарної інфекцією;
- резорбція кореня, викликана пародонтальной інфекцією;
- резорбція кореня, викликана нефізілогіческім здавленням під час ортодонтичного лікування;
- резорбція кореня, викликана тиском зубів або пухлин.
Додатковий вид розробці - це резорбція в результаті анкилозирования.
Резорбція кореня, викликана пульпарної інфекцією
Пульпарная інфекція є основним етіологічним фактором розробці кореня. Після пошкодження прецемента або предентину мікроорганізми, розташовані в дентинних канальцях, можуть стимулювати запальний процес і підвищувати активності остеокластів в оточуючих коріння тканинах або в пульпі, що веде до зовнішньої або внутрішньої резорбції кореня. Пошкоджені зуби на початковому етапі процесу, як правило, асімптоматічни, і резорбція виявляється на даній стадії тільки за допомогою рентгенологічного обстеження. При подальшому прогрес-ровании процесу з'являються скарги, крім того, можуть формуватися перірадікулярних абсцеси і виникати прогресуюча рухливість зубів.
Рентгенологічне зображення. Розрідження на рентгенограмі виявляється в області зовнішньої поверхні кореня і прилеглої кістки, або в області внутрішньої, зверненої до кореневого каналу, стінки дентину.
Видалення бактерій з дентинних канальців може усунути патологічний процес. При пульпарної інфекції, що поширюється за межі каналу, методом вибору є застосування гідроксиду кальцію, який використовують в якості внутріканальной вкладки від 6 до 24 місяців.
Виражена антибактеріальна активність цього препарату і незначна розчинність надають ефективну дію і усувають дратівливий чинник з основного каналу. Крім того, гідроксид кальцію підвищує значення рН в області дентину з 8,0 до 10,0, обмежує активність остеокластичну кислих гідролаз в паро-донтальних тканинах і активізує лужні фос-фотази. Експериментально було встановлено, що значення рН середовища, в яку був поміщений на 10 днів корінь зуба з наскрізним дентинним канальцем і вкладкою з гідроксиду кальцію, змінилося незначно.
Погана розчинність гідроксиду кальцію і буферні властивості дентинних канальців запобігають проникненню іонів гідроксиду. Антибактеріальний ефект гідроксиду кальцію без добавок в дентинних канальцях Вира дружин значно слабкіше, ніж при активації електрофорезом або додаванні таких елементів, як йод або мідь. Нова внутріканальная вкладка Activ point (Roeko) містить 5% хлоргексидину і, в порівнянні з гідроксидом кальцію або промиванням хлоргексідінсодержащім розчином, надає велику антибактеріальну активність в дентинних канальцях на глибину до 500 мікрон. Ці дані слід враховувати при плануванні лікування розробці кореня, викликаної пульпарної інфекцією.
Резорбція кореня, викликана пародонтальной інфекцією
Рідше зустрічається резорбція кореня, пов'язана з пошкодженням прецемента апікально епітеліального прикріплення під впливом бактерій, що колонізують в пародонтальному кишені. Пошкодження може бути викликане травмою зуба, хімічним впливом отбеливающими засобами (наприклад, 30% -ний перекисом водню), а також ортодонтичним або пародонтологічним лікуванням.
Пародонтальні патогени здатні проникати крізь дентинні канальці в коронки-вої частини епітеліального прикріплення і досягати апікальної частини епітеліального прикріплення, не проникаючи вглиб ендодонтичної системи.
Пошкоджена область кореневої поверхні населяється згодом клітинами, резорбується тверді тканини, ці клітини проникають в дентин крізь невеликий оголений ділянку і викликають резорбцію всередині кореня. Так як предентину грає роль захисного шару, на початковій стадії процес резорбції не охоплює всі простір пульпи, а нерівномірно поширюється в корені.
Пізніше до процесу залучається вся коренева система. Крім того, що викликала резорбцию пародон-тальна інфекція може пошкодити альвеолярну кістку зуба поблизу резорбціонной лакуни. Якщо процес резорбції досягне наддесневой частини коронки, васкуляризованная грануляційна тканина може просвічувати крізь емаль, що надає коронці рожевий відтінок.
Рентгенологічна картина. Резорбція, викликана пародонтальной інфекцією, проявляється на рентгенограмі у вигляді обмеженою лакуни, розташованої в області дентину на рівні альвеолярного гребеня з подальшим охопленням коронковой і апикальной областей. Такі лакуни називають резорбціонний. При прогресуванні процесу на рентгенограмі в області дентину може бути виявлено розрідження альвеолярної кістки поблизу резорбціонной лакуни.
Найбільш ефективним методом лікування є відкриття резорбціонной лакуни ортопедичним або хірургічним способом і видалення грануляційної тканини. Дефект в області розробці слід формувати у вигляді порожнини з ретенційними ділянками і пломбувати за допомогою композитів. Лікування кореневого каналу проводять тільки в разі його перфорації. При наявності підозр на перфорацію лікування кореневого каналу проводять до хірургічного втручання. При обмеженому доступі до резорбціонной лакуні ділянку розробці можна обтуріровать і уникнути операції.
В ході подальшого спостереження можна переконатися в зупинці процесу резорбції.
Резорбція кореня, викликана нефізілогіческім здавленням вчасно ортодонтичних заходів
Апікальна резорбція кореня може виникнути як ускладнення ортодонтичного лікування, коли пошкодження відбувається в результаті тиску на корінь під час переміщення зуба. Постійний тиск стимулює резорбує клітини в апікальної третини коренів і призводить до укорочення останніх. Зуби асімптоматічни, пульпа залишається вітальної, якщо чиниться тиск не настільки велика, щоб вплинути на кровопостачання в апікальній області.
Рентгенологічна картина. Даний вид розробці зустрічається в апікальної третини кореня. Розрідження на рентгенограмі не виявляється ні в області коренів, ні в області кістки.
Усунення здавлювання зупиняє резорбцію, завдяки чому відпадає необхідність проведення лікування кореневих каналів або оперативних втручань.
Резорбція кореня, викликана здавленням затиснутими зубами або пухлинами
Така резорбція кореня спостерігається при переломі зубів, особливо верхніх іклів (з пошкодженням бічних різців) і нижніх зубів мудрості (з впливом на другі моляри нижньої щелепи). Пухлини і кістковий склероз, що впливають на корінь зуба, також можуть стати причиною цього типу резорбції. Стимуляція проявляється у вигляді патологічного процесу, який активує викликають резорбцію клітини.
Пухлини, що супроводжуються кореневої резорбцией, в більшості випадків являють собою такі новоутворення, при яких зростання і експансія протікають не так стрімко. До таких новоутворень відносяться кісти, амелобластоми, гігантоклітинні пухлини і фібрознокостние пошкодження. Цей вид розробці зазвичай протікає безсимптомно, і уражена пульпа залишається вітальної, якщо защемлений зуб або пухлина не знаходяться поблизу апікального отвору. В іншому випадку відбудеться порушення кровопостачання пульпи.
Рентгенологічна картина. Резорбція починається в безпосередній близькості від локалізації дратівної фактора, тобто в області давить зуба або пухлини. Так як інфекційне ураження відсутня, то немає і розрідження на рентгенограмі. Контур пошкодження повністю відповідає дратівної фактору, тобто давлячи зубу або пухлини.
Так як дратівливий чинник знаходиться в області кістки, в будь-якому випадку потрібно хірургічне втручання, для того щоб усунути здавлювання і зупинити патологічний процес. Прогноз сприятливий.
Антілотіческая резорбція
Після важких травматичних ушкоджень (вбивання або вивіхіваніе з екстраоральну «сухим» зберіганням зуба) кісткова тканина може вступити в безпосередній контакт з коренем.
Цей феномен називається «зубоальвеолярним анкілозом». У звичайних умовах (при відсутності специфічних подразників) відбувається фізіологічна резорбція і повторне утворення кісткової тканини, причому органічні тканини захищають дентин. Після оголення поверхні кореня внаслідок важкої травми остеокласти вступають в безпосередній контакт з мінералізованих дентином. Після цього резорбція відбувається без подальшого стимулювання, і замість дентину відкладається кісткова тканина.
При залученні менше 20% поверхні кореня процес може самостійно припинитися. Оскільки дратівливий чинник відсутній, а процес прогресує через безпосереднього контакту кісткової тканини з дентином, термін «анкілотіческая резорбція» досить точний.
Анкілозірованного зуби не мають нормальної фізіологічної рухливістю, що є діагностичною ознакою анкілотіческой розробці. У разі прогресування процесу формується занижена оклюзія.
Рентгенологічна картина. Резорбціонний лакуни заповнені кістковою тканиною, основний канал кореня не визначається. Розрідження на рентгенограмі відсутній. На пізній стадії весь корінь може бути заміщений кістковою тканиною.
Підлягає усунення дратівливий чинник в даному випадку відсутній. Тому саме для лікування даного типу резорбції немає чіткої стратегії. Обсяг розробці варіює від випадку до випадку. Ні пацієнт, ні стоматолог не в змозі впливати на хід процесу. Після травми необхідно запобігти подальшому пошкодження періодонта.
Щоб уникнути дегідратації періодонта необхідно відразу ж реплантіровать зуб або помістити його в молоко, або інший адекватний розчин. Для запобігання розробці, пов'язаної з пульпарної інфекцією, рекомендується лікування кореневого каналу і функціональне шинирование протягом 7-10 днів.
Ще один новий, але мало вивчений метод, полягає в тому, щоб звести до мінімуму відповідь на запальний процес, або уповільнити продукування остеокластичну і остеогенетіческіх клітин для того, щоб надати більше часу цементобласти для заселення пошкодженої і оголеної поверхні кореня. Якщо ж стан кореня не дозволяє уникнути анкілотіческой розробці, можна зробити альтернативні заходи, такі як погруже- ня зуба під фтористий гель для уповільнення анкілотіческой розробці та протезування.
Лікування розробці кореня полягає в усуненні причинних факторів, які лежать в основі класифікації даної патології. Представлені в цій статті чотири етіологічних фактора і відповідна їм резорбція кореня допоможуть клініцистам при діагностиці і лікуванні цього патологічного процесу.
Є протипоказання, потрібна консультація фахівців.