Роль і місце сучасних макролідів у лікуванні бактеріальних інфекцій, # 04

Role and place of modern macrolides in bacterial infections treatment

Modern macrolides produce valuable immunomodulatory and anti-inflammatory action and belong to one of the most safe group of antibacterial preparations. Azithromycin and clarithromycin play important role in treatment of community-acquired bacterial infection.

У роботі експертної ради взяли участь д.м.н. проф. Р. С. Козлов, д.м.н. проф. Т. І. Гаращенко, д.м.н. проф. Н. А. Геппе, д.м.н. проф. М. А. Гомберг, д.м.н. доцент В. Н. Зіміна, д.м.н. проф. Е. П. Карпова, к.м.н. доцент Т. Л. Лапіна, д.м.н. проф. А. Ю. Овчинников, д.м.н. проф. С. В. Рязанцев, д.м.н. проф. В. М. Свістушкін, д.м.н. проф. А. І. Синопальников.

Для застосування в амбулаторній практиці у лікарів були і залишаються 3 основні класи антимікробних препаратів - бета-лактами, макроліди і фторхінолони. На жаль, за останнє десятиліття перераховані вище групи антибіотиків не поповнилися новими препаратами. Однак більшість широко використовуваних представників кожної із зазначених груп зберігають свою активність відносно більшості патогенів, що викликають інфекції в позалікарняних умовах.

Макролідні антибіотики були відкриті ще в 1952 р і до сих пір не втрачають свого значення в терапії різних інфекційних захворювань. Це обумовлено, в першу чергу, їх збереження високої ефективністю при лікуванні поширених бактеріальних позалікарняних інфекцій. А з іншого боку, макроліди є однією з найбезпечніших груп антимікробних препаратів [1].

У лікуванні респіраторних інфекцій найбільше значення серед групимакролідів належить азитромицину і кларитромицину. Ці препарати активно використовуються в клінічній практиці з початку 90-х років минулого століття, проте вони до цього дня зберігають свою високу ефективність. Крім того, за час використання даних лікарських засобів були вивчені їх додаткові властивості (наприклад, певна протизапальна активність та ін.). Безпека і ефективність азитроміцину і кларитроміцину підтверджені численними клінічними дослідженнями і багаторічним досвідом використання цієї групи препаратів в клінічній практиці.

спектр активності

Спектр активності макролідів визначає вибір цих препаратів для лікування інфекцій дихальних шляхів, ЛОР-органів, інфекції H. pylori. інфекцій, що передаються статевим шляхом, запальних захворювань органів малого таза і нетуберкульозних микобактериозов. Макроліди активні щодо грампозитивних коків, таких як S. pyogenes, S. pneumoniae, S. aureus (крім MRSA - Methicillin-resistant Staphylococcus aureus). Макроліди діють на моракселли, легіонелли, хламідії, мікоплазми та уреаплазми. Клінічно значущою активністю щодо H. influenzae володіють тільки азитроміцин і кларитроміцин [1].

Поряд зі спектром активності, не менш важливим є врахування резистентності основних збудників до макролідів в конкретному регіоні.

резистентність

ефективність

Інфекції верхніх дихальних шляхів і ЛОР-органів

Азитроміцин і кларитроміцин активні щодо більшості актуальних збудників, що викликають бактеріальний тонзилофарингіт, гострий середній отит і риносинусит. У численних порівняльних дослідженнях азитроміцин і кларитроміцин показали високу клінічну і бактеріологічну ефективність, яку можна порівняти з амоксициліном / клавуланату, цефалоспоринами і фторхінолонами [8-18].

Інфекції нижніх дихальних шляхів

Ефективність азитроміцину та кларитроміцину при лікуванні інфекційного загострення хронічної обструктивної хвороби легень (ХОЗЛ) і при пневмонії (ВП) продемонстрована в великій кількості клінічних досліджень, однак найбільш об'єктивну картину представляють результати метааналізу на дуже великих вибірках пацієнтів.

Метааналіз, заснований на результатах 19 рандомізованих клінічних досліджень із загальною вибіркою 7405 пацієнтів, був присвячений порівнянню ефективності і безпеки макролідів (азитроміцин, кларитроміцин, диритромицин), фторхінолонів (левофлоксацин, моксифлоксацин, геміфлоксацін) і амоксициліну / клавуланату при лікуванні хворих із загостренням хронічного бронхіту ( ХБ) / ХОЗЛ, які вимагали проведення антибактеріальної терапії. За даними цього метааналізу клінічна ефективність досліджуваних препаратів практично не розрізнялася, і вони можуть вважатися еквівалентними для лікування пацієнтів із загостренням ХБ / ХОЗЛ, які потребують проведення антибактеріальної терапії [19].

У метааналізу ефективності лікування 3994 пацієнтів із СП азитроміцин (1609 пацієнтів) був порівнянний з клінічної ефективності з амоксициліном / клавуланату (268 пацієнтів), левофлоксацином (1406 пацієнтів) і моксифлоксацином (657 пацієнтів) [20].

У дослідженнях з лікування ВП в амбулаторних умовах кларитроміцин в дозі 500 мг 2 рази на добу протягом 10 днів був настільки ж ефективний, як і моксифлоксацин [21], а ефективність кларитроміцину з уповільненим вивільненням (2 таблетки по 500 мг 1 раз на добу в протягом 7 днів) була порівнянна з такою левофлоксацина [22].

Азитроміцин і кларитроміцин довели свою ефективність і при лікуванні госпіталізованих пацієнтів із СП. Проведені порівняльні дослідження довели рівноцінну ефективність комбінованого режиму антибактеріальної терапії (цефтриаксон + азитроміцин або цефтриаксон + кларитроміцин) і монотерапії респіраторним фторхінолоном у госпіталізованих хворих з ВП [23-25].

При лікуванні пневмонії одним з найважливіших моментів є те, що раннє призначення комбінації бета-лактамів і макролідів дозволяє зменшити летальність у пацієнтів з важкою позалікарняної пневмонією [26-29].

Кларитроміцин і азитроміцин довели свою ефективність в профілактиці і лікуванні різних форм нетуберкульозних микобактериозов, в тому числі інфекції, викликаної Mycobacterium avium complex (MAC-інфекція) [30-34]. Для лікування нетуберкульозних микобактериозов азитроміцин і кларитроміцин рекомендується призначати в комбінації з іншими препаратами, наприклад з етамбутолом. Відповідно до сучасних рекомендацій, при лікуванні дисемінований форми MAC-інфекції необхідно використовувати комбіновану терапію не менше ніж двома препаратами [35].

З метою профілактики MAC-інфекції у ВІЛ-інфікованих пацієнтів з кількістю CD4-лімфоцитів менше 50 клітин в 1 мкл, рекомендовано застосування кларитроміцину і азитроміцину в монотерапії [35].

В даний час роль H. pylori у виникненні захворювань органів травлення безперечно доведена. За минулі 30 років після відкриття H. pylori цей збудник був визнаний одним з головних етіологічних чинників хронічного гастриту і виразкової хвороби, а за даними Міжнародного агентства з вивчення раку H. pylori розглядається в якості канцерогену першої групи. На тлі широкого застосування ерадикаційної терапії вдалося знизити захворюваність на виразкову хворобу і хронічний гастрит. Крім того, ерадикаційної терапії інфекції H. pylori може розглядатися як багатообіцяюча стратегія по зменшенню захворюваності на рак шлунка [36].

У Маастрихтському договорі IV перегляду значне місце приділено вибору і оптимізації режимів ерадикаційної терапії. При цьому експертами рекомендовано враховувати резистентність H. pylori до кларитроміцину в конкретному регіоні, а граничний рівень резистентності запропоновано вважати рівним 15-20% [36].

У Росії, за даними різних досліджень, резистентність до кларитроміцину не перевищує 10% [37-40], що дозволяє в якості першої лінії використовувати для ерадикації H. pylori схему потрійної терапії (інгібітор протонної помпи + кларитроміцин + амоксицилін або метронідазол).

Запальні захворювання органів малого тазу

Безпека

В цілому широко використовуються в амбулаторній практиці сучасні антимікробні препарати мають дуже хорошим профілем безпеки (за винятком хлорамфеніколу). Макролідні антибіотики є однією з найбезпечніших груп антимікробних препаратів і добре переносяться пацієнтами [1]. При застосуванні макролідів не відзначено випадків гемато і нефротоксичності, розвитку хондро- і артропатий, токсичного впливу на центральну нервову систему, фотосенсибілізації, а ряд небажаних лікарських реакцій (НЛР), властивих інших класів антимікробних препаратів, зокрема анафілактична реакція, тяжкі токсико-алергічні синдроми і антибіотик-асоційована діарея, зустрічаються вкрай рідко. НЛР при прийомі макролідів в переважній більшості випадків є зміни функції різних органів і систем, є оборотними ікупируются після завершення лікування макролідами [42]. Сприятливий профіль безпеки дозволяє призначати макроліди для терапії різних інфекцій у амбулаторних і стаціонарних пацієнтів, включаючи дітей, вагітних, літніх пацієнтів і осіб із супутньою патологією.

Важливим моментом є те, що майже всі випадки подовження інтервалу QT, пов'язані із застосуванням антимікробних препаратів, виникають у пацієнтів з множинними факторами ризику: лікарські взаємодії з іншими препаратами, які подовжують інтервал QT; жіноча стать; похилий вік; супутні захворювання серця, генетична схильність і електролітні порушення, зокрема гіпокаліємія [46].

висновок

Підводячи підсумки, необхідно відзначити, що азитроміцин і кларитроміцин займають важливе місце в лікуванні позалікарняних бактеріальних інфекцій. Вони активні щодо актуальних збудників інфекцій дихальних шляхів, ЛОР-органів, інфекцій, що передаються статевим шляхом, запальних захворювань органів малого таза, інфекції H. pylori. нетуберкульозних мікобактерій. Це дозволяє використовувати «нові макроліди» в якості лікарських засобів першого вибору при лікуванні даних інфекцій в якості монотерапії або в поєднанні з бета-лактамними антибіотиками. Сучасні макроліди володіють сприятливим профілем безпеки. Небажані явища при застосуванні макролідів в переважній більшості випадків є функціональні зміни з боку різних органів і систем, є оборотними і зникають після завершення лікування макролідами.

Більш ніж 20-річний успішний досвід безпечного застосування азитроміцину і кларитроміцину і доведена клінічна ефективність дозволяють використовувати їх для терапії різних інфекцій у амбулаторних і стаціонарних пацієнтів, включаючи дітей, пацієнтів похилого віку і хворих з супутньою патологією.

Р. С. Козлов *, доктор медичних наук, професор
Т. І. Гаращенко **, доктор медичних наук, професор
Н. А. Геппе ***, доктор медичних наук, професор
М. А. Гомберг ****, доктор медичних наук, професор
В. Н. Зіміна #, доктор медичних наук
Е. П. Карпова ##, доктор медичних наук, професор
Т. Л. Лапіна ***, кандидат медичних наук
А. Ю. Овчинников ###, 1, доктор медичних наук, професор
С. В. Рязанцев ####, доктор медичних наук, професор
В. М. Свістушкін ***, доктор медичних наук, професор
А. І. Синопальников ##, доктор медичних наук, професор