Для застосування в амбулаторній практиці у лікарів були і залишаються 3 основні класи антимікробних препаратів: b-лактами, макроліди і фторхінолони. На жаль, за останнє десятиліття перераховані вище групи антибіотиків не поповнилися новими препаратами. Проте більшість широко використовуваних представників кожної із зазначених груп зберігають свою активність відносно більшості патогенів, що викликають інфекції в позалікарняних умовах.
Макролідні антибіотики були відкриті ще в 1952 р і до сих пір не втратили свого значення в терапії різних інфекційних захворювань. Це обумовлено, в першу чергу, їх збереження високої ефективністю при лікуванні поширених бактеріальних позалікарняних інфекцій. А з іншого боку, макроліди є однією з найбезпечніших груп антимікробних препаратів [1].
У лікуванні респіраторних інфекцій найбільше значення серед макролідів мають азитроміцин і кларитроміцин. Ці препарати активно використовуються в клінічній практиці з початку 90-х рр. минулого століття, проте вони до цього дня зберігають свою високу ефективність. Крім того, за час використання даних лікарських засобів були вивчені їх додаткові властивості (наприклад, певна протизапальна активність і ін.). Безпека і ефективність азитроміцину і кларитроміцину підтверджені численними клінічними дослідженнями і багаторічним досвідом використання цієї групи препаратів в клінічній практиці.
спектр активності
Спектр активності макролідів визначає вибір цих препаратів для лікування інфекцій дихальних шляхів, ЛОР-органів, інфекції H. pylori, інфекцій, що передаються статевим шляхом, запальних захворювань органів малого таза і нетуберкульозних микобактериозов. Макроліди активні щодо грампозитивних коків, таких як Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus aureus (крім MRSA). Макроліди діють на Moraxella, Legionella, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma і Ureaplasma. Клінічно значущою активністю щодо Haemophilus influenzae володіють тільки азитроміцин і кларитроміцин [1].
Поряд зі спектром активності не менш важливим є врахування резистентності основних збудників до макролідів в конкретному регіоні.
Резистентність до макролідів
ефективність терапії
Інфекції верхніх дихальних шляхів і ЛОР-органів
Азитроміцин і кларитроміцин активні щодо більшості актуальних збудників, що викликають бактеріальний тонзилофарингіт, гострий середній отит і риносинусит. У численних порівняльних дослідженнях азитроміцин і кларитроміцин показали високу клінічну і бактеріологічну ефективність, яку можна порівняти з такою амоксициліну / клавуланату, цефалоспоринів і фторхінолонів [8-18].
Інфекції нижніх дихальних шляхів
Ефективність азитроміцину та кларитроміцину при лікуванні інфекційного загострення хронічної обструктивної хвороби легень (ХОЗЛ) і пневмонії (ВП) продемонстрована в великій кількості клінічних досліджень, однак найбільш об'єктивну картину представляють результати метааналізу на дуже великих вибірках пацієнтів.
Метааналіз, заснований на результатах 19 рандомізованих клінічних досліджень із загальною вибіркою 7405 пацієнтів, був присвячений порівнянню ефективності і безпеки макролідів (азитроміцин, кларитроміцин, диритромицин), фторхінолонів (левофлоксацин, моксифлоксацин, геміфлоксацін) і амоксициліну / клавуланату при лікуванні хворих із загостренням хронічного бронхіту ( ХБ) / ХОЗЛ, які вимагали проведення антибактеріальної терапії. За даними цього метааналізу, клінічна ефективність досліджуваних препаратів практично не розрізнялася, і вони можуть вважатися еквівалентними для лікування пацієнтів із загостренням ХБ / ХОЗЛ, які потребують проведення антибактеріальної терапії [19].
У метааналізу ефективності лікування 3994 пацієнтів із СП азитроміцин (1609 пацієнтів) був порівнянний з клінічної ефективності з амоксициліном / клавуланату (268 пацієнтів), левофлоксацином (1406 пацієнтів) і моксифлоксацином (657 пацієнтів) [20].
У дослідженнях з лікування ВП в амбулаторних умовах кларитроміцин в дозі 500 мг 2 р. / Добу протягом 10 днів був настільки ж ефективний, як і моксифлоксацин [21], а ефективність кларитроміцину з уповільненим вивільненням (2 таблетки по 500 мг 1 р. / на добу протягом 7 днів) була порівнянна з такою левофлоксацина [22].
Азитроміцин і кларитроміцин довели свою ефективність і при лікуванні госпіталізованих пацієнтів із СП. Проведені порівняльні дослідження довели рівноцінну ефективність комбінованого режиму антибактеріальної терапії (цефтриаксон + азитроміцин або цефтриаксон + кларитроміцин) і монотерапії респіраторним фторхінолоном у госпітілізірованних хворих з ВП [23-25].
При лікуванні ВП одним з найважливіших моментів є те, що раннє призначення комбінації b-лактамів і макролідів дозволяє зменшити летальність пацієнтів з важкою ВП [26-29].
нетуберкульозні мікобактеріози
Кларитроміцин і азитроміцин довели свою ефективність в профілактиці і лікуванні різних форм нетуберкульозних микобактериозов, в т. Ч. Інфекції, викликаної Mycobacterium avium complex (MAC-інфекція) [30-34]. Для лікування нетуберкульозних микобактериозов азитроміцин і кларитроміцин рекомендується призначати в комбінації з іншими препаратами, наприклад з етамбутолом. Відповідно до сучасних рекомендацій, при лікуванні дисемінований форми MAC-інфекції необхідно використовувати комбіновану терапію не менше ніж двома препаратами [35].
З метою профілактики MAC-інфекції у ВІЛ-інфікованих пацієнтів з кількістю CD4-лімфоцитів менше 50 клітин в 1 мкл рекомендовано застосування кларитроміцину і азитроміцину в монотерапії [35].
Інфекція H. pylori
В даний час роль H. pylori у виникненні захворювань органів травлення безперечно доведена. За минулі 30 років після відкриття H. pylori цей збудник був визнаний одним з головних етіологічних факторів розвитку хронічного гастриту і виразкової хвороби, а за даними Міжнародного агентства з вивчення раку H. pylori розглядається в якості канцерогену першої групи. На тлі широкого застосування ерадикаційної терапії вдалося знизити захворюваність на виразкову хворобу і хронічний гастрит. Крім того, ерадикаційної терапії інфекції H. pylori може розглядатися як багатообіцяюча стратегія по зменшенню захворюваності на рак шлунка [36].
У Маастрихтському договорі IV перегляду значне місце приділено вибору і оптимізації режимів ерадикаційної терапії. При цьому експертами рекомендовано враховувати резистентність H. pylori до кларитроміцину в конкретному регіоні, а граничний рівень резистентності запропоновано вважати рівним 15-20% [36].
У Росії, за даними різних досліджень, резистентність до кларитроміцину не перевищує 10% [37-40], що дозволяє в якості першої лінії використовувати для ерадикації H. pylori схему потрійної терапії (інгібітор протонної помпи + кларитроміцин + амоксицилін або метронідазол).
Запальні захворювання органів малого тазу
Безпека
В цілому широко використовуються в амбулаторній практиці сучасні антимікробні препарати мають сприятливе співвідношення ефективності і безпеки (за винятком хлорамфеніколу). Макролідні антибіотики характеризуються сприятливим профілем безпеки і добре переносяться пацієнтами [1]. При застосуванні макролідів не відзначено випадків гемато і нефротоксичності, розвитку хондро- і артропатий, токсичного впливу на ЦНС, фотосенсибілізації, а ряд небажаних лікарських реакцій (НЛР), властивих інших класів антимікробних препаратів, зокрема анафілактична реакція, тяжкі токсико-алергічні синдроми і антибіотико-асоційована діарея, зустрічаються вкрай рідко. НЛР при прийомі макролідів, в переважній більшості випадків є зміни функції різних органів і систем, є оборотними ікупируются після завершення лікування макролідами [50]. Сприятливий профіль безпеки дозволяє призначати макроліди для терапії різних інфекцій у амбулаторних і стаціонарних пацієнтів, включаючи дітей, вагітних, літніх пацієнтів і осіб із супутньою патологією.
У порівнянні з еритроміцином, для якого характерні виражені порушення з боку шлунково-кишкового тракту у значної кількості пацієнтів, «нові макроліди» (такі як азитроміцин і кларитроміцин) характеризуються істотно кращу переносимість. Алергічні реакції при застосуванні макролідів відзначаються дуже рідко і зазвичай проявляються у вигляді кропивниці і макулопапулезной екзантем. Є поодинокі випадки розвитку анафілаксії при застосуванні еритроміцину. Дані щодо перехресної алергії відразу до декількох макролідів відсутні. Ризик НЛР, пов'язаних з лікарським ураженням печінки (ЛПП), є одним з найбільш важливих критеріїв безпеки лікарських засобів. Справжня частота ЛПП невідома, проте, за результатами досліджень, частота даної НЛР може становити до 14 випадків на 100 тис. Населення в рік. При цьому антибактеріальні препарати є однією з найбільш частих причин розвитку ЛПП.
Що стосується азитроміцину, то ще більш низький потенціал гепатотоксичної дії препарату пов'язаний як з незначним метаболізмом і мізерно малим ризиком лікарських взаємодій, так і зі значно меншою курсової (кумулятивної) дозою азитроміцину в порівнянні з іншими макролідами [52].
Важливим моментом є те, що майже всі випадки подовження інтервалу QT, пов'язані із застосуванням антимікробних препаратів, виникають у пацієнтів з множинними факторами ризику: лікарські взаємодії з іншими препаратами, які подовжують інтервал QT; жіноча стать; похилий вік; супутні захворювання серця, генетична схильність і електролітні порушення, зокрема гіпокаліємія [54].
висновок
Підводячи підсумки, необхідно відзначити, що азитроміцин і кларитроміцин займають важливе місце в лікуванні позалікарняних бактеріальних інфекцій. Вони активні щодо актуальних збудників інфекцій дихальних шляхів, ЛОР-органів, інфекцій, що передаються статевим шляхом, ВЗОМТ, інфекції H. pylori, нетуберкульозних мікобактерій. Це дозволяє використовувати «нові макроліди» в якості лікарських засобів першого вибору при лікуванні даних інфекцій в якості монотерапії або в поєднанні з b-лактамними антибіотиками. Сучасні макроліди володіють важливими імуномодулюючими та протизапальними властивостями і характеризуються сприятливим профілем безпеки. Небажані явища при застосуванні макролідів в переважній більшості випадків є функціональні зміни з боку різних органів і систем, є оборотними і зникають після завершення лікування макролідами.
Більш ніж 20-річний успішний досвід безпечного застосування азитроміцину і кларитроміцину і доведена клінічна ефективність дозволяють використовувати їх для терапії різних інфекцій у амбулаторних і стаціонарних пацієнтів, включаючи дітей, пацієнтів похилого віку і хворих з супутньою патологією.