Діагностика та лікування диспластичного коксартрозу в амбулаторних умовах.
Малюнок 1. Розподіл хворих з важкими НФНК, включаючи хворих з диспластичних коксартрозом в залежності від віку (n = 600).
При цьому нерідко дисплазія тазостегнового суглоба вперше виявляється при рентгенологічному дослідженні. Найбільш інформативною ознакою дисплазії кульшової западини є кут нахилу площини входу в западину (В.Н.Гурьев, 1975), який утворюється лініями від краю даху вертлюжної западини до нижнього контуру "фігури сльози" і від нижнього контуру останньої до горизонтальної площини. Збільшення кута понад 40-45 градусів розцінюється як прояв дисплазії тазостегнового суглоба. Іншим важливим показником є порушення центрації головки стегнової кістки: невідповідність лінії, проведеної через центри головки і шийки стегна і лінії, проведеної через центр вертлюжної западини перпендикулярно лінії, що з'єднує краю вертлюжної западини тазостегнового суглоба (малюнок 2)
Малюнок 2. Дисплазія лівого кульшового суглоба у хворого М. 25 років з початковими клінічними ознаками коксартрозу. Ущільнення субхондральній пластинки даху вертлюжної западини.
Схема розмітки. Лінія АВ: нижній контур "фігури сльози" - зовнішній край кульшової западини (в нормі утворює кут з горизонтальною віссю 40-45 градусів). Лінія ВF проведена вертикально вниз від зовнішнього краю вертлюжної западини (в нормі голівка стегнової кістки не виступає назовні від проведеної лінії). Лінія CE проведена через центри головки і шийки стегна (в нормі проходить через середину відрізка AB, невідповідність свідчить про децентрации голівкою стегнової кістки в вертлюжної западині. Лінія CD - вісь стегнової кістки, яка з лінією CE утворює шеечно-діафізарний кут (в нормі кут 120 -130 градусів, збільшення кута свідчить про coxa valga, зменшення про coxa vara.
У 10% випадків хворі з диспластичних коксартрозом спостерігалися в дитячому віці з діагнозом "уроджений вивих стегна" (рис. 3).
Малюнок 3. Розвиток важкого диспластичного коксартрозу у хворої Г., 32 років з дисплазією тазостегнового суглоба і вродженим вивихом стегна у віці 1, 14, 18 і 32 років.
Дисплазія кульшового суглоба є генетично зумовленим ознакою (сімейні випадки простежуються у 33% пацієнтів). Більшість спостережуваних нами пацієнтів до захворювання активно займалися спортом, танцями, вели активний фізичний спосіб життя. Фенотипічно це пацієнти атлетичної статури з вузьким тазом, добре вираженими м'язами і гарною еластичність суглобів і зв'язок (Status dysplasticus). Початок захворювання пов'язане з припиненням занять спортом, зі зниженням активного способу життя, травмою суглоба або пологами.
Клінічно диспластичний коксартроз виявляється "незручністю", неприємними відчуттями в області тазостегнового суглоба, обмеженням відведення та ротації стегна. У початковій стадії рентгенологічно визначаються крайові розростання в області верхнього краю вертлюжної западини, ущільнення кісткової пластинки в області даху вертлюжної западини. У пізніх стадіях визначається кистовидная перебудова головки стегнової кістки і ацетабулярного області (рис. 4, 5), яку необхідно відрізняти від зон перебудови при асептичному некрозі головки стегнової кістки. Результат захворювання - анкилозирование суглоба (рис 6), нерідко з формуванням порочної установки стегна в положенні згинання, приведення і зовнішньої ротації.
Малюнок 4. Диспластичний коксартроз III стадії. Хвора Л. 42 років. Крайові розростання, кистовидная перебудова правого тазостегнового суглоба.
Малюнок 5. Диспластичний коксартроз III стадії. Хвора Л. 42 років. Крайові розростання, кистовидная перебудова правого тазостегнового суглоба. Рентгенівський знімок по Лаунштейну.
Малюнок 6. Диспластичний артроз стадія анкилозирования. Хвора С. 67 років. Анкілоз суглоба. Підвивих і деформація головки лівої стегнової кістки.
Таким чином, пацієнти, у яких в анамнезі є вказівки на вроджений вивих стегна або виявили дисплазію тазостегнового суглоба, відносяться до групи ризику в плані розвитку важкого захворювання тазостегнового суглоба - диспластичного коксартрозу. З огляду на високу поширеність диспластичного варіанта розвитку тазостегнового суглоба, тяжкість захворювання і несприятливий прогноз, одним із завдань амбулаторної ортопедії насамперед є раннє виявлення та диспансерне спостереження таких пацієнтів. Диспансерне спостереження включає в себе щорічний огляд ортопеда з обов'язковим рентгенологічним обстеженням. При цьому слід враховувати генетично обумовлену підвищену фізичну активність цього контингенту. Профілактика диспластических коксартрозів полягає в дотриманні ортопедичного режиму: уникати травм, фізичних вправ або роботи, пов'язаних з інерційними навантаженнями на суглоб (біг, стрибки, підняття важких предметів), а також в активному занятті фізичною культурою, спрямованої на зміцнення м'язів, що стабілізують тазостегновий суглоб (група сідничних м'язів, 4-х главая м'яз стегна, розгиначі спини і м'язи черевного преса): плавання, ходьба на лижах і т.п. Для жінок важливо дотримання ортопедичного режиму в до і післяпол періоді.
У разі появи симптомів дегенеративно-запального захворювання тазостегнового суглоба, необхідно призначати курси хондропротекторів (склоподібне тіло, румалон, артепарон, остеохондрін і ін.) І рекомендувати лікувальну гімнастику. Лікування диспластичних коксартрозів є складною проблемою амбулаторної ортопедії. Лікувальні заходи і програми повинні бути спрямовані на зміцнення м'язів області тазостегнового суглоба, ефективну ліквідацію больового синдрому, запобігання дистрофічних змін в суглобі. Велике значення мають дотримання ортопедичного режиму і регулярні заняття лікувальною гімнастикою. При наявності показань необхідно проведення хірургічної корекції біомеханіки суглоба. У поліклініці ЦІТО для дорослих з хорошим результатом застосовуються методики внутрішньосуглобової ін'єкційної терапії (хондропротектори, кисень), лазеро- і НВЧ-терапії, багатоканальної електростимуляції м'язів в ходьбі. Комплексний патогенетично обгрунтований підхід до лікування цього контингенту хворих, дозволяє попередити і віддалити в часі важкі наслідки диспластичного коксартрозу: важку інвалідизацію і необхідність хірургічного лікування (ендопротезування або артродеза суглоба). З огляду на молодий вік пацієнтів, профілактика і лікування важких порушень функції нижніх кінцівок є важливим завданням амбулаторної ортопедії.