Синдром попереково-клубової м'язи і порушення функції тазостегнового суглоба
Синдром попереково-подвзлошной м'язи (psoas-syndrom) є різновидом м'язово-тонічних синдромів, обумовлених безпосередньо пошкодженням м'язів в результаті травми або вторинним рефлекторним вертеброгенні синдромом. Зустрічається у 30 - 40% пацієнтів із захворюваннями кульшового суглоба і як самостійне захворювання у 2.5% (зазвичай у осіб молодого віку).
Клубово-поперековий м'яз, починаючись в проксимальному відділі поперекового відділу хребта, в області поперечних відростків Д12-L4 (m.psoas) і крила клубової кістки (m.iliacus), виходить з таза через м'язову лакуну, займаючи на кордоні зі стегном все простір під пахової зв'язкою, між передньої верхньої клубової остю і клубово-Гребешкова піднесенням. Далі вона розташовується на передній поверхні тазостегнового суглоба, закриваючи собою передній край суглобової западини і головку стегна, нерідко маючи з суглобом загальну слизову сумку, переходить в сухожильну частина і прикріплюється до малого рожна. Будучи основним сгибателем стегна, згинає і ротується стегно назовні. Причиною контрактурной скорочення, укорочення і запалення м'яза є патологія на рівні грудопоянісчного переходу хребта і захворювання тазостегнового суглоба. Патологія цього м'яза призводить до перекосу тазу "в хвору сторону", тиску на область кульшового суглоба, викликаючи вторинне його запалення і ротаціонносгібательную і приводить контрактуру (різновид гіперпрессіонного синдрому тазостегнового суглоба) (рис 1). У літературі практично відсутні вказівки на роль psoas-syndrom`а в формуванні порушення функції тазостегнового суглоба. Однак, за нашими спостереженнями, цей симптомокомплекс є причиною стійких болів і контрактур не менше ніж у 30% хворих, імітуючи і обтяжуючи перебіг різних захворювань і пошкоджень кульшового суглоба.
Малюнок 1. Анатомічна схема m. Iliopsoas (А), Посилення контура лівої поперекової м'язи на рентгенограмі, фронтальне викривлення хребта за рахунок перекосу таза (B) і гіперлордоз в поперековому відділі (C). Збільшення контуру поперекового м'яза зліва.
Клінічні прояви psoas-syndrom`а багато в чому схожі з клінікою артриту тазостегнового суглоба: біль в області головки стегнової кістки з іррадіацією в колінний суглоб, стегно ротировано назовні, зігнуте і приведено, активне згинання в тазостегновому суглобі різко обмежена. Характерний прекос таза на стороні поразки, що призводить до функціонального вкорочення нижньої кінцівки і Гіперлордоз поперекового відділу хребта. На рентгенограмі поперекового відділу зазвичай визначається посилення тіні m.psoas, викривлення хребта у фронтальній площині, пов'язане з перекосом таза і гіперлордоз поперекового відділу. На ЯМР томограммах визначається збільшення контуру поперекового м'яза на рівні L2-L4 (малюнок 2), ймовірно за рахунок її гіпертонусу. Характерна позитивна реакція постизометрической розслаблення попереково-клубової м'язи: збільшення обсягу рухів в суглобі після тривалого (2-5 хвилин) розтягування поперекового м'яза по С. П. Веселовського, позитивний результат після виконання лікувально-діагностичної блокади м. Iliopsoas. Диференціальна діагностика проводиться з переломом шийки стегнової кістки, артритом тазостегнового суглоба і початковою стадією асептичного некрозу головки стегнової кістки.
Малюнок 2. МРТ поперекового відділу (L4). Збільшення поперечного розміру лівої поперекової м'язи.
Методика усунення psoas-syndrom'а на ранніх стадіях проводиться методом постизометрической релаксації, в разі неефективності виконується лікарська блокада м'язи. Комплексне лікування включає методи стабілізації поперекового відділу хребта (режим разгрузок, бандаж, лікувальну гімнастику з метою зміцнення м'язів тулуба), загальнозміцнювальну, протизапальну медикаментозну терапію, гідрокінезотерапію, міорелаксанти. При неефективності або в разі різко вираженого больового синдрому проводять лікарські блокади m.iliopsoas за методиками, розробленими в ЦІТО:
I. Лікарську суміш в обсязі 50 - 100 мл (0.5% розчин новокаїну, 25-50 мг. Гідрокортизону, 400 мг. Ціанокобаламіда) після відповідної анестезії через голку довжиною 15-20 см. Вводять в черевце iliopsoas, розташоване в області малого тазу. Напрямок голки: місце входу - 6 см. Нижче пахової складки на рівні середньої і зовнішньої її третини, напрямок голки під кутом 30 градусів до поверхні стегна в напрямку до задньої верхньої ості клубової кістки, через lacuna musculorum в порожнину малого таза до появи опору м'язової фасції . Правильність введення визначають у міру появи парестезії в проекції іннервації стегнового нерва і усунення м'язового компонента згинальних контрактури в тазостегновому суглобі.
II. Блокада поперекового м'яза паравертебральним доступом. Паравертебрально (відступивши від остистого відростка на 5-6 см.) На рівні L 1-L2 вводять пункційну голку довжиною 15-20 см. До упору в поперечний відросток хребця і, огинаючи його по верхньому краю, до відчуття "провалу" на глибину 5 см. в передньому напрямку. При технічно правильному проведенні блокади в момент введення з'являється відчуття тепла в кінцівки, парестезії, ліквідація болів в області тазостегнового суглоба.
III. # 9; В разі відсутності навичок або необхідних для проведення повноцінної пункції інструментів, лікарську суміш вводять в область "ськарповського трикутника" назовні від судинного пучка.