Ротавірусний гастроентерит - гостре антропонозное вірусне захворювання з фекально-оральним механізмом передачі, що вражає слизові оболонки тонкої кишки і ротоглотки.
Короткі історичні відомості
Клінічні прояви захворювання у вигляді великих спалахів відомі з кінця XIX століття. Збудник вперше виділений і описаний Р. Бішопом з співавт. (1973). У багатьох регіонах земної кулі захворюваність ротавірусних гастроентеритів займає друге місце після захворюваності на ГРВІ.
Збудник - РНК-геномної вірус роду Rotavirus сімейства Reoviridae. Родове назву він отримав через схожість віріонів (під електронним мікроскопом) з маленькими колесами, що мають товсту втулку, короткі спиці і тонкий обід (лат. Rota, колесо). За антигенними властивостями ротавіруси підрозділяють на 9 серотипів; ураження у людини викликають серотипи 1-4 і 8-9, інші серотипи (5-7) виділяють у тварин (останні не патогенні для людини). Ротавіруси стійкі в зовнішньому середовищі. На різних об'єктах навколишнього середовища вони зберігають життєздатність від 10-15 днів до 1 міс, у фекаліях - до 7 міс. У водопровідній воді при 20-40 ° С зберігаються більше 2 міс, на овочах при 4 "З - 25-30 діб.
Джерело інфекції - людина (хворий і вирусоноситель). Епідемічну небезпеку хворий представляє протягом першого тижня хвороби, потім контагіозність його поступово зменшується. У окремих хворих період виділення вірусу може затягуватися до 20-30 днів і більше. Особи без клінічних проявів хвороби можуть виділяти збудник до декількох місяців. В осередках інфекції безсимптомних носіїв ротавірусів частіше виявляють серед дорослих осіб, тоді як основну групу хворих гострим ротавірусних гастроентеритів становлять діти. Безсимптомні носії вірусу мають велике значення, особливо серед дітей першого року життя, найчастіше за все заражаються від своїх матерів. Дорослі і діти старшого віку заражаються від хворих дітей, які відвідують організовані дитячі колективи.
Механізм передачі - фекально-оральний, шляхи передачі - водний, харчової та побутової. Найбільш важливу роль відіграє водний шлях передачі збудника. Зараження води відкритих водойм може відбуватися при скиданні незнешкоджених стічних вод. При контамінації води центральних водопроводів можливе зараження великої кількості людей. З харчових продуктів небезпечні молоко і молочні продукти, інфіковані при переробці, зберіганні або реалізації. Рідше віруси передаються повітряно-крапельним шляхом. Контактно-побутова передача можлива в сім'ї і в умовах лікувальних стаціонарів.
Природна сприйнятливість до інфекції висока. Найбільш сприйнятливі діти до 3 років. Внутрішньолікарняне зараження найчастіше реєструють серед новонароджених, що мають несприятливий преморбідний фон і перебувають на штучному вигодовуванні. У них гастроентериту перебігають переважно у важкій формі. До групи ризику також входять люди похилого віку та особи з супутньою хронічною патологією. Постінфекційний імунітет нетривалий.
Основні епідеміологічні ознаки. Захворювання реєструють повсюдно. У країнах, що розвиваються ротавірусна гастроентерити становлять приблизно половину всіх діарейних захворювань у дітей. Хворіють переважно діти у віці до 1 року, рідше - до 6 років. У сім'ях, де є хворі діти, нерідко хворіють і дорослі.
За даними ВООЗ, щорічно ротавірусна гастроентерити стають причиною смерті від 1 до 3 млн дітей. Ротавірусна інфекція становить близько 25% випадків так званої «діареї мандрівників». У тропічних країнах її реєструють круглий рік з деяким підвищенням захворюваності в прохолодний дощовий сезон. У країнах з помірним кліматом досить яскраво виражена сезонність з найбільшою захворюваністю в зимові місяці. Ротавірусний гастроентерит досить широко поширений в Україні: реєструють як спорадичні захворювання, так і спалаху. Характерна висока очаговость в організованих колективах, особливо ДДУ. Нерідко захворювання проявляється груповими спалахами при внутрішньолікарняному зараженні в пологових будинках і дитячих медичних стаціонарах різного профілю. У пологових будинках частіше хворіють діти, що знаходяться на штучному вигодовуванні, які страждають на гострі та хронічні захворювання, з різними видами імунодефіциту.
При надходженні в тонку кишку віруси проникають в диференційовані адсорбуючі функціонально активні клітини ворсинок її проксимального відділу, де відбувається репродукція збудників. Розмноження вірусів супроводжується вираженим цитопатическим ефектом. Знижується синтез травних ферментів, в першу чергу розщеплюють вуглеводи. Внаслідок цього порушуються травні і всмоктувальні функції кишки, що клінічно проявляється розвитком діареї осмотичного характеру.
Ротавірусна інфекція призводить до морфологічних змін кишкового епітелію - вкорочення мікроворсинок, гіперплазії крипт і помірної інфільтрації власної пластинки.
Циркуляція ротавірусів, як правило, обмежена слизовою оболонкою тонкої кишки, однак в окремих випадках віруси можна виявити у власній пластинці слизової оболонки і навіть регіонарних лімфатичних вузлах. Репродукцію вірусів у віддалених зонах і їх диссеминацию спостерігають тільки при імунодефіцитах.
Найбільш часто захворювання розвивається у дітей у віці від 4 до 36 міс. Інкубаційний період триває від 1 до 5 діб, частіше 2-3 дня. Захворювання починається гостро, з одночасною появою нудоти, блювоти і діареї. Зазвичай одноразова або повторна блювота припиняється вже в першу добу, а при легкому перебігу хвороби її може не бути взагалі. Діарея триває до 5-7 днів.
Хворого турбують виражена загальна слабкість, поганий апетит, тяжкість в епігастральній ділянці, іноді головний біль. Часто відзначають помірні переймоподібні або постійні болі в животі. Вони можуть бути дифузними або локалізованими (в епігастральній і околопупочной областях). Раптово виникають позиви до дефекації носять імперативний характер. При легкому перебігу захворювання стілець кашкоподібний, носить каловий характер, не частіше 5-6 разів на добу. У випадках середньої тяжкості і при тяжкому перебігу захворювання частота дефекацій наростає до 10-15 разів на добу і більше, стілець рідкий, рясний, смердючий, пінистий, жовто-зеленого або мутного білого кольору. Домішка слизу і крові в випорожненнях, а також тенезми не характерні.
При огляді хворих звертають на себе увагу виражена адинамія і чутні на відстані шуми кишкової перистальтики. Мова обкладений, можливі відбитки зубів на його краях. Слизова оболонка ротоглотки гіперемована, відзначають зернистість і набряклість язичка. Живіт помірно болючий в епігастральній, пупкової та правої клубової областях. При пальпації сліпої кишки відзначають грубе бурчання. Печінка і селезінка не збільшені. У частини хворих виявляють схильність до брадикардії, приглушеність тонів серця. Температура тіла залишається нормальною або підвищується до субфебрильних цифр, однак при тяжкому перебігу хвороби може бути і високою.
При важких формах можливий розвиток порушень водно-сольового обміну з недостатністю кровообігу, олігурією і навіть анурією, підвищенням вмісту азотистих речовин в крові.
Характерна риса цього захворювання, що відрізняє його від інших кишкових інфекцій, - одночасний розвиток клінічних проявів з боку верхніх дихальних шляхів у вигляді риніту, ринофарингіту або фарингіту.
У дорослих ротавірусний гастроентерит зазвичай протікає субклінічні. Маніфестних форми можна спостерігати у батьків хворих дітей, у людей, які відвідували країни, що розвиваються, і при імунодефіцитах, в тому числі у осіб похилого віку. Ускладнення спостерігають рідко.
Ротавірусна гастроентерити слід відрізняти від інших гострих кишкових інфекцій різної етіології. Найбільші складності при цьому викликають діарейні захворювання, викликані іншими вірусами (коронавіруси, каліцівіруси, астровіруси, кишкові аденовіруси, вірус Норволк і ін.), Клінічна картина яких ще недостатньо вивчена.
Для аденовірусної кишкової інфекції характерні більш тривалі інкубаційний період (8-0 діб) і діарея (до 2 тижнів); ураження респіраторного тракту при цьому розвиваються рідко.
Для інфекцій, викликаних вірусом Норволк і йому подібними, характерне епідемічне поширення як серед дітей, так і серед дорослих. Блювота і діарея супроводжуються значно більш вираженим синдромом інтоксикації - високою температурою тіла, міалгія, головним болем.
Опорні клінічні ознаки ротавирусного гастроентериту - одночасне гостре розвиток нудоти, блювоти і діареї, які часто супроводжуються болями в епігастральній або околопупочной області, бурчанням в правій клубової області. Одночасно розвиваються симптоми ураження верхніх дихальних шляхів у вигляді риніту, ринофарингіту і фарингіту.
Ротавіруси можна виділяти з фекалій, особливо в перші дні хвороби. Для консервації калу готують 10% суспензію на розчині Хенкса. Проби випорожнень поміщають в стерильні флакони і транспортують в контейнерах з льодом.
Визначення антигенів вірусу в фекаліях і біологічних рідинах проводять за допомогою РКА, РЛА, РСК, ІФА, реакцій иммунопреципитации в гелі і імунофлюоресценції (РІФ). Специфічні антитіла в крові хворого виявляють за допомогою антигенів ротавірусів, що вражають тварин (телят). Серологічна діагностика носить ретроспективний характер, оскільки підтвердженням діагнозу вважають не менш ніж 4-кратне наростання титрів антитіл в парних сироватках, взятих в перші дні хвороби і через 2 тижні.
Засоби етіотропної терапії відсутні. У гострий період хвороби необхідна дієта з обмеженням вуглеводів (цукру, фруктів, овочів) і виключенням продуктів, що викликають бродильні процеси (молока, молочних продуктів). З огляду на особливості патогенезу захворювання, бажано призначення Поліферментні препаратів - абаміна, полізіма, панзинорма-форте, панкреатин, фестала і ін. Останнім часом з успіхом застосовують мексазу. Сприятливо поєднання цих препаратів з інтестопаном і Нітроксоліном. Показані адсорбирующие і в'яжучі засоби.
Корекцію водно-електролітних втрат і дезінтоксикаційну терапію проводять за загальними принципами. Оскільки в більшості випадків дегідратація хворих слабка або помірна, достатньо призначення регідратанти всередину.
Епідеміологічний нагляд заснований на впровадженні системи повного обліку захворюваності серед різних контингентів населення, застосуванні лабораторних методів діагностики і відстеження широти циркуляції збудника різних серотипів. Впровадження в практику охорони здоров'я комерційних засобів лабораторної діагностики дозволяє ввести нову стратегію нагляду за епідеміологічною ситуацією, яка передбачає моніторинг навколишнього середовища для виявлення ареалу розповсюдження ротавірусів.
Основу складають загальні гігієнічні заходи, спрямовані на попередження потрапляння і поширення збудників водним, харчовим і побутовим шляхами. Комплекс санітарно-гігієнічних заходів включає оздоровлення навколишнього середовища, суворе дотримання санітарних норм при водопостачанні населення, каналізації, а також суворе дотримання правил особистої гігієни. У ряді країн розробляють і успішно застосовують вакцини, що володіють досить високою профілактичною ефективністю.
Заходи в епідемічному осередку
Хворих слід ізолювати на 10-15 днів. Ізоляційно-обмежувальні заходи в осередку важливі ще й для обмеження поширення збудників повітряно-крапельним шляхом. Госпіталізацію проводять за клінічними і епідеміологічними показниками. Інфіковані особи виділяють з фекаліями дуже велика кількість вірусів, що володіють помірною стійкістю в зовнішньому середовищі, тому в епідемічному осередку здійснюють поточну та заключну дезінфекцію. Одна з дієвих заходів профілактики ротавірусної інфекції у новонароджених - грудне вигодовування. Діти, які відвідують ДНЗ, працівники харчових підприємств і особи, до них прирівняні, після перенесеного захворювання підлягають клінічному спостереженню протягом 1 міс з щоденним контролем характеру випорожнень. При відсутності клінічних симптомів захворювання в кінці терміну спостереження їм проводять одноразове дослідження на наявність вірусу (антигени). При виникненні в дитячих установах групових захворювань проводять карантинні заходи протягом 5 днів з моменту ізоляції останнього хворого. Медичне спостереження за контактними особами проводять протягом 7 днів. В якості можливого засобу профілактики ротавірусної інфекції рекомендовано пероральне введення комерційного препарату «Імуноглобулін людини антіротавірусний ентеральний».