Розрив серця при інфаркті міокарда - клініка, діагностика
Розрив серця - грізне, майже завжди фатальне ускладнення інфаркту міокарда. Виникає в 5-10% випадків всіх інфарктів.
Розриви можуть бути внутрішніми, частіше міжшлуночкової перегородки, коли утворюються шунти між лівим і правим шлуночками або розриви сосочкових м'язів, а також зовнішніми (зовнішніми), які зустрічаються найбільш часто. При зовнішніх розривах стінки шлуночків кров з них (зазвичай з лівого шлуночка) раптово виливається в порожнину перикарда.
Як правило, зовнішні розриви серця відбуваються в області передньої стінки лівого шлуночка, головним чином біля основи сосочковой м'язи або міжшлуночкової перегородки. Розриви серця виникають переважно в перший тиждень (частіше на 2-5 день) інфаркту міокарда, коли в зоні поширеного ураження відбувається розм'якшення і інтенсивне розсмоктування некротичних мас міокарда, а репаративні процеси тільки починаються.
Рідше розриви спостерігаються на другому тижні або в більш пізні терміни. Привертають до розриву великі трансмуральний інфаркти, підвищений артеріальний тиск, що зберігається в гострому періоді, неповноцінне кровопостачання периинфарктной зони, надмірна рухова активність у цей період, що викликає, як і гіпертензія, збільшення внутрижелудочкового тиску, похилий вік і інші фактори, що уповільнюють репаративні процеси в зоні некрозу, з одного боку, і підвищують внутрисердечное тиск - з іншого.
Нерідко розриву серцевого м'яза передують погіршення загального стану хворих і почастішання болів. Іноді хворі за кілька годин до катастрофи як би передчувають насувається лихо. Можливо, в ці години починається надрив міокарда. При розриві лівого шлуночка смерть може настати миттєво, але часто хворі встигають поскаржитися на резчайшая біль за грудиною, в грудній клітці. В цей же час виникає виражена задишка, часто втрачається свідомість, з'являється дифузний ціаноз, тахікардія, набухають шийні вени, швидко падає АТ, тобто розвивається клінічна картина тампонади серця, шоку, що зазвичай швидко веде до летального результату.
Є.І. Чазов вказує, що «прижиттєвий діагноз розриву серця може бути поставлений в тих випадках, коли у літнього хворого з трансмуральний інфаркт міокарда відзначається тривалий ангінозній стан, що закінчується непритомністю з подальшим розвитком шоку і гострої тампонади серця».
Якщо смерть відразу не настає, серце за рахунок гемоперикарда збільшується в розмірах, зберігаються вкрай низькі цифри артеріального тиску (в деяких випадках АТ не визначається), з'являється тахікардія, пульс стає ниткоподібним, погано визначається, іноді не піддається підрахунку, нерідко збільшується і стає хворобливою печінка, з'являються ознаки застою і в малому колі кровообігу. На ЕКГ в грудних відведеннях можуть з'явитися високі зубці Т, які до цього були негативними.
Розриви міжшлуночкової перегородки зустрічаються значно рідше в порівнянні з зовнішніми розривами стінок лівого шлуночка. Ці розриви також проявляються різкими болями в зафудінной області. Клінічну картину зазвичай доповнюють непритомний стан, симптоми шоку і гостро розвивається пра-вожелудочковой недостатності. Часто при цьому з'являються такі важливі діагностичні ознаки, як систолічний тремтіння фудной клітини, систолічний шум з епіцентром звучання переважно в III-V міжребер'ї біля лівого краю Фудін.
Цей шум може проводитися в ліву пахвову область, межлопаточное простір, іноді в праву половину фудной клітини. Дещо пізніше можуть приєднатися болі в правому підребер'ї в області збільшується печінки, потім з'являються ознаки застою на периферії - в кінцівках і інших частинах тіла. Терміни життя хворих при розривах міжшлуночкової перегородки більш тривалі, ніж при зовнішніх розривах. У цих випадках може бути ефективно хірургічне лікування.
Розрив сосочкових м'язів може бути повним або частковим. При цьому можливий і відрив хорд, безпосередньо з'єднують папілярні м'язи з серцевими клапанами. Основними ознаками повного розриву папілярних м'язів є осфо розвиваються шок і лівошлуночкова недостатність аж до набряку легенів. При об'єктивному обстеженні вислуховується фубий систолічний шум з максимумом звучання в області верхівки без систолічного тремтіння, що не поширюється на праву половину фудной клітини.
У ряді випадків розрив сосочкового м'яза слід диференціювати з дисфункцією сосочковой м'язи і відривом (пошкодженням) хорд. Дисфункція сосочкових м'язів виникає внаслідок тривалої їх ішемії або часткового некрозу. Ті ж причини можуть викликати відрив хорд. Найбільш важлива ознака такої патології - раптово з'являється, частіше в кінці гострого періоду інфаркту міокарда, т. Е. В другій половині першого тижня, систолічний шум, переважно над верхівкою серця.
При сприятливому перебігу інфаркту міокарда. а іноді, навпаки, внаслідок істотного зниження скорочувальної функції міокарда цей шум може зникнути (але може і залишатися). Прогноз захворювання визначається загальним характером перебігу інфаркту міокарда.