Лікування сечостатевих свищів у жінок залишається складним питанням реконструктивної урогінекології, оскільки вимагає значного обсягу знань і чималого практичного досвіду хірурга, а допомога жінкам повинна надаватися висококваліфікованими урологами із залученням колег гінекологів.
Сечостатеві свищі - одне з найважчих захворювань у жінок, що призводять не тільки до поразки органів, тривалої і стійкої втрати працездатності, але і викликають моральні і фізичні страждання, порушення менструальної, сексуальної та репродуктивної функцій. Постійне підтікання сечі з піхви, неможливість застосувати мочеприймальник роблять нестерпно важким знаходження жінки в колективі і навіть в родині.
За даними клініки Мауо (США), серед 303 операцій з приводу сечостатевих свищів, 82% - виникли після гінекологічних операцій, 8% - в результаті акушерських втручань, 6% - після променевої терапії, 4% - внаслідок травм або припікання. Слід зазначити, що 88% післяопераційних свищів - це наслідки гістеректомії. У країнах, що розвиваються, в 90-95% випадків основною причиною утворення сечостатевих свищів (міхурово-вагінальних та мочеточніково- вагінальних) є акушерська травма - обструктивні (затяжні) пологи.
Тривале затискання головкою плода задньої стінки сечового міхура і уретри викликає ішемію і некротізацію останніх. Рідше акушерська травма і освіту сечостатевих свищів може бути викликано хірургічними втручаннями (кесарів розтин або гістеректомія) з пошкодженням сечового міхура і сечоводів.
Причини розвитку сечостатевих свищів у жінок
Частота пошкодження сечового міхура під час абдомінальної гістеректомії становить 0,5-1,0%, а міхурово-вагінальні свищі утворюються в 0,1-0,2% випадків, які зазвичай пов'язані з нерозпізнаної травмою під час операції і неправильним накладанням швів на пошкодження . Іншими причинами освіти міхурово-вагінальних свищів можуть бути: хірургічні втручання в області тазу (на прямій кишці, судинах), запальні і злоякісні процеси або опромінення тазових органів, сторонні тіла і сексуальна травма піхви. Міхурово-вагінальні свищі також виникають після конізації цервікального Канаан, передній кольпорафія, операцій з приводу стресового нетримання сечі (антистресові або антіінконтінентние операції), резекції шийки сечового міхура, після хірургічного лікування кишечника, рідше - при абсцесах таза, каменях сечового міхура.
Причини утворення міхурово-вагінальних свищів:
а) після хірургічного dvtifntkmcndf:
- абдомінальна гістеректомія;
- вагінальна гістеректомія;
- антіінконтінентна хірургія;
- передня кольпорафія з приводу пролапсу;
- вагінальна біопсія;
- трансуретральна резекція (біопсія) сечового міхура, в т.ч. і лазерна;
- інша тазова хірургія (операції на прямій кишці).
б) травма передньої стінки піхви (в т.ч. і сексуальна).
2. Променева терапія.
3. Часто пухлини тазових органів.
4. Інфекційні захворювання тазових органів.
5. Сторонні тіла в піхві (в т.ч. песарії).
- обструктивні (затяжні, тривалі) пологи;
- накладення щипців;
- розрив матки;
- кесарів розтин з пошкодженням сечового міхура.
7. Вроджені свищі.
Частота ятрогенних ушкоджень сечоводів при акушерсько-гінекологічних операціях за даними літератури досягає 0,5-2,5%. Основною причиною утворення міхурово маткових свищів є кесарів розтин, значно рідше вони виникають після розриву матки через обструкціонного пологів, при транспозиції в сечовий міхур внутрішньоматкового контрацептиву (спіралі), емболізації маткових артерій, травматичної катетеризації сечового міхура.
Симптоматика і діагностика сечостатевих свищів у жінок
Основним симптомом захворювання є неконтрольоване виділення сечі - постійне нетримання її, характер і особливості якого залежать від розміру, форми і локалізації свища. Нетримання сечі відсутній при міхурово-придаткових і міхурово-маткових свищах з локалізацією в тілі матки. При міхурово-маткових свищах з локалізацією в області шийки матки жінки відзначають симптом постійного нетримання сечі, в області тіла матки - циклічну меноурію або гематурію. Кількість виділеної сечі залежить від розмірів свища: при невеликих дефектах сечовипускання природним шляхом може бути часткове нетримання, при великих - вся сеча виділяється через піхву (повне нетримання). При локалізації свища в області шийки сечового міхура вони утримують сечу тільки в горизонтальному положенні. В останньому випадку лікар може вважати цю патологію як стресове нетримання сечі.
Види лікування сечостатевих свищів у жінок
На думку більшості дослідників, консервативна терапія міхурово-вагінальних свищів показана при невеликих (до 3 мм в діаметрі) розмірах і на ранніх термінах їх виникнення. Сечовий міхур дренують катетером Фолея, в піхву вводять тампон з синтоміциновою емульсією, призначають постільний режим. Тривалість лікування - до 3-6 тижнів.
При сечовивідних-вагінальних свищах іноді вдається провести по сечоводу в нирку стент (зазвичай на 3-4 тижні) або сечовідний катетер і досягти закриття свища. Відсутність запалення тканин навколо свища є одним з важливих чинників успішного хірургічного лікування. Більшість урологів і гінекологів вважає, що оптимальними термінами закриття посттравматичних сечостатевих свищів є 3-6 міс. Про нормальної епітелізації в зоні свища і можливості хірургічного втручання свідчать: відсутність кровоточивості, набряку та запальної реакції в області дефекту; збережений колір епітелію; достатня рухливість тканини.
У рідкісних випадках (до 24-48 год після освіти посттравматичного свища) можливе хірургічне втручання з приводу закриття свища при відсутності запальної реакції тканин, набряку, некрозу. У зв'язку з фізичним і психологічним дискомфортом у жінки з сечостатевої свищемо в літературі наведено багато випадків успішної на ранніх термінах (1-15 міс).
Таким чином, лікування сечостатевих свищів у жінок залишається складним питанням реконструктивної урогінекології, вимагає знань і практичного досвіду хірурга, а допомога повинна надаватися в спеціалізованих установах висококваліфікованими урологами із залученням колег гінекологів.
За матеріалами журналу "Медичні аспекти здоров'я жінки"
