Семинома (пухлини яєчка) - злоякісна пухлина, яка розвивається в тканинах яєчка.
Етіологія, патогенез І патанатомії
ДІАГНОСТИКА І Дифдіагностика
Діагностика пухлин яєчка не представляє великих труднощів і заснована на пальпації і біопсії пункції. Уточнююча діагностика спрямована на виявлення метастазів і включає в себе пряму лімфографія і лімфосканірованіе, екскреторну урографію, венокаваграфію, УЗД і комп'ютерну томографію, а також томографію середостіння. Якщо після ретельного обстеження сумніву не вирішені, показана відкрита біопсія на операційному столі.
У сироватці крові підвищуються рівні плацентарної лужної фосфатази і лактатдегідрогенази. Індикатором того, що до складу семиноми входять елементи синцитіотрофобласту, служить підвищення в крові пацієнтів лХГ.
Підвищення рівня альфа-фетопротеїну виключає "чистоту" семиноми. Дуже важливим в прогностичному відношенні є підвищення сироваткової нейрон-специфічної енолази, що буває завжди при метастазуванні семиноми.
Макроскопічну дослідження. Семинома є солідною пухлина у вигляді одного або декількох, чітко відмежованих від тканини яєчка вузлів, часточковий і кілька опуклих на розрізі. Колір пухлини - біло-сірий. Крововиливи і некрози не типові і зустрічаються тільки в великих пухлинах. В середньому пухлина досягає 5 см, рідше буває до 10 см.
Мікроскопічне дослідження. Семинома складається з великих (15-25 мкм), моно-морфних, полігональної або округлої форми клітин з чіткими контурами клітинної мембрани. У клітинах центрально розташоване округлої або овальної форми ядро, в якому виявляються одне або два виступаючих, еозинофільних ядерця. Часті фігури мітозів. Цитоплазма клітин рясна, за рахунок високого вмісту глікогену та ліпідів - світла еозинофільна. У 10-20% випадків виявляються гігантські багатоядерні клітини синцитіотрофобласту. Пухлинні клітини семіноми утворюють пласти, розділені прошарками строми, яка нерідко гіалінізованих. Строма пухлини дифузно інфільтрована лімфоцитами, плазматичними клітинами і гістіоцитами. Спостерігається запальна інфільтрація різного ступеня вираженості аж до утворення лімфоїдних фолікулів. Характерним для семиноми є наявність гранулематозной реакції строми, т. Е. Проліферація лімфоцитів, гістіоцитів, гігантських багатоядерних клітин типу чужорідних тіл і типу Лангганса. У деяких випадках спостерігається фіброз строми пухлини з кальцификацией і оссификацией. Фарбування клітин семиноми PAS демонструє наявність глікогену в пухлинних клітинах.
Анапластичний варіант семиноми становить 5-15% всіх Сьоміним. Зовні пухлина нічим не відрізняється від типової семиноми. При мікроскопічному дослідженні характеризується підвищеною митотической активністю (3 і більше митозов в поле зору) і ядерним поліморфізмом. Анапластичний варіант семиноми відрізняється більш агресивним перебігом, хоча в цьому відношенні немає єдиної думки.
Імуногістохімічне дослідження. При проведенні імуногістохімічного дослідження (ІГХ) на виявлення PLAP реєструється мембранозної фарбування клітин пухлини. Клітини семиноми NSE-позитивні. При наявності в семіноме гігантських клітин синцитіотрофобласту можлива позитивна ІГХ-реакція на HCG і виментин, в деяких випадках в пухлинних клітинах семиноми вдається виявити цитоплазматическое накопичення HCG, LDH і PER. AFP і цитокератини НЕ експресуються семіномой, в той час як ІГХ-реакція на виментин завжди позитивна.
Диференціальну діагностику семиноми слід проводити з лімфомою, ембріональним раком, пухлиною жовткового мішка, хориокарциноме, гранулематозним орхитом, пухлиною з клітин Сертолі і сперматоцітной семіномой.
При лімфомі пухлинні клітини мають більш вираженим клітинним і ядерним поліморфізмом, ніж пухлинні клітини семіноми, вони менше за розміром, з гіперхромними ядрами. Пухлинні клітини лімфоми инфильтрируют тканину яєчка навколо сім'яних канальців. Відсутні проліферація злоякісних клітин всередині канальців, лімфоїдної-клітинна інфільтрація і гранулематозная реакція строми. При лімфомі в патологічний процес швидше і частіше залучаються оболонки і придаток яєчка, ніж при семіноме. Проведення ІГХ-реакцій і виявлення PLAP і LCA (загального лейкоцитарного антигену) незамінні при проведенні диференціальної діагностики семиноми з лімфомою.
Ембріональний рак на відміну від семиноми частіше вражає більш молодих чоловіків.
Пухлинні клітини ембріонального раку і їх ядра характеризуються великим поліморфізмом, більш високою мітотичної активністю, ніж пухлинні клітини семіноми, вони утворюють папілярні структури, не властиві семіноме. При проведенні ІГХ-досліджень знаходять, що клітини ембріонального раку експресують цитокератини і Ki-1-антиген, що нехарактерно для семиноми.
Сперматоцітная семінома вражає чоловіків старше 50 років і характеризується наявністю трьох типів клітин. У пухлинивідсутні лімфоїдної-клітинна інфільтрація і гранулематозная реакція строми.
При гранулематозному орхіті спостерігається руйнування насіннєвихканальців і відсутня ІГН. PLAP НЕ експресується в ураженому яєчку.
При диференціальної діагностики пухлини з клітин Сертолі і семиноми допомагає використання ІГХ-дослідження експресії PLAP, яка відсутня в пухлини з клітин Сертолі.
Семинома добре піддається хіміотерапії і чутлива до променевої терапії. Найбільш значущим прогностичним фактором є клінічна стадія захворювання. П'ятирічна виживаність хворих семіномой яєчка становить при I стадії хвороби 99%, при II - 89%, при III - 70-85%. Розмір пухлини корелює з можливістю рецидивування.
Сперматоцітная семінома є рідкісною пухлиною, вона становить 3-7% всіх Сьоміним. Вперше була описана в 1946 р Массоном. Свого часу він стверджував, що типова семінома відбувається з недиференційованих герміногенних клітин, а Сперматоцітная семінома розвивається з більш зрілих клітин, що беруть участь в сперматогенезе, і тому є найбільш диференційованою пухлиною серед герміногенних новоутворень.
Як правило, Сперматоцітная семінома є "чистою" пухлиною, проте зрідка зустрічається пухлина з саркоматоідной дифференцировкой. Розвивається сперматоцітная семінома у чоловіків старше 50 років, протікає безсимптомно і супроводжується тільки збільшенням розмірів яєчка. У 10% випадків пухлина буває білатеральної на відміну від типової семиноми яєчка. Серед 150 наявних у світовій літературі спостережень сперматоцітной семиноми тільки у одного хворого зареєстровані метастази, а у 9 - саркоматоідная диференціювання (5 з них померли від метастазів). Ця пухлина не асоціюється з крипторхізм і ІГН.
Макроскопічну дослідження. Розміри пухлини можуть варіювати від 3 до 15 см. На розрізі сперматоцітная семінома жовто-сірого кольору, м'яко-еластичної консистенції, набрякла, з наявністю кіст і крововиливів, добре контурируется на тлі неураженої тканини яєчка. У спостереженнях з саркоматоідной дифференцировкой пухлина має солідну будову, щільну консистенцію і темно-сірий колір.
Мікроскопічне дослідження. При сперматоцітной семіноме спостерігається дифузна проліферація поліморфних клітин трьох типів. Пухлина часто поширюється всередину насіннєвихканальців. Відсутня виражена фіброваскулярная строма, лімфоїдної-клітинна інфільтрація і гранулематозная реакція не характерні. Гігантські клітини (50-100 мкм в діаметрі) мають кілька ядер і еозинофільну цитоплазму. Ядра їх зі спіралевидним хроматином, нагадують хроматин сперматоцитов першого порядку в мейозі. Клітини середніх розмірів (10-20 мкм) містять круглі ядра з ніжно-зернистим (рідше спіралевидним) хроматином і еозинофільну цитоплазму. У дрібних лімфоцитоподібних клітинах (6-8 мкм) візуалізується гіперхромних ядро, оточене смужкою еозинофільної цитоплазми. Характерний малюнок хроматину в ядрах великих і проміжних клітин відрізняє сперматоцітную Сьомін від класичної семиноми. Можуть зустрічатися численні мітози. У цитоплазмі клітин пухлини відсутня глікоген.
Імуногістохімічне дослідження. Проведення ІГХ-реакцій для виявлення експресії в клітинах сперматоцітной семиноми, FLAP, HCG, AFP і проміжних філаментів дає негативні результати.
Хоча сперматоцітная семінома не схожа ні на одну з герміногенних пухлин яєчка, її іноді слід диференціювати з високодиференційований саркомою, наприклад, з фібросаркоми або рабдоміосаркома або з низькодиференційований саркомою. На відміну від класичної семиноми, злоякісної лімфоми і ембріонального раку для сперматоцітной семиноми характерні три типи клітин, відсутність глікогену в цитоплазмі клітин при проведенні PAS-фарбування, відсутність експресії PLAP і пізніше розвиток (після 50 років).
Наявність саркоматоідной диференціювання в сперматоцітной семіноме робить її високоагресивних. Цей тип сперматоцітной семиноми резистентний до хіміотерапії. При сперматоцітной семіноме показана радикальна орхіектомія, необов'язково з ретроперітонеальной лімфаденектоміей.
Класифікація TNM
Т - первинна пухлина. Класифікується тільки після орхіектомії. До операції застосовується символ Тх.
Післяопераційна класифікація (постгістологіческая) враховує ступінь інвазії (РТ):
pTis - внутрітубулярная карцинома (преінвазивного рак);
Рт1 - пухлина обмежена тілом яєчка, включаючи мережу;
Рт2 - пухлина поширюється на білкову оболонку або придаток;
РТЗ - пухлина поширюється на насіннєвий канатик;
РТ4 - пухлина поширюється на мошонку;
РТХ - недостатньо даних для оцінки первинної пухлини.
N - регіонарні лімфатичні вузли:
N0 - немає ознак ураження метастазами регіонарних лімфатичних вузлів;
N1 - метастази в одному лімфатичному вузлі до 2 см в найбільшому вимірі;
N2 - метастази в одному або декількох лімфовузлах розміром до 5 см в найбільшому вимірі;
N3 - метастази в лімфатичних вузлах розміром більше 5 см в найбільшому вимірі;
М - віддалені метастази:
МО - немає ознак віддалених метастазів;
Ml - наявність віддалених метастазів;
Мх - недостатньо даних для визначення віддалених метастазів.
Лікування пухлин яєчка має грунтуватися на детальному клінічному обстеженні та ретельному гістологічному вивченні зрізів видаленого препарату. З огляду на різні гістологічні варіанти пухлин яєчка, адекватна терапія виробляється строго індивідуально.
Перший етап лікування всіх операбельних пухлин - хірургічний (в обсязі орхіфунікулектоміі).
При злоякісних пухлинах яєчка (семінома, рак) виробляють розширену операцію - орхектомія з видаленням заочеревинних лімфатичних вузлів.
Операцію проводять в два етапи: I етап - видалення яєчка, II етап - видалення заочеревинних лімфатичних вузлів.
Подальше успішне лікування залежить від гістологічного варіанту пухлини. Так, при семіномах, найбільш чутливих до хіміопроменеве лікування, операція Шевассю-Грегуара не відображено. Досить або променевого впливу на пахово-клубові лімфатичні вузли, або Адьювантная курсів хіміотерапії кожні 3-4 місяці протягом 2 років.
Потрійними препаратами є сарколізін по 50 мг всередину (або внутрішньовенно) один раз на тиждень до сумарної дози 200-250 мг або циклофосфан по 400 мг внутрішньовенно (або внутрішньом'язово) через день до сумарної дози 6-8 г. При несеміноми пухлинах зазначена хіміотерапія малоефективна.
У хворих з несеміномнимі герміногеннимі пухлинами без віддалених метастазів після орхіфунікулектоміі повинна проводитися заочеревинна лімфаденектомія від рівня воріт нирок до клубових судин (операція Шевассю-Грегуара), У II-IV ст. семіномних пухлин яєчка проводиться хіміопроменеве лікування. При одиночних метастазах перевага віддається променевої терапії, при множинних - хіміотерапії. У разі вираженого ефекту від лікування, але при наявності залишкової заочеревинної пухлини доцільно провести хірургічне її видалення, а в післяопераційному періоді продовжити хіміотерапію.
При малої ефективності сарколизина і циклофосфану необхідно застосовувати комбінацію декількох препаратів, зокрема винбластина, блеомицина, цисплатину.
Лікування Сьоміним залежить від стадії процесу.
I стадія - наявність пухлини тільки в яєчку. На цій стадії хвороби найважливіше значення має не тільки відсутність клінічних даних про наявність метастазів, але і нормалізація рівня ХГ після виконання ОФЕ. Стандартної тактикою на цій стадії захворювання вважається проведення профілактичної променевої терапії на пахові лімфовузли з боку поразки і заочеревинні лімфовузли у сумарній дозі 30г. Додаткове опромінення медіастинальної лімфовузлів інадключичній області не покращує віддалені результати лікування і не використовується в даний час. При проведенні профілактичної променевої терапії прогресування захворювання спостерігається у 5% хворих, яким необхідне проведення комбінованої хіміотерапії з включенням препаратів платини.
II стадія - наявність метастазів в заочеревинних лімфовузлах. У цьому випадку тактика лікування залежить від розмірів метастазів. При наявності метастазів менше 5 см в найбільшому вимірі переважніше проведення променевої терапії на пахові-клубові лімфовузли з боку пухлини яєчка і заочеревинного простору до сумарної осередкової дози 36-40 м Після проведення такого лікування частота рецидивів становить близько 5%, а 5-річна виживаність - 90-97%.
При метастазах більше 5 см (стадія ПС) ефективність променевої терапії значно знижується і частота рецидивів становить 15-25%. Таким хворим краще призначення хіміотерапії, більш детальний опис якої наводиться нижче.
III стадія - наявність метастазів у лімфовузлах вище діафрагми і / або в вісцеральних органах. При такому розповсюдженні хвороби, як і при наявності масивних метастазів тільки в заочеревинних лімфовузлах (стадія ПС), доцільно проведення індукційної хіміотерапії. Найбільш ефективними режимами для лікування семіноми є комбінації ЕР і ВЕР. На етапі індукції проводять не менше 4 курсів лікування кожні 3 тижні. Частота повних регресій при цьому становить 70-85%. У частини хворих, особливо з наявністю великих метастазів більше 10 см, спостерігаються залишкові пухлинні маси. Хірургічне видалення їх показало, що тільки у 10-15% пацієнтів залишкова пухлина містить життєздатні клітини семіноми, в інших випадках виявляються лише фіброзно-некротичні тканини як наслідок проведеної хіміотерапії, які в подальшому піддаються розсмоктуванню. У зв'язку з цим в даний час при досягненні часткової регресії після проведеної індукційної хіміотерапії вважається доцільним спостереження хворого, а променеву терапію на зони залишилися проявів хвороби проводять тільки в разі збільшення їх розмірів і / або появи маркерів. Термін спостереження хворих семіномой повинен становити не менше 5 років, так як при цьому захворюванні в 5-10% випадків спостерігаються пізні рецидиви. Прогноз при семіномах I-II ст. після радикального лікування сприятливий (90-94% 5-річної виживаності), несеміномние пухлини в прогностичному відношенні значно гірше (20-40% 5-річної виживаності).
Не зовсім те? Зробіть пошук по сайту!