Внаслідок руйнування емалево-дентинного з'єднання карієс і швидкого поширення в дентині. Під середнім карієсом розуміють такий патологічний стан, коли каріозна порожнина розміщується в межах плащового дентину. При гострому середньому карієсі досить часто хворі практично не відчувають болю. Найчастіше вона буває слабкої інтенсивності і виникає тільки при дії: хімічних, термічних, механічних подразників. На поверхні зуба виявляють крейдоподібного кольору каріозна пляма з дефектом тканин в центрі. Розміри каріозної порожнини при огляді встановити важко внаслідок вузького вхідного отвору. Порожнина зазвичай має глибину 1,5- 2 мм, заповнена вона харчовими залишками і размягчнним дентином. Повний огляд каріозної порожнини можливий лише після видалення інструментами (екскаватором, борами) нависають крейдоподібного кольору країв емалі. Порожнина найбільш широка біля емалево-дентинного з'єднання і поступово звужується у напрямку до пульпи. Розм'якшений дентин, який вистилає порожнину, сіро-білого або жовтуватого кольору, рідше він кілька пігментований. Ступінь розм'якшення дентину залежить від активності перебігу каріозного процесу. Тканина може мати хрящоподібну консистенцію і сніматьсяінструментом (екскаватором) пластами. Зондування каріозної порожнини малоболезненное, за винятком стінок в області емалево-дентинного з'єднання.
Хронічний середній карієс має практично бессімтомно перебіг. В окремих випадках спостерігається слабка біль, яка виникає внаслідок дії хімічних, рідше термічних і механічних подразників і відразу припиняється після їх усунення. При обстеженні в межах плащового дентину (глибина порожнини - в межах 1,5-2 мм в залежності від поверхні зуба, на якій вона розташована) виявляють каріозну порожнину з широким вхідним отвором. Онавиполнена щільним пігментовані дентином, дно і стінки порожнини безболісні при зондуванні. При визначенні порога больовий електровозбудімості пульпи (методом електроодонтодіагностики) вона реагує болем на силу струму 6-12 мкА. При розвитку каріозного процесу в твердих тканинах зуба і пульпи відбуваються певні патолого-гістологічні зміни. В емалі вони мають практично такий же характер, як і при початковому карієсі і характеризуються додатково наявністю дефекту, стінки якого складаються ізнадломленних і відповідно змінених емалевих призм. Більш різноманітного характеру зміни відзначаються в дентині, відповідно до чого в ньому розрізняють кілька зон.
Зона розпаду.
Характеризується втратою структурних ознак дентину, майже повної його демінералізацією і розм'якшенням. Ближче до периферії ділянки дентину безструктурні, коричневого або жовтувато-бурого кольору і представляютсобой аморфний дентин з окремими вкрапленнями, ещёсохранівшімі структуру. У ньому відзначається значне скупчення мікроорганізмів, при хронічному перебігу карієсу - також і пігментів. Глибина руйнування залежить від тривалості та характеру перебігу процесу: вона досить значна при гострому карієсі і менш виражена при хронічному.
Зона демінералізації.
Розташована глибше попередньої. У ній дентин ще зберігає свою структуру, але вона значітельноізменена. Дентинні канальці нерівномірно розширені у порівнянні з нормальними, їх кордони втрачають свою чіткість. Канальці різко контрастні. При карієсі на перших порах змінюється діаметр канальців, а товщина розміщених в них відростків одонтобластів. Надалі канальці нерівномірно розширюються, набуваючи чёткообразную форму. Іноді вони зливаються, утворюючи каверни. У них у великій кількості виявляють мікроорганізми, переважно стрептококи. Ці бактерії є і в самих канальцях, де вони інфікують продуктираспада відростків одонтобластів і впроваджуються в околоканальцевой дентин. В основній тканині дентину кількість мінеральних речовин значно менше.
У зоні демінералізації на перших порах рідко, а в напрямку пульпи все частіше зустрічаються ділянки дентину зі збереженою структурою. На шліфах вони виділяються більш світлим відтінком і плавним малюнком структури. У цих ділянках дентинні канальциболее вузькі, в деяких відзначається їх облітерація, вони не містять бактерій. У напрямку до пульпи зливаються в суцільний шар так званого прозорого дентину.
Зона прозорого (склерозированного) дентину.
Дентин повністю зберігає трубчасту структуру, але його основна речовина сильно мінералізовані, тому дентинні канальці звужені. Мінеральні солі відкладаються також і в дентинних канальцях, внаслідок чого дентин набуває гомогенну структуру, і на шліфах зубів ці ділянки виглядають більш просічний, ніж навколишні його тверді тканини зуба. Підвищена мінералізація дентинних канальців зменшує різницю між показниками заломлення світла структурних окремих елементів дентину - облітерірованних дентинних канальців і основної речовини, завдяки чому дентин стає оптіческіоднородним. Прозорий дентин зустрічається в значній кількості при хронічному карієсі і його майже немає при гострому.
На підставі клінічних спостережень і експериментальних досліджень прозорий дентин розцінюють як захисну структуру, яка відображає резистентність організму патологічного процесу.
Прозорий дентин, який утворюється при хронічному карієсі, має підвищену мікротвердість (Р. Г. Синіцин, 1970). У порівнянні з нормальним він характеризується в одних випадках збільшенням, а в інших - зменшенням загальної ступенем мінералізації. Таким чином, його гомогенність не залежить абсолютного вмісту мінеральних речовин, а пов'язана тільки зі зменшенням відмінностей між показниками заломлення світла різних структур.
Зона мабуть незміненого дентину (її іноді майже не буває).
У ній дентин має практично незмінені, правильно орієнтовані канальці, які містять відростки одонтобластів. Основна речовина фактично не змінено і містить звичайну кількість мінеральних речовин. І. Г. Лукомський (1948) зазначає в закінчення відростків одонтобластів (волокнах Томса), які прилягають до зони прозорого дентину, явища жирової інфільтрації.
У тих випадках, коли сила подразника, який діє на тверді тканини зуба і пульпу, перевищує їх захисні можливості, захисний шар прозорого дентину не утворюється. Одонтобласти гинуть, їх відростки в дентинних канальцях розпадаються і останні заповнюються повітрям і бактеріями. На шліфах такі канальці пофарбовані в чорний колір - так називаються ваемие мертві тракти. Клінічно при зондуванні в каріозної порожнини таких ділянок відзначається зниження, а то і практично повна відсутність чутливості.
Зона вторинного (замісного) дентину.
У відповідь на розвиток каріозного процесу в твердих тканинах зубів клітинні елементи пульпи реагують посиленням дентіногенеза -освіту вторинного дентину. Він відкладається в тих місцях порожнини зуба, які розміщені відповідно ділянкам руйнування і служать захисним бар'єром для пульпи. Новостворений дентин має досить строкату структуру: поряд з ділянками, які містять дентинні канальці (регулярний дентин), є ділянки, повністю їх позбавлені (іррегулярні дентин). Він містить більше мінеральних солей, ніж первинний дентин, і тому більш стійкий до карієсу в порівнянні з інтактним первинним. Освіта вторинного дентину - прояв захисно-пристосувальних функцій пульпи.
Всі ці зони найкраще проявляються при хронічному перебігу середнього карієсу. При гострому карієсі переважають явища деструкції і демінералізації, якими охоплено практично весь дентин на всю свою глибину, аж до пульпи. Також майже не відзначається освіти мінералізованою прозорого дентину і вторинного. Це пояснюється тими обставинами, що при гострому перебігу карієсу ці захисні зони не встигають утворитися у відповідь на інтенсивний процес руйнування.
У пульпі відзначаються суттєві зміни різних її монентов: міжклітинний речовина стає прозорим, збільшуються відстані між окремими колагеновими волокнами. Одонтобласти втрачають властиву їм внутрішню структуру, їх цитоплазма стає гомогенною і електронно-щільною, що свідчить про пошкодження цих клітин. Розширюються кровоносні судини, відзначаються розриви стінок капілярів, в тканину пульпи легко виходять еритроцити. Поза судин спостерігається також досить велика кількість лейкоцитів. Відбуваються дезорганізація одонтобластіческого шару, руйнування нервових волокон і подальший розвиток запальних змін пульпи. Відзначається залежність описаних і Зміна від характеру перебігу каріозного процесу: вони більше виражені при його гострому перебігу.