^ 6. Показання до госпіталізації ХВОРИХ НА ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ
- наявність в період продрома фізичних і емоційних навантажень, абортів
- прийом алкоголю, наркотичних речовин;
- вплив гепатотоксичних речовин, в тому числі медикаментів;
- генетична схильність (наявність в анамнезі важкого перебігу ВГ у членів сім'ї);
- наявність супутньої патології (цукровий діабет, туберкульоз, ВІЛ-інфекція, захворювання крові, виразкова хвороба шлунка і 12-ти палої кишки, анемія, гіпотрофія і т.д.).
Госпіталізація хворих з хронічними гепатитами (В, С, D і мікст) повинна проводитися в інфекційні стаціонари або спеціалізовані гепатологіческіе центри. Лікування здійснюється фахівцями-гепатології, інфекціоністами, дитячими інфекціоністами. При наявності у хворих супутніх захворювань пацієнтам лікування повинно проводитися спільно з профільними фахівцями.
Вагітні жінки госпіталізуються в спеціалізовані інфекційні відділення, де вони спостерігаються спільно інфекціоністом і акушер-гінекологом. При необхідності їм повинна бути надана необхідна акушерська допомога і допомога новонародженому.
Породіллі з ВГ госпіталізуються в пологові будинки, де проводяться пологи згідно зі стандартними протоколами і з урахуванням наявності вірусного гепатиту, що представляє значний ризик для породіллі і новонародженого. Пологи у таких породіль ведуться з урахуванням можливих ризиків.
^ Диференціальна діагностика вірусних гепатитів:
- всі інші види жовтяниці (або жовтяничного синдрому);
-токсичні гепатити (лікарські, алкогольні, геліотріновие, на тлі інших інфекційних, вірусних і паразитарних захворювань);
-паразитози з гепатомегалією, жовтяницею і / або спленомегалією (малярія, лістеріоз, ехінококоз, вухеріреоз, фасціоллез і ін);
-соматичні і онкологічні захворювання шлунково-кишкового тракту;
-хвороби крові, лімфатичної системи (лейкоз, лімфогрануломатоз, ін.);
-жировий гепатоз, неалкогольний стеатогепатит (НАСГ);
-аутоімунні захворювання печінки і перехресний синдром;
-метаболічний синдром і ін.
^ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ГОСТРІ ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ
базисна терапія
Базисна терапія вірусних гепатитів включає режим і дієтичне харчування.
Хворі повинні дотримуватися щадний режим протягом усього захворювання. Ступінь обмежень в руховому режимі повинна залежати від вираженості симптомів інтоксикації, самопочуття хворого і тяжкості захворювання.
При стертих, безжовтяничних формах ВГ, а також в більшості випадків при легкому і середньотяжкому перебігу ВГ без вираженої інтоксикації призначається напівпостільний режим. Дозволяється приймати їжу за загальним столом, користуватися умивальником, туалетом.
При важких формах призначається строгий постільний режим (туалет і харчування на місці) протягом усього періоду інтоксикації - зазвичай протягом перших 3-5 днів жовтяничного періоду. У міру зникнення інтоксикації хворого переводять на напівпостільний режим. Критеріями для розширення режиму служать поліпшення самопочуття і апетиту, зменшення жовтяниці. Важливо підкреслити, що занадто суворе обмеження активних рухів в гострому періоді хвороби може негативно позначитися на емоційному і м'язовому тонусі і не сприяє одужанню.
У стадії реконвалесценції пацієнтам рекомендується лікувальна фізкультура, прогулянки. Після виписки зі стаціонару фізичне навантаження збільшується поступово під контролем лікаря.
Слід враховувати, що терміни всіх обмежень при гепатитах В, С, D зазвичай кілька подовжуються відповідно до пролонгування перебігу хвороби.
У гострому періоді вірусного гепатиту призначається дієта № 5А по Певзнером, потім поступово пацієнта переводять на дієту № 5 за Певзнером.
^ Дієта № 5А по Певзнером:
Показання. гострий гепатит і холецистит, загострення хронічного гепатиту, холециститу і жовчнокам'яної хвороби, цироз печінки в стадії компенсації.
^ Мета призначення. Забезпечення повноцінного харчування в умовах різко виражених запальних змін в печінці і жовчних, шляхах, нормалізація функціонального стану печінки та інших органів травлення.
^ Режим прийому їжі. 5-6 разів на добу.
Загальна характеристика. Фізіологічно повноцінна, помірне обмеження жирів і кухонної солі, механічних і хімічних подразників слизової оболонки і рецепторного апарату шлунково-кишкового тракту, виключення продуктів і блюд, що підсилюють процеси бродіння і гниття в кишечнику, а також сильних стимуляторів жёлчеотделенія, секреції шлунка, підшлункової залози, речовин, дратівливих печінку (екстрактивні речовини, органічні кислоти, продукти, багаті ефірними маслами, смажені страви, що містять продукти неповного розщеплення жиру - альдегіди і акролеїну, тугоплавкі е жири, продукти, багаті на холестерин, пуринів).
^ Заборонені продукти. Не рекомендуються чорний хліб, жирні сорти м'яса і риби, внутрішні органи тварин, сирі овочі і фрукти, м'ясні, рибні та грибні бульйони, часник, цибулю і прянощі.
- хліб пшеничний з борошна вищого і I сорту підсушений, вчорашньої випічки;
- супи вегетаріанські з протертими овочами, супи-пюре, супи-креми, молочні супи навпіл з водою; виключаються м'ясні, рибні та грибні бульйони;
- м'ясо, птиця - нежирні сорти яловичини, курка, індичка, кролик у відвареному, паровому вигляді, вироби з котлетної маси (суфле, пюре);
- риба - нежирні сорти у відварному вигляді шматком або вироби з котлетної маси;
- яйця - білкові омлети парові і запечені;
- крупи - каші на молоці навпіл з водою з манної крупи, рису протерті, з гречаної крупи, гречаної муки;
- овочі в відвареному вигляді, протерті;
- фрукти, ягоди стиглі, м'які, солодкі в сирому і протертому вигляді;
- напої - чай з лимоном, молоком, солодкі фруктові і ягідні соки.
^ Дієта № 5 за Певзнером:
Показання. Гострі гепатити та холецистити в стадії одужання; хронічний гепатит поза загостренням; цироз печінки без її недостатності; хронічний холецистит і жовчнокам'яна хвороба поза загостренням (у всіх випадках - без виражених захворювань шлунка і кишечника).
^ Мета призначення. Забезпечення фізіологічних потреб організму в харчових речовинах і енергії, відновлення порушених функцій печінки та жовчних шляхів, механічне і хімічне щадіння шлунка і кишечника, які, як правило, залучаються до патологічного процесу.
^ Режим прийому їжі. 5 - 6 разів на день.
Загальна характеристика. Дієта фізіологічно повноцінна. Виключаються сильні стимулятори секреції шлунка і підшлункової залози (екстрактивні речовини, продукти, багаті ефірними маслами), смажені страви, що містять продукти неповного розщеплення жиру (акролеїну і альдегіди), тугоплавкі жири, продукти, багаті на холестерин, пуринів. Дієта збагачується овочами і фруктами, клітинні оболонки яких підсилюють жовчогінну дію інших харчових речовин, прискорюють пропульсивную функцію кишечника, забезпечують максимальне виведення холестерину з калом.
- печінку, мізки, шпик;
- бобові, гриби, шпинат, щавель, цибуля;
- жирні сорти м'яса, риби;
- смажені, гострі, копчені продукти;
- екстрактивні речовини м'яса, риби;
- прянощі, оцет, консерви;
- морозиво, какао, газовані напої, шоколад, креми.
- вегетаріанські фруктові, молочні супи, круп'яні супи на овочевому відварі;
- відварне м'ясо, птиця нежирних сортів, відварна нежирна риба;
- молоко, свіжа кисле молоко, кефір, ацидофільне молоко, сир до 200 г в день;
- каші і борошняні страви (за винятком здоби), хліб білий, чорний черствий;
- стиглі фрукти, ягоди (крім кислих сортів) в сиром, запеченому, вареному вигляді, овочі і зелень у вареному вигляді і сирі (особливо морква, буряк);
- варення, мед, цукор (до 70 г в день);
- овочеві, фруктові соки в значній кількості, чай неміцний з молоком.
З метою дезінтоксикації хворим призначають рясне пиття (мінеральна вода без газу, відвари шипшини, фруктові соки без консервантів, варення домашнього приготування, чай з лимоном і медом) обсягом до 1,5-2,5 л на добу.
^ 7.2. Патогенетична медикаментозна терапія
не призначати одночасно велику кількість препаратів;
дотримуватися принципів етапності в призначенні препаратів;
призначувані дози препаратів не повинні перевищувати середні лікувальні;
тривалість курсу терапії повинна бути по можливості мінімальною;
лікування супутніх захворювань, за винятком екстреної допомоги, має бути відкладено до періоду реконвалесценції хворих.
Дезінтоксикаційна терапія. Інфузійна терапія при гострих вірусних гепатитах застосовується обмежений час, переважно на висоті інтоксикації. З цією метою застосовують внутрішньовенні краплинні інфузії 5% розчину глюкози, 0,9% фізіологічного розчину, полііонних буферних розчинів, препаратів бурштинової кислоти. Введення розчинів повинно чергуватися. При цьому важливо забезпечити саме крапельну інфузію, не підміняючи її струменевим введенням. При формах середньої тяжкості інфузійна терапія становить 1,0-1,5 літра на добу, при важких - 2,0-2,5 літра на добу і більше.
Як засіб детоксикаційної терапії призначають ентеросорбенти, препарати лактулози перорально.
Спазмолітичні препарати. Призначаються для поліпшення відтоку жовчі.
Жовчогінні препарати. Призначаються при фарбуванні стільця. Перевага віддається препаратам урсодеоксихолевої кислоти.
Гепатопротектори. Як засоби Гепатопротективна терапії призначають препарати, що містять природні або напівсинтетичні флавоноїди розторопші та інших рослин; препарати, що містять есенціальні фосфоліпіди, амінокислоти та їх похідні (адеметионин); препарати урсодеоксихолевої кислоти.
Необхідно враховувати, що ряд гепатопротекторів має обмеження до застосування в гострому періоді гепатиту.
Глюкокортикостероїди. Показаннями до призначення глюкокортикостероїдів є наступні:
Будь-які прояви фульминантной форми гострих гепатитів -прекома, кома, ознаки масивного некрозу печінки.
Встановлення при важких формах гепатиту ознак набряку -набуханія головного мозку.
Важкі форми вірусних гепатитів без ознак печінкової прекоми - коми, але з вираженими проявами інтоксикації і їх прогресуванням, незважаючи на проведену активну інфузійну терапію.
Абсолютних протипоказань для призначення ГКС (при наявності показань) немає.
Відносні протипоказання: виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, цукровий діабет, психічні захворювання, бактеріальна інфекція і деякі інші. При призначенні ГКС хворим з відносними протипоказаннями проводиться додаткове лікування, спрямоване на попередження або купірування побічної дії ГКС (антацидні, психотропні засоби, інсулін, антибіотики та ін.).
При середньо формах хвороби ГКС не показані. При необгрунтованому застосуванні ГКС у хворих на гострі гепатити різко зростає ризик розвитку хронічних форм захворювання.
При розвитку гострої печінкової недостатності лікування проводиться згідно з відповідним протоколом в умовах ВРІТ.
^ Етіотропна противірусна терапія гострих вірусних гепатитів
На сьогоднішній день загальне визнання в лікуванні вірусних гепатитів в якості противірусного засобу отримали лише інтерферони, зокрема препарати рекомбінантного, пегілірованого альфа-2а і альфа-2b інтерферонів.
При ВГА та ВГЕ етіотропна терапія інтерферонами не відображено.
При гострому вірусному гепатиті В інтерферонотерапія показана при встановленні у хворого високого ризику хронізації, при затяжному перебігу (3 місяці і більше) і при тривалому збереженні маркерів активного інфекційного процесу (див. Лікування хронічного гепатиту В).
При гострому гепатиті С
У випадках діагностики гострого гепатиту С рекомендовано лікування альфа-інтерферонами відразу після встановлення діагнозу в дозі 3 млн МО тричі на тиждень протягом 6 місяців.
^ Етіотропна противірусна терапія хронічних вірусних гепатитів
Лікування хворих з хронічними гепатитами має проводитися в центрах фахівцями-інфекціоністами і гастроентеролога. При хронічних вірусних гепатитах В і С інтерферони включаються в програму терапії при підтвердженні реплікативної активності вірусу.
При хронічному гепатиті В проводиться монотерапія інтерфероном при:
виявленні маркерів активної реплікації вірусу (HВeAg, анти-HBc IgM, ДНК HBV T> 10 5 копій / мл)
підвищенні рівня трансаміназ більш ніж в 2 рази
Стандартної монотерапією альфа-ІФН є введення препарату тричі на тиждень підшкірно протягом 12 місяців. За умови зникнення РНК ВГС через 3 міс. від початку лікування. У випадках виявлення РНК ВГС після 3 міс. лікування продовжувати терапію за вказаною схемою недоцільно.
HBeAg-позитивні пацієнти повинні спостерігатися протягом 3-6 місяців. Антивірусну терапію необхідно розглянути в разі активної ВГВ-реплікації (ДНК-ВГВ більше 105 копій / мл і постійно підвищеному рівні амінотрансфераз після 3-6 міс спостереження. Пацієнтам з HbeAg-позитивним помірним-важким гепатитом без цирозу призначають 4-6-місячний курс інтерферону альфа (5 МО щоденно або 9-10 МО тричі на тиждень).
HBeAg-негативні пацієнти повинні розглядатися для антивірусної терапії, якщо є активна вірусна реплікація (ДНК в сироватці більше 10 5 копій в мл). Для пацієнтів з HBeAg-негативним помірним-важким гепатитом без цирозу рекомендований 12-24 міс курс інтерферону альфа, 5-6 МО 3 рази на тиждень.
Пацієнти з ВГС-коінфекцією і активної ВГВ-репликацией повинні розглядатися як кандидати для проведення інтерферонотерапії, яка активна проти ВГВ і ВГС.
Пацієнти з добре компенсованим цирозом повинні лікуватися згідно з вищевикладеними рекомендаціями. HBsAg-позитивні пацієнти з позапечінковими проявами ВГВ-інфекції повинні бути розглянуті для антивірусної терапії, якщо є активна реплікація ВГВ і вона розглядається як причина клінічних проявів.
ВІЛ і ВГВ-ко-інфікованих пацієнтів, чий імунний статус збережений або відновлений в результаті АРВТ повинні розглядатися для проведення інтерферонотерапії відповідно до вищевикладених рекомендацій. Лікування ВГВ не повинно впливати негативно на АРВТ.
При хронічному вірусному гепатиті С інтерферонотерапія показана при:
виявленні в сироватці крові анти-HCV, РНК HCV;
підвищенні рівня трансаміназ більш ніж в 2 рази або нормальних рівнях трансаміназ.
При ХВГС показана комбінована терапія, яка включає препарати стандартних альфа-2а інтерферонів і ПЕГ-інтерферону в поєднанні з противірусними препаратами, такими як рибавірин.
При хронічному вірусному гепатиті D інтерферонотерапія показана при:
виявленні в сироватці крові анти-HDV, РНК HDV;
підвищенні рівня трансаміназ більш ніж в 2 рази, або нормальних рівнях трансаміназ.
Хворі з ХВГД повинні отримувати інтерферон альфа 9 МО (або 5 МО / кв.м) 3 рази на тиждень, по щонайменше протягом 1 року.