Важливо!
Я завжди прагну виконати операцію, що збереже (максимально зберегти здорову тканину яєчника, в будь-якому обсязі), так як від функції яєчників залежить гормональний фон жінки і її здатність до дітородіння.
Важливо!
Я маю досвідом близько 1.000 малоінвазивних оперативних втручань при захворюваннях яєчників, результати яких узагальнені в монографії «Лапароскопічні операції в гінекології», а також більш, ніж в 60 наукових публікаціях в різних професійних рецензованих наукових виданнях в Росії і за кордоном.
Серозна цистаденома яєчника - це доброякісне порожнинне освіту, стінка якого, вистелена епітелієм, схожим на епітелій маткової труби. Цей епітелій здатний до проліферації. Серозна цистаденома яєчника розташовується в основному тільки в одному яєчнику і має одну камеру, але зустрічаються і багатокамерні з водянистим вмістом жовтуватого кольору. Розміри пухлини варіюються від 3 до 20 см. Лікування тільки хірургічне.
Папілярна (грубососочковая) серозна цистаденома - це доброякісна пухлина, яка є морфологічної різновидом цістаденом. Вона є наступною стадією серозної цистаденома, так як сосочки, з'являються тільки через кілька років після розвитку пухлини. Пухлина має вигляд кістозного новоутворення, що складається з однієї або декількох камер, на внутрішній поверхні якого є поодинокі або численні щільні сосочкові розростання на широкій основі. Папілярна серозна цистаденома має найбільше клінічне значення в зв'язку з вираженим злоякісним потенціалом і високою частотою розвитку раку (до 50%). Пухлина може поширюватися на великій відстані, дисемінований по очеревині, що супроводжується асцитом. Виникнення асциту пов'язано з розростанням сосочків по поверхні пухлини, по очеревині і порушенням всмоктувальної здатності очеревини малого таза. Лікування тільки хірургічне.
Важливо!
Найсерйознішим ускладненням папілярної цистаденома є її малігнізація - це перехід в рак, що зустрічається в 40-50% випадків!
Прикордонна папиллярная цистаденома - різновид цістаденом з низьким ступенем злоякісності. Вона має рясні сосочкові розростання всередині кісти. Основною відмінністю при морфологічному дослідженні від папиллярной цистаденоми є відсутність інвазії в стінку кісти. Лікування тільки хірургічне.
Муцинозних цистаденома (псевдомуцінозная цистаденома) - являє собою доброякісне новоутворення яєчника, стінка якого, вистелена епітелієм, схожим на епітелій цервікальних залоз шийки матки. Вміст кісти - це слизової вміст, що представляє собою муцин, який містить глікопротеїди і гетероглікани. Муцинозні цистаденоми майже завжди багатокамерні. Пухлина може досягати великих розмірів (до 30 см). Лікування тільки хірургічне.
Всі варіанти описаних пухлин поділяються на доброякісні, прикордонні (пухлини яєчників низького ступеня злоякісності) і злоякісні. Хірург повинен обов'язково враховувати, а пацієнт розуміти, що одна з найважливіших особливостей пухлин яєчника - це переродження в рак, який розвивається на тлі попередніх доброякісних яєчникових пухлин.
У зв'язку з цим, необхідно, як можна раніше, виконати видалення кісти з яєчника, використовуючи малоінвазивні способи оперування.
Лапароскопія при серозних, папілярних і муцинозних цистаденома яєчників є «золотим стандартом» проведення операцій, так як супроводжується мінімальною травмою черевної стінки, дозволяє дуже делікатно вилущити оболонку кісти, не пошкодивши тканину яєчника. Лапароскопія в сукупності з введенням протівоспаечним гелю знижує ризик утворення спайок в області малого тазу практично до нуля.
Важливо пам'ятати, що всі варіанти пухлин і кіст яєчника можуть бути оперовані лапароскопічним доступом. Перед операцією необхідно усвідомлювати, що за процес вражає яєчники - доброякісний або злоякісний.
При наявності таких ознак кіста, ймовірно, є доброякісною і можна розглядати органозберігаючі метод операції:
Необхідно всіх випадках, крім простої серозної цистаденома, підходити до операції, як при злоякісному ураженні і дотримуватися всіх необхідних заходів абластики (профілактики поширення злоякісних клітин по черевній порожнині). У зв'язку з цим я перед початком роботи з кістою яєчника, в область малого тазу, ввожу спеціальний онкологічний пластиковий контейнер діаметром до 20 см і розміщую яєчник з кістою всередину цього мішка. Тільки після цього я починаю операцію з видалення кісти. Якщо під час оперативного втручання відбулося розкриття кісти, то вміст виливається не в вільну черевну порожнину, а всередину контейнера. Після закінчення операції, оболонки кісти залишаються в мішку, а промивна рідина не потрапляє в малий таз, а також залишається в ньому. Потім краю контейнера виводяться через троакарну рану на передню черевну стінку і вміст аспирируется отсосом. Рідина відправляється на дослідження. Кіста разом з контейнером витягується з черевної порожнини. При дуже великих розмірах овариального освіти (15-30 см) я проводжу пункцію останнього голкою, введеної через правий боковий троакар, з наступною повною аспірацією вмісту, що дає можливість контролювати характер вмісту і полегшити видалення освіти. Для цієї мети в нашій клініці розроблений спеціальний інструмент, що дозволяє при пункції кісти уникнути виливання її вмісту в черевну порожнину за рахунок щільного притиснення інструменту до країв кісти. Після спорожнення (вона виглядає, як сдувшійся кулька), я також ставлю її в пластиковий контейнер, а подальший хід операції виконується, як описано вище.
Лапароскопічна операція з видалення кісти яєчника (цистектомія) зі збереженням органу
Після ревізії органів черевної порожнини і малого таза, яєчник захоплюють затискачем і фіксую так, щоб добре було видно його зв'язки. Біполярним електрохірургічним інструментом, в зоні найбільш поверхневого залягання кісти, уздовж осі яєчника проводжу коагуляцію у вигляді вузької доріжки (місце передбачуваного розрізу). Ножицями або гачком виконую еліптичний розріз тонкої кори яєчника. Дуже важливо зберегти кору яєчника і первинні фолікули. Краї рани захоплюють затискачами і розводжу, розширюючи простір між капсулою кісти і яєчником, для подальшої енуклеація об'ємного утворення. Далі проводжу вилущування кісти, максимально зберігаючи цілісність її оболонки. Препаровку тканин здійснюю тупим шляхом - м'яким затискачем або методом аквадіссекціі, одночасно проводячи точкову коагуляцію біополярной інструментом одиночних дрібних судин. Потім кіста і її вміст в спеціальному пластиковому контейнері видаляється з черевної порожнини.
Лапароскопічна аднексектомія - видалення яєчника разом з кістою
Якщо на передопераційному обстеженні ми бачимо ознаки вказуватимуть на можливість злоякісного ураження яєчника та пацієнтка перебуває в менопаузі, то необхідно, як мінімум виконати лапароскопічну аднексектомія - видалення яєчника разом з кістою і при подальшому гістологічному дослідженні визначитися з остаточним обсягом операції.
Затискачем, введеним на стороні поразки, захоплюють маткову трубу, створюють тракцию, забезпечуючи натяг тканин. Інструментом «LigaSure» (Швейцарія) або ультразвуковими ножицями в області маточного кута перетинаю маткову трубу. Далі вздовж неї перетинаю мезосальпинкс на 2 \ 3 його протяжності, власну зв'язку яєчника і 2/3 мезоварума. Для зручності створення експозиції інструменти міняю місцями, затискачем захоплюють і натягую ампулярний відділ маткової труби з яєчником. Після попередньої коагуляції, ендоножніцамі перетинаю воронко-тазову зв'язку, а потім і решту брижі фаллопиевой труби і яєчника.
Я ці етапи виконую апаратом Force Triad «LigaSure» (Швейцарія). Це дозволяє виконати одночасно надійний гемостаз і розсічення тканини. При цьому швидкість і надійність операції зростає в кілька разів. Цей апарат включає в себе одночасно монополярний і біполярний електрохірургічні блоки, а також поліпшену систему технології дозованого ЛІГІР впливу на васкуляризовані тканини, яка забезпечує дозовану подачу енергії в залежності від властивостей коагуліруемой тканини (тканинний імпеданс). При впливі інструменту на тканину випаровується рідка складова, відбувається висушування і денатурація колагену і еластину до утворення щільної гомогенної маси, надійно закриває просвіт судин.
У більшості пацієнток ця операція може бути виконана через один прокол в пупкової області за методикою "S.I.L.S." . причому час операції становить всього 10-15 хвилин. Я володію досвідом понад 100 подібних операцій, виконаних, через один прокол в пупкової області.
Потім віддалений препарат обов'язково розміщую в спеціальний пластиковий контейнер і видаляю з черевної порожнини, розкриваючи капсулу і спорожняючи вміст всередині контейнера.
Ми практично не виконуємо термінового гістологічного дослідження видаленої кісти під час оперативного втручання, так як дуже часто відзначаються як хибнопозитивні, так і помилково негативні результати.
Лікарі-морфологи при терміновому гістологічному дослідженні можуть припустити рак (і ми повинні будемо зробити радикальну операцію з видалення матки), а при післяопераційному дослідженні злоякісних клітин виявлено не буде (це означає, що ми перевищили обсяг операції і видалили орган марно). Можлива і зворотна ситуація - під час операції робиться висновок про доброякісної кісті або пухлини (ми в це ситуації не видаляємо матку), а при остаточній оцінці виявляється рак (змушені проводити повторну операцію, хоча з пацієнткою не обговорювали ці варіанти).
Подібні суперечливі висновки не пов'язані з кваліфікацією лікарів, а залежать від методики швидкого (термінового - за 10-20 хвилин) приготування зрізів. Цей спосіб термінового гістологічного дослідження, по суті, є менш точним, ніж планове приготування препаратів (за 3-5 днів) і поки подолати цю різницю технічно неможливо.
У зв'язку з цими особливостями, якщо до операції на УЗД підозрюється злоякісна пухлина яєчників, ми обов'язково проводимо МРТ і МСКТ з контрастом органів малого таза і досліджуємо кров на онкомаркери.
У разі підтвердження онкологічного діагнозу пацієнтці пропонується радикальна операція (як правило, у пацієнток в менопаузі і похилого віку) - від видалення придатків і гістологічного дослідження іншого яєчника до видалення матки з придатками і великим сальником, що також проводиться лапароскопічним доступом.
Якщо під час передопераційного обстеження діагноз злоякісної пухлини сумнівний, а вік пацієнтки молодий репродуктивний, то при будь-якому розмірі кісти, я виконую операцію, що збереже - видалення кісти зі збереженням яєчника або в дуже крайніх випадках аднексектомія. Далі проводиться планове остаточне гістологічне дослідження з іммуногістохімімей. Після цього дослідження стає зрозуміло треба чи ні робити додаткову лапароскопію для виконання радикального оперативного втручання (через 4-5- днів після першої лапароскопії). У 99% діагноз раку не підтверджується і хірургічне лікування на цьому закінчується.
І в тому, і в іншому випадках обов'язково ретельне гістологічне дослідження видаленого препарату з обов'язковим використанням імуногістохімічного методу.
Весь цей алгоритм обговорюється з пацієнткою до операції. Ми приходимо до спільної думки, що краще виконати повторну лапароскопію через 5-6 днів, ніж видалити всі статеві органи у молодої жінки з остаточним гістологічним діагнозом доброякісна пухлина яєчника.
По закінченню операції я завжди використовую протівоспаечним бар'єри і гелі, з метою профілактики утворення зрощень між матковими трубами і сусідніми органами і тканинами. Це є надією профілактикою можливого безпліддя в результаті післяопераційних спайок.
Після операції з видалення кісти яєчника на шкірі залишаються сліди від трьох розрізів довжиною 2 - 10 мм. Пацієнти з першого дня починають вставати з ліжка і приймати рідку їжу. Виписка зі стаціонару проводиться на 1 - 2 день, в залежності від тяжкості захворювання та обсягу виконаного оперативного втручання. Відновлення працездатності на 10 - 14-й день після операції. Статеве життя небажана протягом місяця. Надалі необхідно динамічне спостереження гінеколога і УЗД - через 1, 3 і 6 місяців, далі - 1 раз на рік. Як правило, пацієнткам репродуктивного періоду на 3-6 місяців після операції призначається мінімальна гормонотерапія (в легкому протизачатковому режимі) для нормалізації функцій яєчників.
ЛІТЕРАТУРА по темі «Лапароскопічні операції при кістах і доброякісних пухлинах яєчників»
Записатися на консультацію можна:
або по електронній пошті:
[email protected] [email protected] копіювати
Кожен день я по кілька годин відповідаю на ваші листи.
Направляючи мені лист з питанням, ви можете бути впевнені, що я уважно вивчу вашу ситуацію, при необхідності запрошу додаткові медичні документи.
Величезний клінічний досвід і десятки тисяч успішних операцій допоможуть мені розібратися у вашій проблемі навіть на відстані. Багатьом пацієнтам потрібно не хірургічна допомога, а правильно підібране консервативне лікування, в той час як інші потребують термінової операції. І в тому, і в іншому випадку я намічаю тактику дій і при необхідності порекомендую проходження додаткових обстежень або невідкладну госпіталізацію. Важливо пам'ятати, що деяким хворим для успішної операції потрібно попереднє лікування супутніх захворювань і правильна передопераційнапідготовка.
Щоб я міг детально відповісти на всі ваші запитання, прошу висилати разом з вашим запитом скановані укладення УЗД, КТ, МРТ та консультацій інших фахівців. Після вивчення вашого випадку, я направлю вам або докладну відповідь, або лист з додатковими питаннями. У будь-якому випадку я постараюся вам допомогти і виправдати вашу довіру, яке є для мене найвищою цінністю.
хірург Костянтин Пучков »