1 Прізвище, ім'я, по батькові хворого (незалежно від віку)
2 Вік (дата народження)
4 Дата і час прийому в лікарню
5 Ким направлений хворий
6 Діагноз при направленні
7 Дитина відвідує дитячий сад, школу (вказати, які конкретно установи) НЕ відвідує
8 Хіба знаходиться на диспансерному обліку, в якій диспансерної групи
ІІ Скарги хворого (старшого віку), батьків або обслуговуючого персоналу на день ку сенсу
III Анамнез хвороби
Коли захворіла дитина, початок захворювання (гострий, поступовий, з яких симптомів), зміни загального стану і поведінки дитини, головні прояви перебігу хвороби і лікування до початку ку сенсу
IV Анамнез життя
1 Який по порядку є дитина в сім'ї, від якої вагітності, наслідки попередніх вагітностей
2 Стан здоров'я матері під час вагітності, умови життя, праці, харчування, режим
3 пологів, їх характеристика
4 Маса тіла дитини в момент народження, доношеність, вроджені вади, захворювання, патологія, пов'язана з народженням
5 Перебіг періоду новонародженості
6 Психічне і психомоторне розвиток дитини на 1-му році життя далі
7 Вигодовування на 1-му році життя При природному вигодовуванні вказати час введення додаткових продуктів харчування (соки, жовток), фізіологічного прикормки, відлучення від грудей
При змішаному і штучному вигодовуванні вказати молочні суміші, які використовували для догодовування або заміни грудного молока, з якого віку
Годування дитини після досягнення 1-річного віку Особливості його перед захворюванням
8 Захворювання, на які хворіла дитина, в хронологічному порядку Алергічні реакції, коли і як виявлялися, з чим були пов'язані
9 Профілактичні щеплення - які були проведені і коли
10 Туберкулінові проби - які і коли були проведені, який результат
V Сімейний анамнез
Вік батьків, стан їх здоров'я і здоров'я найближчих родичів Скільки дітей в сім'ї і їх здоров'я Якщо хтось із них помирав, то з яких причин
VI Епідеміологічні дані
Наявність інфекційних захворювань протягом останніх 3 міс в сім'ї, квартирі, школі, дитячих дошкільних установах, якщо дитина їх відвідує Термін і ступінь контакту дитини з інфекційними хворими Який доку умент підтверджує ці данні.
VII Стан хворого на час курації
1 Загальний стан хворого: задовільний, незадовільний, важкий, дуже важкий (обов'язково перерахувати головні суб'єктивні і об'єктивні дані, які призводять до важкого стану)
2 Положення дитини в ліжку
3 Температура тіла "
4 Нервова система Свідомість, настрій, поведінку, вираз обличчя, сон, інтелект, пам'ять, мова Розвиток психіки, статичних і моторних функцій відповідно до віку Стан черепно-мозкових і периферичних НЕ ервів, дермографизм Менінгоенцефалітічні сімптомптомі.
5 Шкіра Колір, еластичність, вологість, висип, стан судин, волосся, нігтів
6 Підшкірна жирова клітковина Ступінь розвитку, товщина, розподіл, наявність ущільнень, набряків, їх ступінь, локалізація
7 Слизові оболонки Колір, вологість, висип, стан зіва
8 Лімфатичні вузли - які групи пальпуються, їх характеристика
9 М'язова система
10 Кістки людини, стан суглобів
11 Органи дихання Частота подихів, наявність задишки, її характер, носове дихання, виділення з носа, голос, його характер, стан мигдаликів, задньої стінки глотки Огляд і пальпація грудної клітки
Порівняльна і топографічна перкусія легень Аускультація - характер дихання, наявність відхилень, їх характер
12 органів кровообігу Огляд і пальпація серцевої ділянки, пульс, його характер Перкусія - межі відносної та абсолютної (для старших дітей) серцевої тупості Аускультація - ритм і звучність тонів, наявні ость патологічних відхилень АТ Функціональні проби з дозованим фізичним навантаженням (проводити узгоджено з ассістентоментом) .
13 Органи травної системи Огляд - ротова порожнина, губи, слизова оболонка, звичайно, зуби, язик, запах з рота Форма живота, його розмір, наявність випинань, перистальтики, метеоризму, асциту, розширення підшкірних вен Перкусія живота Пальпація - орієнтовна, поверхнева і топографічна , глибока Пальпація печінки, кишечника, селезінки і визначення їх размерозміру.
14 Сечова і статева системи Огляд зовнішніх статевих органів, їх розвиток адекватно віку дитини Характеристика сечовипускання і діурезу Пальпація нирок, симптом Пастернацького
15 Ендокринна система Оцінка стану ендокринної системи заданими враховуючи Пальпація щитовидної залози Оцінка вторинних статевих ознак
16 Стан органів почуттів
17 фізичних розвиток, його оцінка
Домашнє завдання (виконується на окремому аркуші)
1 Попередній діагноз (без детального обґрунтування)
2 План необхідних досліджень
VIII Лабораторні та інструментальні дослідження
IX Щоденник (температура тіла, пульс, дихання, динаміка стану, призначення)
X Клінічний діагноз: основний, супутній, ускладнення, його обгрунтування
XI Диференціальна діагностика з подібними захворюваннями
XII Лікування Обгрунтування основних принципів лікування, враховуючи супутні захворювання, що ускладнюють обставини, індивідуальні особливості хворого План подальшого лікування кінці розділу приводячи яться рецепти ліків, які хворий отримує при курації, відповідно до віку ребеноктіні.
XIII Прогноз, що враховує вік дитини, особливості перебігу хвороби, вплив факторів зовнішнього середовища, преморбідного фону
XIV Профілактика Принципи загальної, специфічної, індивідуальної профілактики захворювання
XV Епікриз У стислій формі вказати терміни госпіталізації, клінічний діагноз, основні показники обстеження, які були використані для обґрунтування діагнозу, особливості перебігу хвороби, лікування, е ого ефективність, подальші рекомендацііії.
XVI Література, якої куратор користувався в процесі курації
схема рецензії
В історії хвороби рецензованому, необхідно визначити:
1 Повноту і професійний рівень викладання основних розділів
2 Переконливість обгрунтування діагнозу
3 Логічність обгрунтування лікування та прогнозу
4 Переконливість диференціальної діагностики
5 Грамотність куратора, акуратність викладу матеріалу
6 Дати оцінку роботи (історії хвороби) в цілому
Питання для самоконтролю
1 розділу дитячої історії хвороби
2 Особливості дитячої історії хвороби
3 Допоміжні матеріали, які необхідні для оцінки фізичного розвитку дитини
4 Документація, яка повинна бути відображена в історії хвороби
5 Особливості збору анамнезу у дітей в залежності від віку та особливостей патології