З переходом на одноканальне фінансування для багатьох клінік система ОМС стала чи не єдиним джерелом доходів. А враховуючи, що частина тарифів на надання медичної допомоги і в хороші часи не відповідала собівартості, то в уже настали погані надій на те, що тарифи стануть «повними», немає. Потрібні додаткові кошти. Уряд прийняв рішення знайти їх в гаманцях пацієнтів і озвучило ідею введення в системі обов'язкового медичного страхування програми ОМС +. В експерименті цей проект повинен початися в чотирьох регіонах країни вже в цьому році.
На думку заступника голови Асоціації страхових медичних організацій Петербурга, директора петербурзького філії компанії «РЕСО-Мед» Федора Михайлова, пропозиції, пов'язані з ОМС +, спрямовані на вирішення двох завдань. Перша - привнести в галузь додаткові кошти, друга - створити прив'язку звернень людей за медичною допомогою з їх фінансовою участю у витратах на лікування.
- Федір Вікторович, передбачається, що завдання цього проекту - прибрати платні послуги з державних установ ...
- На мій погляд, це правильно - готівки взаєморозрахунків за конкретну медичну послугу в держустановах бути не повинно. Але при цьому я не згоден, що взагалі не повинно бути платних послуг. Це можуть бути програми добровільного страхування або ОМС +, якісь інші договори на надання допомоги, за яку установу отримує гроші за безготівковим розрахунком. Сенс їх у тому, щоб у пацієнта не було спокуси щось швидко оплатити і швидко зробити. Сьогодні через це виникає багато неприємних ситуацій: «це» не можна зробити безкоштовно, але за гроші можна. Але найчастіше обурення викликає правило, за яким безкоштовно дослідження можна виконати через два тижні, а за гроші - через 20 хвилин. Його вже назвали торгівлею чергою. Крім того, на прийомі змішуються потоки платних (без черги) і безкоштовних пацієнтів, що здатна породжувати конфлікти.
Та й сенсу в такому розподілі немає. Система ОМС - державна, а державі важливо, щоб хворого вилікували - неважливо яким способом, але так, щоб він повернувся до нормального життя. Воно говорить: аппендектомія повинна коштувати 25 тисяч рублів. В результаті використання ВМП лікарня отримає 25 тис руб (високо-технологічна операція + два дні перебування), в іншому випадку (традиційна порожнинна операція + 10 днів перебування в лікарні) - ті ж 25 тисяч руб. Якщо так оплачується допомога, то установа зацікавлена використовувати сучасні технології, тому що воно має можливість збільшити число пролікованих пацієнтів, а значить, і свій дохід. Якщо оплату установа отримує за кількістю ліжко-днів на пацієнта, то йому (установі) може бути навіть вигідно, коли пацієнт перебуває в клініці довше. Тому за кордоном ніхто не оплачує лікування по ліжко-днях, щоб економіка не втручалася в медицину.
Пропонується також включити в ОМС + персоніфіковану медицину, засновану на останніх досягненнях науки. Так, це, дійсно, дорого, але покупцеві програми ОМС + абсолютно незрозуміло. А значить, бажаючих її придбати буде мало.
Скільки людей куплять поліс ОМС + заради ВМП, якщо вони не впевнені, що завтра ВМП їм знадобиться? А якщо пацієнт купує цей поліс, тому що знає, що високотехнологічна допомога йому потрібна, то це вже не страхування. І коли операція коштує 150 тисяч, а поліс - 2 тис руб, кому потрібен такий соплатежа? Навіть якщо поліс буде коштувати 10 тис руб, це не вирішить проблему з фінансуванням ВМП. Ідея хороша, якщо дешевий поліс ОМС + купуватиме все населення.
- Експерти підрахували, що брати участь в соплатежа за медичну допомогу готові 48% населення, а реально придбають ОМС + не більше 10-15% населення.
- Багато буде залежати від набору послуг, який буде віднесений до програми. Якщо в ОМС + включать прості, зрозумілі всім послуги, програма буде популярною. Наприклад, виклик лікаря додому. Припустимо, до дитини до 3 років, пацієнту, прикутого до ліжка (інваліду), а також виписаним з лікарні під нагляд дільничної служби в умовах денного стаціонару на дому виклик лікаря повинен бути безкоштовним, а у всіх інших випадках може перейти в розряд платних послуг. Наприклад, коли людина протягом 5 днів ходить на роботу з нежиттю і кашлем, а на п'ятий - викликає лікаря додому, щоб його «послухали» і дали лікарняний, це повинно стати послугою, що входить в ОМС +. Це всесвітньо відомий зарубіжний досвід, на який зараз не прийнято посилатися, бо «там» все по-іншому. Так, тому що в тому числі і виклики на будинок - по-іншому. У якихось країнах їх немає зовсім, в якихось - за них стягується плата, причому висока. Візити лікаря не входять навіть в страховки ДМС. «Там» і «Швидка допомога» на будинок практично не їздить - або треба йти самому до лікаря, або на таксі доїхати до стаціонару: там приймуть, оглянуть, якщо звернення обгрунтовано, сплатить страховка, держава або лікарняна каса. Якщо не обгрунтовано - виставлять солідний рахунок, який пацієнт зобов'язаний оплатити.
Звичайно, ця система можлива тільки там, де медичні установи доступні для населення, скажімо, в Скандинавії люди їдуть до свого медичного закладу і самі, і з температурящих дитиною по 1-1,5 години, але для нашої сільської місцевості це неприйнятно. Тому що там інші дороги і інший рівень забезпеченості особистим транспортом. Але в місті це можливо: поліклініки знаходяться або в крокової доступності, або до них можна дістатися на громадському транспорті. Навіщо в громадському транспорті їздити чхати, запитаєте ви. Вони в ньому і так їздять, тільки не в поліклініку, а на роботу або в інших справах.
- Які ще послуги ви запропонували б включити в програму ОМС +?
- Але скільки ж в такому випадку повинен коштувати поліс ОМС +?
- Точно не 2 тисячі рублів, про які зараз говорять розробники. Взагалі, якщо, як прогнозується, поліси купить 10% населення (14 млн чоловік) за 2 тисячі рублів, ми отримаємо 28 млрд рублів. Бюджет системи ОМС Петербурга - більше 60 млрд рублів. Що ця сума може змінити в масштабах країни?
- Якщо в програму ОМС + увійде сервіс і вибір клініки, роботодавцю простіше буде видати співробітникам премію, щоб вони купили поліс ОМС + і не витрачати величезні гроші на придбання для колективу полісів ДМС.
- Це і є по суті ДМС. Перевага ОМС + перед полісом ДМС в тому, що страховка буде дешевою. Судячи з того, що зараз озвучується чиновниками і розробниками в пресі, доплата до звичайного полісу ОМС не повинна перевищувати 2 тисяч рублів. Але не виключаю, що можуть з'явитися варіанти, коли роботодавці отримають право купувати ці поліси для всього колективу і не будемо давати податкові відрахування. Зараз обговорюється, що податкові відрахування покладаються кожному, хто купує ОМС +.
- Як можна на практиці організувати придбання поліса ОМС +, якщо він видається тепер на все життя, якщо людина нікуди не переїжджає? Треба приходити в страхову медичну організацію, платити і отримувати новий поліс раз на рік?
- Насилу уявляю собі, як це буде реалізовано. Позначено, що його вартість буде відрізнятися для людей, по-різному стежать за своїм здоров'ям. Якщо людина стежить за своїм здоров'ям, проходить регулярну диспансеризацію, займається оздоровчою фізкультурою, не курить, поліс буде дешевше, ніж для того, хто своїм здоров'ям не займається. Але хто це буде оцінювати? Чи не стане довідка з басейну способом для отримання дисконту на поліс? Будь-які пільги - завжди складний і дорогий адміністрування. А коли від них залежить ціна, вони повинні бути ретельно продумані і обгрунтовані. Це одне питання.
Другий. Припустимо, вартість ОМС + для всіх однакова, залежить тільки від віку та статі (залежність обсягів медичної допомоги від статі і віку, дійсно, існує). Хто буде збирати ці рублі? Наприклад, людина повинна прийти в страхову компанію і пред'явити чек (квитанцію) - доказ того, що він сплатив цю послугу в банку. І на підставі цього чека він отримує поліс ОМС +, тобто, механізм приблизно такий, як при отриманні, наприклад, паспорта. Або ми повинні передбачити в системах «банк - клієнт» автоматизований алгоритм розрахунку вартості поліса, при якому людина сама заповнить анкету (приховуючи інформацію про те, як він дбає про своє здоров'я), а система автоматично прорахує вартість. Це не створить додаткових проблем для СМО, але банківські послуги повинні увійти в вартість програми ОМС +.
Але якщо ціну поліса поставлять в залежність від медичних програм страховки, як це зараз заявлено, і від стану здоров'я пацієнта і введуть ще кілька параметрів для диференціації ціни (як в системі ДМС), то в банку не стануть цим займатися. І тоді неминуче введуть розрахунки всередині страхових компаній, і проблеми будуть. Сьогодні пункти видачі полісів в страхових компаніях або МФЦ працюють тільки з паперовими документами. Значить, там повинні встановити касовий апарат, видавати чеки, інкасувати готівку і здавати її в банк. Взаєморозрахунки з живими грошима або банківськими картами накладають додаткові вимоги, виконання яких неминуче теж має бути закладено в ціну поліса.
Третє питання: куди будуть надходити ці гроші? На рахунок СМО - це одна ситуація, на рахунок фонду ОМС - інша. Тому що вони якимось особливим чином повинні витрачатися зі складним урахуванням по конкретним застрахованим.
Четвертий. Оскільки це вже справжнє страхування, повинні формуватися резерви. У тому числі майбутніх періодів. Хто повинен їх формувати, і яким в цьому випадку має бути адміністрування? І все це - знову гроші.
- Яку модель співфінансування запропонували б ви - щоб і додаткові гроші отримати і систему контролю за отриманням медичної допомоги вибудувати?
- Як в Швеції: заплатив 12 євро і йди до лікаря. Сенс не в 12 євро, а в тому, що кожен пацієнт платить невелику суму, не більше 10% від реальної вартості послуги, при відвідуванні лікаря. Це підтвердить те, що він дійсно його відвідав, тому що точно потребує допомоги. А невеликий прибуток - це бонус установі.
Теоретично цей соплатежа має на увазі і поліс ОМС +. Але оскільки заплатив авансом, то вийде все той же механізм, що ми маємо сьогодні: «Я заплатив, дайте мені всього». При цьому вимоги від людей, які придбають цей поліс, будуть рости. А якщо програма буде складною, то конфліктів однозначно не уникнути: «А я думав, що ось це мені дадуть, і це ...»
На жаль, ввести узаконені соплатежі, як за кордоном, на кожну послугу або відвідування лікаря в нашій країні неможливо - відповідно до 41-ї статті Конституції медична допомога в Росії виявляється безкоштовно. Але якщо трактувати виклик лікаря додому, як сервіс, його можна включати в програму ОМС +, як і інші прості і зрозумілі послуги. І чим простіше вони будуть, тим більшим попитом вона буде користуватися.