У хворих з шізоаффектівнимі розладами спостерігаються симптоми, характерні як для шизофренії, так ідля афективних розладів, але вони не можуть бути діагностовані, так як ці симптоми обмежені за кількістю (1 або 2), ав іншому психічний статус залишається без відхилень. Як відображення змін діагностичних критеріїв шизофренії і афективних розладів, діагностичні критерії шізоаффектівних розладів також модифікуються різними поколіннями.
У порівнянні з наведеними вище даними розглянута в даній книзі концепція шізоаффектівних розладів є в якійсь мірі більш атеоретичного і прагматичної втой частини, де вона стосується відносин між шизофренією і розладами настрою. Згідно з більш сучасній системі, шизоафективним порушенням визначаються як захворювання, що включає симптоми обох захворювань.
Епідеміологія
Епідеміологія шізоаффектівних розладів, як було показано за останнім часом, не дуже добре вивчена, оскільки діагноз цього захворювання сильно варіює, причому обгрунтування діагнозу базується на більш ранніх дослідженнях, які важко інтерпретувати. Наявні дані, проте, показують, що це захворювання зустрічається менш ніж в 1%, в діапазоні від 0,5 до 0,8%. У клінічній практиці цей діагноз часто ставиться як попередній, коли лікар не зовсім впевнений в правильності діагнозу. Різниці в частоті захворювання шізоаффектівнимі розладами між чоловіками і жінками не виявляється.
Хоча етіологія шізоаффектівних розладів невідома, є 5 можливих концептуальних моделей: шізоаффектівное розлад може бути підтипом шизофренії; шізоаффектівное розлад може бути підтипом розлади настрою; хворі шизоафективним порушенням можуть страждати як на шизофренію, так і розладами настрою; шізоаффектівное розлад може являти собою психічне захворювання, відмінне іот шизофренії, іот розладів настрою; хворі шізоаффектівнимі розладами можуть бути гетерогенної групою, деякі члени якої можуть страждати на шизофренію, тоді як інші - шізоаффектівнимі розладами. Дослідження, проведені по вивченню цих п'яти можливих моделей, включали: сімейну історію життя, біологічні маркери, реакцію на короткочасну терапію, і результати, одержувані при тривалому лікуванні. Результати цих досліджень можуть вказувати на те, що шізоаффектівное розлад являє собою єдину групу; проте в ряді робіт проведено підрозділ на шізоаффектівное розлад, депресивний тип і шізоаффектівное розлад, біполярний тип.
На підставі наявних даних найбільш обґрунтованим є висновок, що хворі з шизоафективним порушенням становлять гетерогенну групу; одні страждають на шизофренію з вираженими афективними розладами, а інші страждають розладами настрою і мають виражені симптоми шизофренії. Більш того, шизоафективним порушенням, як група в цілому, мають кращий прогноз у порівнянні з шизофренією і найгірший в порівнянні з розладами настрою. У родичів пробандів хворих шізоаффектівнимі розладами іноді спостерігається збільшення частоти захворювання на шизофренію і розладами настрою, але це в якійсь мірі залежить від підтипу досліджуваного шизоаффективного розлади.
Ідея про тому, що шизоафективним порушенням є підтипом шизофренії, не підтверджується даними досліджень; збільшення чісла.случаев захворювання на шизофренію не відзначається серед родичів хворих шізоаффектівнимі
розладами (біполярним типом) пробандів. Інші дослідження показали, що у хворих шізоаффектівнимі розладами, як групи в цілому, відсутня дефіцит паливних стежать рухів очей, характерний для хворих на шизофренію і пов'язаний, як припускають, з легкими неврологічними порушеннями або розладом уваги. Припущення про тому, що шизоафективним порушенням є підтипом розладів настрою, не підтверджується через величезну числа спостережень проте, що у родичів пробандів хворих шізоаффектівнимі розладами депресивного типу мають місце прояви, характерні для шизофренії. Однак на наявність подібності між хворими з шізоаффектівнимі розладами і хворими з розладами настрою вказує більш висока частота народження розладів настрою у родичів хворих шізоаффектівнимі розладами пробандів, ніж у родичів хворих на шизофренію пробандов. Є також дані про тому, що у хворих шізоаффектівнимі розладами, як групи в цілому, наголошується хороша реакція на лікування літієм і тенденція до динаміку, яка не призводить до руйнування особистості. Точку зору про тому, що шизоафективним порушенням є повністю незалежне захворювання, не підтверджує той. факт, що тільки уочень невеликого числа родичів хворих шізоаффектівнимі розладами пробандів відзначаються такі ж шизоафективним порушенням. І, нарешті, гіпотеза про те, що хворі шізоаффектівнимі розладами страждають обома захворюваннями - і на шизофренію, і розладами настрою, представляється неспроможною, тому що підраховано, що співіснування цих двох захворювань зустрічається набагато рідше, ніж шизоафективним порушенням самі по собі.
Клінічні ознаки І СИМПТОМИ
Клінічні прояви і симптоми, що спостерігаються при шізоаффектівних розладах, включають всі прояви і симптоми, наявні при шизофренії, манії і депресії. Шизофренічні і афективні симптоми можуть виявлятися одночасно або чергуючись. Психотичні симптоми можуть бути або відповідними настрою, або не відповідають йому. Перебіг може бути або у вигляді загострень і ремісій, або хронічним, що призводить до руйнування особистості, або щось середнє між цими двома типами. Хоча частота суїцидів при шізоаффектівних розладах невідома, при шизофренії відзначено щонайменше 10% завершених суїцидів. Наступний приклад ілюструє шизоафективним порушенням.
Стан, описане вище, тривало протягом 9 міс. Вона майже ніколи не виходила з квартири, сиділа, втупившись в стіни. Її діти Робили майже все по кухні, купували все необхідне, оплачували рахунки і т.д. Їй продовжували амбулаторно лікування аміназином, й протягом 4 міс хвора отримувала підтримуючу терапію аж до цієї госпіталізації. Психотичні симптоми більш не поновлювалися після припинення лікування, однак депресія з усіма її проявами стійко зберігалася.
Розповідає освоїти минулому житті дуже обережно. Однак немає ніяких даних, які б вказували на наявність захворювання аж до останнього року. Вона абсолютно явно є сором'язливою, емоційно скутою особистістю і відноситься ктем, хто «ніколи не порушував закон». Хвора розійшлася зі своїм чоловіком 10 років тому, але протягом цього часу унее були дві міцні зв'язки з коханими. Крім того, що вона виховувала трьох здорових і дуже симпатичних дітей, вона дбала в.о. прийомних дітей протягом 4 років, що передують захворюванню. Їй це дуже подобалося, іеюбилі задоволені в організації, яка давала їй роботу. Хвора підтримувала близькі стосунки з декількома подругами ісосвоей великою родиною.
Обговорення. Під час початкового періоду хвороби ця хвора продемонструвала характерні для шизофренії прояви-такі як химерний марення (люди могли чути, про що вона думає), що супроводжується слуховими галюцинаціями (голоси друзів і незнайомих, які говорять один з одним). Течія була важким, аж до того що вона не змогла вести домашнє господарство. В процесі лікування, приблизно за 9 міс, психотичні симптоми зникли, але вона відчувала, проте, що повернулася до норми тільки на один тиждень. Потім з'явилися симптоми важкої депресії з депресивним настроєм, втратою апетиту, безсонням, втратою енергії, звуженням інтересів і нездатністю зосередити увагу. Депресивний період тривав близько 9 міс.
Цей випадок є прикладом, коли неможливо провести диференційний діагноз з якою-небудь мірою впевненості між розладами настрою і на шизофренію або розладом шізофреніформного типу (шизофреноподібних розладом); отже, найбільш підходящим є діагноз: шізоаффектівное розлад. Цей діагноз вказує на недостатню впевненість в природі захворювання ина наявність обох - афективних і шизофреноподібних проявів. Діагноз по DSM-III-R. Ось I: шизоаффективного розлад.
ПРОТЯГОМ І ПРОГНОЗ
Перебіг і прогноз шізоаффектівних расстройстр дуже варіабельні. В якості групи в цілому хворі шізоаффектівнимі розладами мають прогноз, проміжний між прогнозом, характерним для хворих на шизофренію ідля хворих на розлади настрою. На підставі цих даних можна припускати, що у хворих з шизоафективним порушенням біполярного типу прогноз буде схожий з таким у хворих з біполярним розладом, ау хворих з шизоафективним порушенням депресивного типу-з прогнозом, характерним для хворих на шизофренію. Незалежно від підтипу наступні змінні свідчать про поганий прогноз: поганий премор-бід, поступове початок, відсутність чинника, що сприяє виявленню захворювання, переважання психотичної симптоматики, особливо негативної (наприклад, дефіцітарние симптоми), ранній початок, интермиттирующее перебіг і наявність шизофренії в сімейному анамнезі. Фактори, протилежні кожному з вищенаведених, створюють перевага в сторону гарного прогнозу. Наявність симптомів першого рангу, по Шнейдеру, не допомагає зробити правильний прогноз.
ДІАГНОЗ І ПІДТИПИ
В діагностичні критерії DSM-III-R для шізоаффектівних розладів включені два нових критерію і виключений один старий. Діагностичними критеріями для шізоаффектівних розладів є:
A. Розлад, при якому іноді або важкий депресивний, або маніакальний синдром спостерігається одночасно з симптомами, такими, що відповідають критерію Адляшізофреніі.
Б. Під час нападу спостерігаються марення або галюцинації протягом щонайменше 2 тижнів, але без виражених симптомів розладу настрою.
B. Шизофренія виключається (наприклад, тривалість нападу розладів настрою більш велика, ніж тривалість психотичних порушень).
Г. Не можна встановити органічний фактор, який міг би стати виникнення і розвиток розлади. Визначте: біполярний тип (наявність в сьогоденні або в минулому маніакального синдрому); або депресивний тип (відсутність в сьогоденні або в минулому маніакального синдрому).
Диференціальний діагноз
При диференціальної діагностики шізоаффектівних розладів необхідно виключити наявність органічних порушень, щодо яких проводиться диференціальна діагностика шизофренії і розладів настрою. Лікування стероїдами, амфетаминами і зловживання фенциклидин, ав деяких випадках і епілепсія лобової частки спостерігаються особливо часто разом з шизофренічними і афективними проявами.
У психіатричний диференційний діагноз повинні бути також включені можливості, які зазвичай розглядаються при постановці діагнозу шизофренії і розладів настрою. У клінічній практиці трапляється, що психоз, наявний в даний час, маскує афективні порушення в сьогоденні або минулому. Тому слід побажати не поспішати з остаточним психіатричним діагнозом до тих пір, поки є можливість купірувати психотичні симптоми. Порушення неіроендокрінной функції, яке визначається за допомогою тестів на стимуляцію DST і TRN, може істотно посилювати афективні розлади при даному захворюванні. Однак ці припущення ще не отримали належного підтвердження відповідними дослідженнями.