Зазначені при загальному огляді дані з боку шкіри повинні отримати правильне тлумачення. Яскрава гіперемія всієї шкіри спостерігається як явище фізіологічне у новонароджених перших днів життя і у недоношених дітей; вона виникає у старших дітей під впливом психічних і термічних моментів і фізичних напружень. Як симптом захворювання загальна гіперемія шкіри у дітей найчастіше спостерігається при скарлатині.
Гострі розлади дихання (стенозуючий круп, заглотковий абсцес, чужорідне тіло, швидко наростаюче запалення легенів або ексудативний плеврит і т. П.) Також зазвичай викликають явища загального ціанозу. Місцевий ціаноз, особливо в області кистей і стоп, вух, носа і губ, може бути найбільш раннім проявом загального ціанозу, але може залежати і від гри вазомоторов у вазолабільних суб'єктів (акроціаноз).
Дифузна жовте забарвлення всієї шкіри спостерігається при різних формах жовтяниць прі желтухах новонароджених, жовтяниці гепатогенного і гематогенного походження. При жовтяниці печінкового походження відзначаються характерні зміни сечі і калу, при жовтяниці гемолитических - типові зміни фізичних, морфологічних і біологічних особливостей крові. Жовтяничне забарвлення шкіри менш різко виражена при важких формах сепсису, при тривалому застосуванні акрихіну і стрептоциду, при надмірному застосуванні морквяного соку, яєчних жовтків, апельсинів та інших харчових продуктів, багатих фарбувальними пігментами.
Крім дифузних змін забарвлення шкіри, необхідно звертати увагу і на вогнищеві ухилення від норми;
ми назвемо з них лише деякі, найбільш часто спостерігаються.
Поверхневі шкірні вени, погано помітні у здорових дітей раннього віку, чітко виступають на черепі при рахіті, сифілісі, внутрішньочерепних порушеннях циркуляції (головний водянка, пухлини мозку) і при значному схудненні; різко виражена венозна мережа на грудях і венозні капіляри в межлопаточной області часто відзначаються при значному збільшенні бронхіальних і медіастинальної лімфатичних вузлів.
Вогнищеві зміни кольору або стану шкіри (еритеми, лущення, різні форми екземи, гнійних і виразкових уражень шкіри і т. Д.), Внутрішньо-і підшкірні крововиливи і інфільтрати нерідко є єдиним і основною ознакою не місцеві, а загального страждання (прояв туберкульозу, сифілісу, геморагічним діатезом і т. д.).
Слід звертати увагу і на своєрідність росту волосся: наприклад, поява значної рослинності на невеликій ділянці в крижово-поперекової області часто вказує на наявність spina bifida occutla; Гребешкова ріст волосся на голові спостерігається у дітей з ексудативним діатезом, велика кількість Пушкова і більш грубої рослинності на лобі характерно для дітей з пилороспазмом; рясна рослинність на кінцівках і спині часто відзначається при туберкульозі. Несвоєчасне поява і ненормальний ріст волосся в лобкової області здебільшого пов'язані з порушенням функції ендокринних залоз.
Слідом за шкірою зазвичай оглядають видимі слизові оболонки (нижньої повіки і порожнини рота) і відзначають ступінь їх кровонаповнення (бліді, помірна гіперемія, різка гіперемія, наявність будь-яких нальотів і т. Д.). Ретельний огляд порожнини рота як процедуру, неприємну для дитини, краще відкладати на кінець об'єктивного дослідження.
Після закінчення огляду приступають до подальшого дослідження хворого, розпадається на пальпацію поверхневу і глибоку, перкусію і аускультацію.
Приступаючи до цієї частини дослідження, лікар повинен вимити і зігріти руки; Перша особливість необхідно по відношенню до дітей найбільш раннього віку, новонароджених і грудних, шкіра яких дуже легко ранима і схильна до гнійних інфекцій; холодні руки часто викликають неприємне відчуття не тільки у зовсім маленьких, але і у старших дітей.
Поверхневу пальпацію треба проводити систематично. поступово, починаючи з оцінки стану шкіри і лише поступово переходячи до оцінки глибше розташованих тканин. Всі дослідження повинне проводитися максимально ніжно, щоб воно завдавало дитині мінімум неприємних відчуттів. Треба уважно стежити за мімікою дитини, уловлюючи по ній випробовується хворим відчуття. З дитиною весь час слід підтримувати розмову, намагаючись що-небудь зацікавити його і відвернути його увагу від обстеження.
Перш за все оцінюється на дотик, чи має шкіра нормальну бархатистість, відрізняється більш-менш вираженою сухістю і навіть шорсткістю, або ж, навпаки, посиленою вологістю. Суха шкіра спостерігається при кахексії різного походження, гіповітамінозах, іхтіозі, діабеті, гіпотиреозі ит. д. Підвищена вологість шкіри і посилена пітливість відзначаються у вазомоторно збудливих невропатії, особливо при засипанні; сильно потіє волосиста частина голови у хворих на рахіт; різка загальна або вогнищева пітливість може бути проявом вегетативного неврозу (акродінія); характерна. пітливість для початкового періоду поліомієліту, для критичного падіння температури (малярія, поворотний тиф, крупозне запалення легенів і ін.).
Треба звернути увагу і на температуру шкіри; крім загального підвищення або зниження її, пов'язаних із загальною температурою тіла, можуть зустрічатися ухилення від норми як в сторону місцевого підвищення температури (в області запалених ділянок; при гострих артритах - в області уражених суглобів), так і її зниження (похолодання кінцівок при спазмах судин , при ураженнях центральної і периферичної нервової системи і т, д.).
Гіперстезія та інші розлади шкірної чутливості змушують думати про менінгіти, ураженнях спинного мозку (поліомієліт, мієліт) і істерії.
Захопивши шкіру в невелику складку великим і вказівним пальцями правої руки, можна отримати уявлення про товщину шкіри і про її еластичності; нормальна шкіра розправляється, як тільки відняті пальці, які захопили її в складку; шкіра, що втратила еластичність, на деякий час залишається у вигляді складки і розправляється лише поступово. Шкіра втрачає свою еластичність і стоншується при важких, виснажують хворобах, що призводять до розвитку кахексії, при сильних гострих втратах води, при ендокринних розладах і т. Д.
Підшкірний жировий шар. Певне уявлення про кількість і розподіл жиру створюється, як вже зазначалося вище, при загальному огляді дитини. Точніше уявлення виходить при захопленні великим і вказівним пальцями правої руки складки шкіри разом з підшкірної клітковиною. Залежно від товщини підшкірного жирового шару говорять про нормальному, надмірному і недостатньому відкладення жиру. При спеціальних дослідженнях товщину жирової складки вимірюють толстотним циркулем. Вимірювання завжди слід робити на одному і тому ж місці, наприклад на стінці живота, на рівні пупка.
При оцінці стану вгодованості дитини не можна обмежуватися визначенням товщини підшкірного жирового шару лише на одному якомусь Ділянці тіла, так як в патологічних випадках відкладення жиру в різних місцях виявляється неоднаковим.
Дітей з нормальним відкладенням підшкірного жирового шару за умови загального гармонійного розвитку (фізичного і нервово-психічного) і правильного функціонування всіх органів називають ейтрофікамі. При зменшенні підшкірного жирового шару на тулуб і частково кінцівках говорять про гіпотрофії (або гіпотрепсіі) I ступеня (рис. 58); якщо підшкірний жировий шар майже повністю зникає на тулубі і кінцівках, але зберігається ще, хоча і в зменшеній кількості, на обличчі, то у дитини, є гіпотрофія (або гіпотрепсія) II ступеня (рис. 59), при зникненні жиру і на обличчі - атрофія (або атрепсія) (рис. 60).
Ця закономірність в зникання підшкірного жирового шару (живіт, тулуб, кінцівки, обличчя), треба думати, пов'язана з особливостями хімічного складу жиру в різних частинах тіла.
З різними ступенями схуднення найчастіше доводиться зустрічатися у дітей раннього віку при хронічних розладах харчування і травлення.
У старших дітей зменшення підшкірного жирового шару може залежати від різних причин - кількісного і якісного недоїдання, в результаті гострих і хронічних інфекцій та інших захворювань. Найбільш важкі форми схуднення відзначаються при цукровому діабеті і різних формах гіпофізарної кахексії.
Надлишкове відкладення жиру може бути більш-менш рівномірним по всьому тілу або відрізнятися деякою нерівномірністю розподілу. Перше - просте ожиріння - спостерігається у перегодовувати дітей, у дітей, які змушені в силу тих чи інших причин вести нерухомий спосіб життя, і у дітей з аномаліями конституції, зі зниженим обміном енергії.
Рясне, але кілька нерівномірне відкладення жиру, головним чином в області грудних залоз, попереку, нижньої частини живота, сідниць і стегон, відзначається при ожирінні ендокринного походження (гипофизарного, генітального і церебрального), що протікають з тими чи іншими морфологічними і функціональними відхиленнями від норми зі боку залоз внутрішньої секреції (рис. 61).
Мал. 58. Гіпотрофія I ступеня.
Хлопчик В. С. 11 місяців, вага 6760 г, вага при народженні 2900 р
Мал. 59. Гіпотрофія II ступеня. Дитина М. В. 8 місяців, вага 3810 г, вага при народженні 2860 г, недоношений 3 тижні.
Мал. 60. Атрофія.
Хлопчик 1,5 місяців, вага 2100 р
Мал. 61. Ожиріння.
Дівчинка Л. Ж. 5 років, вага 50 кг, довжина тіла 110 см.
Треба звертати увагу не тільки на кількість, але і на якість підшкірного жирового шару. При всіх зазначених формах надлишкового та недостатнього відкладення жиру підшкірний жировий шар має на дотик рівномірну і звичайну для нього консистенцію. У деяких випадках підшкірний жировий шар стає щільнішим; така зміна може обмежуватися тільки окремими невеликими ділянками, розсіяними по різним частинам тіла, або може захоплювати майже всю клітковину.
Перша форма, щодо часто спостерігається у дітей перших тижнів життя, сильно травмованих під час пологів, носить назву склеродермії новонароджених; в цих випадках відзначаються обмежені некрози підшкірної жирової клітковини. При другій, розлитої формі склеродермії є зміни в результаті ендокринно-вегетативних розладів. Остання форма найчастіше спостерігається у слабких новонароджених і особливо недоношених дітей і відома під назвою жирової склереми (sclerema adiposum), або просто склереми.
При натисканні пальцем в області навіть надмірного скупчення жиру виходить поглиблення, відразу вирівнюється, як тільки натискання припинено; якщо при натисканні виходить поглиблення, лише поступово зникає, треба говорити про набряк підшкірної клітковини. Набряки можуть бути загальні, захоплюючі всю підшкірну клітковину і лише не скрізь однаково різко виражені; такі набряки бувають при нефропатіях, особливо при нефрозах, декомпенсації серцево-судинної системи, неправильному харчуванні і тривалих виснажують захворюваннях (білкове голодування, коліти, авітамінози).
Аналіз сечі, дані з боку серця, загальна клінічна картина і дані анамнезу дозволяють легко встановити причину загальної набряклості.
Крім загальних набряків, у дітей спостерігаються обмежені і локалізовані набряки. Ці останні бувають ангіоневротичного походження; їх порівняно часто можна спостерігати на обличчі і рідше на інших частинах тіла у нервово-артритических дітей. Реактивні, запальні набряки поблизу якого-небудь запального, часто гнійного вогнища, наприклад на обличчі, бувають при пиці, екземі, лимфадените шийних вузлів і т. Д. Обмежений набряк при відсутності запальних явищ в навколишніх м'яких тканинах змушує думати 0 більш глибоко локалізованих запальних процесах ; набряк століття часто вказує на етмоїдит, дакріоцистит або запалення ока.
Заглотковий абсцес, токсичні форми дифтерії, рідше - скарлатини, періостит або остеомієліт нижньої щелепи викликають набряк шийної клітковини. При обмеженою набряклості шкіри в області грудної клітини треба думати про емпіємі плевральної порожнини, а у маленьких дітей і про запалення легенів; обмежений набряк шкіри живота може бути при осумкованнимі перитоніті, а у новонароджених дітей - при пупковому сепсисі і т. д. Звичайно, у всіх зазначених випадках треба відповідними клінічними методами дослідження довести наявність основного захворювання.
- Обмежені набряки можуть бути і застійного характеру, наприклад в області перед частини тіла новонародженого. Поряд з перерахованими гострими набряками, іноді спостерігаються у дітей і хронічні обмежені набряки, найчастіше в області раніше перенесеного запального процесу. Мабуть, такого ж походження хронічний ідіопатичний набряк статевих органів у хлопчиків перших тижнів життя.
Своєрідна хронічна набряклість підшкірної клітковини, але, на відміну від звичайних набряків, що не дає стійкого поглиблення при натисканні, відзначається при гіпофункції щитовидної залози: це так званий слизовий набряк. Наявність сухуватою шкіри, затримка росту і інші ознаки гіпотиреозу полегшують встановлення правильного діагнозу.
Набряк, що супроводжується помітним ущільненням уражених тканин, так звана склередема (scleroedema), спостерігається головним чином у недоношених і дебільних дітей. Склередему не треба змішувати з склерема, про яку говорилося вище і яка проявляється тільки ущільненням клітковини, але без набряклості її.
Вивчивши особливості шкіри та підшкірної клітковини, треба скласти собі уявлення про тургоре м'яких тканин; під тургором розуміється суб'єктивно сприймається нами відчуття опору, що отримується при стисненні пальцями шкіри і підшкірної клітковини. Тканини з нормальним тургором дають відчуття пружності, еластичності; при зниженому тургоре тканини здаються в'ялими, млявими. Тургор, так само як і еластичність шкіри, завжди знижується при гострих і особливо при хронічних розладах харчування і при бурхливо протікають втрати води.