Шкірні прояви злоякісних пухлин внутрішніх органів
1. Перелічіть 5 критеріїв наявності взаємозв'язку між шкірними захворюваннями і злоякісними захворюваннями внутрішніх органів.
В кінці 1950-х рр. Хелен Курт, розглядаючи Acanthosis nigricans, встановила 5 критеріїв, необхідних для визначення того, чи такого взаємозв'язку. Ці критерії називають постулатами Курт.
1. Одночасне початок шкірного захворювання і злоякісного захворювання внутрішніх органів або поява шкірного захворювання після виявлення злоякісного захворювання внутрішнього органу.
2. Паралельне протягом шкірного захворювання і злоякісного захворювання внутрішніх органів.
3. Наявність певного типу або місця розвитку раку, пов'язаного з шкірним захворюванням.
4. Статистично підтверджені свідчення того, що злоякісні заболеаніе частіше розвиваються у пацієнтів з шкірними захворюваннями, ніж у відповідних за статтю та віком контрольних популяціях.
5. Генетичний зв'язок між синдромом з шкірними проявами і злоякісним захворюванням внутрішнього органу.
2. Що таке синдром Світа?
Синдром Світа відзначається в основному у жінок у віці 30-60 років і включає характерні шкірні ушкодження, лихоманку, нездужання і лейкоцитоз. Рідше втягуються суглоби, очі, легені, нирки та печінку. Приблизно у 20% хворих відзначається його зв'язок зі злоякісним захворюванням системи кровотворення або, рідше, з раковою пухлиною.
3. Опишіть шкірні прояви синдрому Світа.
Візитною карткою синдрому Світа є наявність чітко окреслених хворобливих бляшок на обличчі, шиї, верхній частині тулуба і кінцівках (див. Малюнок). Бляшки мають вкриту сосочками поверхню, на них часто спостерігаються папули-везикули і пустули. Деякі пошкодження по виглядом схожі з мішенню, а поразки на нижніх кінцівках можуть нагадувати вузлувату еритему.
Іноді спостерігаються пошкодження слизової оболонки рота і очей. У деяких пацієнтів шкірні пошкодження можуть розвиватися на місці мікротравм або уколів. Цей феномен називається патергіей і відзначений також при гангренозний піодермії і синдромі Бехчета.
4. Які порушення при синдромі Свита можна визначити при лабораторному дослідженні?
Лейкоцитоз> 10 000 мм 3 у 60% хворих. Підвищення ШОЕ, збільшення числа сегментованих нейтрофілів, лімфопенія, анемія і підвищення вмісту а2-глобулінів і С-реактивного білка. Повідомлялося про виявлення у хворих антинейтрофільних цитоплазматических антитіл.
5. Опишіть клінічну картину Acanthosis nigricans.
Acanthosis nigricans виглядає як оксамитова гіперпігментірованних папілломатозних брудна шкіра. Найчастіше вражаються шия, пахвові западини, пахова область і тильна поверхня кистей. Спостерігаються численні шкірні вирости, але слизові оболонки зачіпаються рідко.
6. Які пухлини характерні для синдрому Світа?
Найчастіше при синдромі Свита спостерігається хронічний мієлолейкоз, однак лімфолейкоз, Т- і В-клітинні лімфоми, поліцитемія і, іноді, ракові пухлини теж відзначалися. У чоловіків супутнє злоякісне захворювання буває частіше, ніж у жінок. Будь-які гістопатологічні відмінності у пацієнтів з онкологічним захворюванням і без нього відсутні. Хворих зі стійкими порушеннями лабораторних показників, особливо з анемією, тромбоцитозом і тромбоцитопенією, необхідно постійно спостерігати з проведенням ретельної диференціальної діагностики.
7. Які захворювання супроводжуються появою Acanthosis nigricans?
Acanthosis nigricans відзначається у 7,1% дітей у віці 11-16 років і нерідко пов'язаний з ожирінням. Він часто виявляється у людей, які страждають на діабет і іншими ендокринопатія. В основі його формування нерідко лежить стійкість до інсуліну. Розвиток Acanthosis nigricans може спостерігатися при системному застосуванні кортикостероїдів, нікотинової кислоти, естрогенів і екстрактів гіпофіза. Описано, по крайней мере, 35 синдромів, в основному ендокринопатії, які пов'язані з ним або обумовлюють його розвиток. Злоякісний Acanthosis nigricans - явище рідкісне і зазвичай супроводжує пухлин шлунково-кишкового тракту, особливо карциномі шлунка. На тлі пухлини його розвиток характеризується різким початком, тяжким перебігом та залученням до процесу слизових оболонок і шкіри долонь. Під час ремісій неопластического процесу зменшуються Acanthosis nigricans, знову загострюючись при рецидивах.
9. Що таке ланугінозний гіпертрихоз?
Ланугінозним гіпертрихоз (malignant down) називається набуте захворювання, що характеризується надмірним зростанням Пушкова волосся. Зазвичай процес починається з обличчя і вух, іноді з залученням всієї поверхні шкіри, де росте волосся. Частим супутником хвороби є глосит.
Якщо виключені лікарські причини ланугінозного гипертрихоза (такі як прийом міноксиділа, диазоксида і циклоспорину), то велика ймовірність наявності раку внутрішніх органів - пухлини легенів, шлунково-кишкового тракту і (або) карциноїд. Повідомлялося про виникнення цього рідкісного шкірного захворювання у пацієнтів з нервовою анорексією.
10. Які типові прояви феномена Труссо?
Феномен Труссо включає рецидивний мігруючий поверхневий тромбофлебіт великих і дрібних шкірних вен і супутній рак внутрішніх органів. Безліч еритематозних, хворобливих шкірних поразок, від овальних до лінійних, найбільш часто локалізовані на руках, ногах, бічних поверхнях тіла і животі.
Не виключено виникнення тромбозу внутрішніх вен, що має відповідну симптоматику. Чоловіки хворіють частіше за жінок. Найбільш тісно даний феномен пов'язаний з карциномами легких і підшлункової залози. Поверхневий мігруючий тромбофлебіт спостерігається при синдромі Бехчета і дефіциті деяких факторів згортання крові (фактора XII, антитромбіну III, білків S і С і плазміногенактівірующего фактора). Стан гіперкоагуляції спостерігається також у пацієнтів з синдромом антикардіоліпінові антитіл, хворобою печінки, нефритом, інфекцією, а також у вагітних і приймають контрацептивні препарати.
11. Опишіть класичні шкірні прояви дерматоміозиту.
Класичним ознакою дерматоміозиту є червоно-бордова еритема обличчя, зазвичай вік (геліотропного симптом). Висип може бути блідою або запаленої і набряку. Крім особи, уражається волосиста частина голови, шия, верхня частина тулуба і розгинальні поверхні кінцівок. Після завершення розвитку пошкоджень можливе утворення лусочок і атрофія шкіри. Еритема на кистях локалізована частіше навколо суглобів пальців, ніж фаланг, що характерно для червоного вовчака. Кутикулярного телеангіектазії спостерігаються як при червоному вовчаку, так і при дерматомиозите. У хворих дерматомиозитом нерідко в області суглобів пальців розвиваються сплощені зверху папули кольором від червоного до фіолетового (папули Готтрона). Зміни шкіри при дерматомиозите можуть виникати за тижні, місяці і роки до появи клінічних та лабораторних ознак ураження м'язів, які у деяких пацієнтів можуть і зовсім не розвинутися. Загальновідома стійкість шкірних поразок до місцевої стероїдної терапії.
12. Чи пов'язаний дерматомиозит з розвитком злоякісних захворювань внутрішніх органів?
Важко визначити дійсну частоту злоякісних захворювань, пов'язаних з дерматомиозитом. З 153 пацієнтів з дерматомиозитом супутній рак відзначався у 8,5%, причому 19,2% з них припадало на чоловіків. Рак може розвинутися до, після або на фоні дерматомиозита. Більшість хворих - пацієнти старше 40 років, хоча повідомлялося про подібні випадки і у дітей. Розподіл за типом раку, який пов'язують із захворюванням дерматомиозитом, відповідає такому серед населення в цілому. За деякими даними, у 37% хворих дерматомиозитом було супутнє злоякісне захворювання (проте достовірність цієї величини не доведена). Зв'язок між раком і поліміозитом набагато менш ясна. Хворим з вперше діагностованим дерматомиозитом не варто проводити широких діагностичних обстежень в пошуках можливої злоякісної пухлини.
13. Які 3 компонента синдрому Сезарі?
Відповідно до першого опису, синдром Сезарі є тріаду ознак:
шкірна еритема,
лімфаденопатія,
більше 10-15% атипових мононуклеарних клітин в периферійній крові.
Цей синдром є попередником Т-клітинної лімфоми шкіри. Еритродермія може бути обумовлена реакцією на ліки, псоріаз та інші шкірні захворювання. Хворі з синдромом Сезарі часто відчувають нестерпний свербіж, що наводить часом на думку про самогубство. Захворювання супроводжується лімфаденопатією, дистрофією нігтів і алопецією. Діагноз ставиться за даними біопсії (картина Т-клітинної лімфоми), наявності, щонайменше, 15% атипових мононуклеарів в периферичної крові і характерній клінічній картині. Приблизно у 10-15% хворих еритродермією згодом виявляється лімфома або, рідше, лейкемія.
14. Що таке паранеопластический пемфигус?
Паранеопластический пемфигус - недавно описане пухирчас захворювання, пов'язане з лімфомою, хоча зареєстровані випадки його появи при злоякісних пухлинах. Клінічна картина нагадує звичайну пухирчатку, бульозний пемфігоїд або злоякісну еритему (синдром Стівенса-Джонсона). Захворювання погано піддається лікуванню імуносупресорами і часто призводить до смерті.
15. Що виявляється при лабораторних дослідженнях у хворих з Паранеопластіческая Пемфігус?
При біопсії слизових рота і шкіри виявляються епідермальний акантоліз, спонгиоз, супрабазілярние щілини, вакуолярного зміни базальних клітин і діскератотіческіе кератиноцити. Методом прямої імунофлюоресценції в міжклітинних просторах ураженої шкіри, як і при класичній пузирчатке, виявляються IgG і СЗ. Однак дослідження із застосуванням сироватки пацієнта і методу непрямої імунофлюоресценції виявляє зв'язування антитіла багатьма епідермальними структурами. Сечовий міхур щурів є цінним субстратом, який дозволяє продемонструвати таке зв'язування при використанні сироватки хворого Паранеопластіческая Пемфігус. Реакція зв'язування з сироваткою не спостерігається у хворих з вульгарною пухирчатка. Антигеном для цього рідкісного антитіла є десмоплакін I і II і часто - антиген буллезного пемфігоіда.
16. Що характерно для еритеми Gyratum repensl
Це рідкісне шкірне висипання характеризується специфічним ураженням шкіри, що нагадує малюнок на зрізі дерева. Еритематозні кільцеподібні ураження можуть бути покриті тонкими лусочками і поширюватися зі швидкістю до 1 см в день.
Майже всі пацієнти з цим незвичайним захворюванням мають супутню злоякісну пухлину. Вперше воно було описано при раку грудей, який найбільш часто поєднується з ним. Зафіксовані і випадки поєднання з раком легенів, сечового міхура, шийки матки і передміхурової залози. Шкірні ураження зникають через кілька тижнів після видалення пухлини, але з'являються знову при її рецидив.
17. Як розвиваються ураження при синдромі Базекса (паранеопластіческой акрокератозе)?
Цей синдром характеризується появою еритеми з фіолетовим відтінком в області носа, вух, рук і ніг. На ділянках більш ранніх уражень іноді видно маленькі бульбашки. У міру розвитку вони стають Гіперкератозная і псоріазіформние, особливо на руках і ногах. Часто спостерігаються паронихии і дистрофія нігтів. Пізніше висип генерализуется, а поразки на обличчі нагадують дерматит або вовчак. Синдром частіше зустрічається у чоловіків і пов'язаний з плоскоклітинний рак в області рота, глотки і гортані.
Існує ще один варіант синдрому Базекса, який успадковується по аутосомно-домінантним типом. Для нього характерні акральна фолликулярная атрофодермія, ранній розвиток множинних базально-клсточних епітелію на обличчі і, у деяких пацієнтів, гіпогідроз.
18. Де найчастіше розвивається хвороба Педжета?
У жінок на грудях, хоча були описані випадки захворювання і у чоловіків. Вона починається з маленького екзематозного вогнища на соску, який поступово поширюється на навколососковий гурток і іноді на шкіру грудей. Краї ураження різко окреслені, а поверхня може бути вологою еритематозній і (або) лускатої або покритої корками (див. Малюнок). В основі хвороби Педжета незмінно лежить карцинома молочного протоки, хоча на маммограммах затемнення в області грудей може і не відзначатися. Будь-яке хронічне екзематозне ураження на соску або навколососковому гуртку, що не піддається місцевої терапії, має досліджуватися за допомогою інцизійна біопсії із захопленням проток соска і підлягає тканини грудей. Супутня карцинома протоки може бути дуже маленькою і фокальній, її легко не помітити при пункційної або скаріфікаціонние біопсії.
Іншими місцями локалізації хвороби Педжета можуть стати пахвова западина, мошонка або аногенітальну область. Хвороба проявляється одиничними або множинними ураженнями. Вона може бути обумовлена наявністю раку придатків. Близько 20% хворих мають рак прямої кишки або сечостатевого тракту.
19. Які порушення метаболізму білків пов'язані з ураженням шкіри і розвитком злоякісних пухлин?
Первинний системний амілоїдоз. Причиною цього захворювання є дискразія плазматичних клітин, хоча пункція кісткового мозку в деяких випадках не виявляє патології. Найбільш часто супутнім ураженням шкіри є пурпура або екхімози. Вони розташовуються в місцях, де шкіра найбільш тонка (повіки, шия, мошонка, пахвові западини, пупок або слизова порожнини рота). Геморагічні ураження можуть з'являтися як на ділянках нормальної шкіри, так і ділянках з воскоподібними папулами, бляшками, вузликами або пухлинами. Внутрішньошкірне крововилив обумовлено інфільтрацією стінок кровоносних судин амілоїдних протеїном. Інші більш рідкісні прояви захворювання - облисіння, дистрофія нігтів, схожі на склеродермію поразки, макроглоссия, Cutis verticisgyrata, бульозні ураження і депігментація.
21. Які шкірні прояви синдрому Гарднера?
Візитна картка шкірного ураження при цьому синдромі - епідермоїдні кісти (зазвичай на кінцівках), які часто з'являються перед початком пубертатного періоду. Кіст може бути багато або кілька. Для цього синдрому характерні наявність остеом (зазвичай кісток лицьового черепа), фібром і десмо, порушення прикусу, ліпоми, гіпертрофія пігментного епітелію сітківки і лейоміоми шлунково-кишкового тракту. При синдромі Гарднера рано розвивається поліпоз товстої кишки і дуже часто - рак товстої кишки.
Цей синдром характеризується тріадою ознак:
маленькі рогові папули,
слизова рота схожа на бруківку,
акральние кератозних шкірні ураження.
У хворих виявляються доброякісні пухлини, що походять з нервової, фіброзної, судинної або епітеліальної тканин. Множинні дрібні пухлини фолікулів волосся особи (тріхілеммоми) патогномонічні для цього синдрому. Фіброзно-кістозні зміни грудної залози досить часті, і у 30% страждають ними жінок розвивається рак молочної залози. Крім того, повідомлялося про багатьох інших супутніх злоякісних захворюваннях, причому другим за частотою розвитку є рак щитовидної залози.
23. Коли з'являються характерні для синдрому Пейтца-Егерса шкірні ураження?
Цятки, від коричневих до синюшним, з'являються в ранньому дитинстві на губах, слизовій рота і носа, підошвах стоп, задніх поверхнях кистей, шкірі брів і центральній частині особи. У 90% пацієнтів розвиваються поліпи тонкої кишки, однак вони можуть з'являтися в шлунку, товстої і прямої кишки. Відзначається підвищений ризик виникнення раку шлунково-кишкового тракту, але він нижчий, ніж при синдромі Гарднера. Повідомлялося, що з 72 хворих з синдромом Пейтца-Егерса у 16 людина була рак, який призвів до летального результату. Середній термін життя померлих становив 36 років. Приблизно у половини пацієнтів спостерігається інвагінація.
24. Які характерні прояви синдрому множинних невром слизових оболонок?
Синдром характеризується наявністю тілесного кольору папул на мові, губах і іноді на слизових оболонках іншої локалізації, що виникають в дитинстві. Ці пацієнти мають характерний вигляд - товсті виступаючі губи і Марфаноідний риси обличчя. У 19% пацієнтів розвивається медулярний рак щитовидної залози, а у половини - феохромоцитома, часто мультифокальна і (або) білатерально.
25. Що таке синдром Торре (синдром Муир-Торре)?
Синдром включає жирову неоплазію шкіри і часто зустрічається низькодиференційований рак товстої кишки. Жирові пухлини включають жирові аденоми, епітеліоми і карциноми, крім того, у 1/3 пацієнтів розвиваються кератоакантоми. Пухлини шкіри бувають множинними або одиничними, але навіть одна жирова аденома повинна наводити лікаря на думку про наявність даного синдрому у пацієнта.