ЕКГ при шлуночкових екстрасистолах. Екстрасистоли з шлуночків на ЕКГ
Хворий В. 40 років. На ЕКГ: часті шлуночковіекстрасистоли з різко розширеним і деформованим комплексом QRS і повної компенсаторної паузою. Ці екстрасистоли розрізняються за часом і локалізації ектопічного імпульсу. Одні екстрасистоли ранні, їх інтервал зчеплення дорівнює 0,33 - 0,35 сек. (У відведеннях I, V2, V4), інші - пізні з інтервалом зчеплення 0,49 - 0,54 сек. (У відведеннях aVF, V1, V3, А). Перед ранніми екстрасистолами зубця Р немає, перед пізніми екстрасистолами розташовується синусовий зубець Р, однак інтервал Р - Q значно коротше інтервалу Р - Q синусових циклів. Ранні екстрасистоли мають форму шлуночковогокомплексу, подібну його формі при блокаді правої і лівої задньої гілок пучка Гіса.
Отже. вони виходять з лівої передньої гілки (з передньої стінки лівого шлуночка). Пізні екстрасистоли мають різну ступінь розширення і деформації: ті з них, які нашаровуються на зубець Р або розташовуються поруч з ним, значно розширені і деформовані (відведення А, V3, aVR, aVF). У них визначаються відхилення електричної осі вліво і комплекс qRSr'V3. Ця форма QRS характерна для блокади лівої передньої і правої гілок пучка Гіса. Отже, ці екстрасистоли виходять з лівої задньої гілки. Екстрасистоли з невеликим інтервалом Р - Q після синусового Р мають форму зливних комплексів (у відведеннях V1 і aVR).
Висновок. Політопна шлуночкова екстрасистолія: часті ранні екстрасистоли з лівої передньої гілки і пізні екстрасистоли з лівої задньої гілки пучка Гіса (з передньої і задньої стінок лівого шлуночка).
Хворий П. 47 років. На ЕКГ. вставні шлуночковіекстрасистоли, які укладаються між двома нормальними синусовим скороченнями серця. Відзначаються короткі перед- і постекстрасістоліческіе інтервали. Їх сума в першій екстрасистол дещо більше, а в другій і третій дорівнює нормальному інтервалу R - R. Деяке збільшення постекстрасістоліческого інтервалу R - R в першій екстрасистол пов'язано зі збільшенням інтервалу Р - Q, наступного за екстрасистолою синусового скорочення. Форма комплексу QRS екстрасистол, подібна формі QRS при блокаді двох лівих гілок пучка Гіса, вказує, що екстрасистоли виходять з правого шлуночка.
Висновок. Вставні шлуночковіекстрасистоли з правої гілки пучка Гіса (з правого шлуночка).
Хвора С, 42 років. На ЕКГ: шлуночковіекстрасистоли з правого шлуночка через кожні два синусових циклу (трігемінія). Предектопіческій інтервал дорівнює 0,38 - 0,40 сек. Спостерігається повна компенсаторна пауза. Перша екстрасистола у відведенні V5 має значно більший предектопіческій інтервал (0.57 сек.), Ніж інші екстрасистоли. Форма її шлуночковогокомплексу незначно відрізняється від інших екстрасистол. Можна припустити, що ця екстрасистола виникла з іншої ділянки розгалужень тієї ж правої гілки пучка Гіса.
Висновок. Трігемінія з правого шлуночка і одинична екстрасистола з іншої ділянки правого шлуночка (поліфокусная правошлуночкова екстрасистолія по типу тригемінії).
Зміст теми «ЕКГ при пароксизмальном ритмі»:
Шлуночковіекстрасистоли на ЕКГ
Згадайте, що при передсердних і АВ-екстрасистолах ширина комплексу QRS зазвичай нормальна. так як імпульс проходить по гілках пучка Гіса до шлуночків. При шлуночкових екстрасистолах, навпаки, відбувається передчасна деполяризація правого або лівого шлуночка.
Мал. 16-6. Шлуночкова бігемінія (А) [за кожним синусовим скороченням слід шлуночкова екстрасистола (X) J і шлуночкова трігемінія: після кожних двох синусових комплексів - шлуночкова екстрасісгола (Б).
Мал. 16-7. Після шлуночкових екстрасистол (ШЕ) часто виникає повна компенсаторна пауза; в цьому випадку інтервал між синусовим комплексами до і після екстрасистоли (R3 і R4) дорівнює двом інтервалам між нормальними синусовим комплексами (R1. і R2); зубці Р розташовані правильно, крім третього, де зубець Р перерваний шлуночкової екстрасистолою, що порушує проведення через АВ-з'єднання і обумовлює його рефрактерность; наступний (четвертий) зубець Р також виникає вчасно; повна компенсаторна пауза означає, що синусовий вузол залишається водієм ритму, незважаючи на желудочковую екстрасистол.
Електрофізіологічні механізми появи шлуночкових екстрасистол вивчені недостатньо. Основні механізми виникнення шлуночкових екстрасистол - reentry, посилення спонтанної деполяризації клітин міокарда шлуночків (підвищення автоматизму) і триггерная активність, або постдеполярізаціі (передчасне збудження міоцитів шлуночків, викликане попередньої деполяризацией).
Ознаки шлуночкових екстрасистол:
Комплекс QRS шлуночкових екстрасистол зазвичай з'являється раніше зубця Р правильної синусовой форми. Іноді він виникає після синусового зубця Р перед нормальним комплексом QRS. Зубець Р може бути несінусовим (негативним в II відведенні) при ретроградним порушення передсердь шлуночкової екстрасистолою.
Шлуночкові аритмії - Керівництво по клінічній електрокардіографії дитячого віку
Сторінка 48 з 84
Локалізація водія ритму в шлуночках змінює шлях активації серця, приводячи до асінхронізма збудження шлуночків. Це знаходить своє вираження на електрокардіограмі в зміні морфології, комплексу QRST, збільшенні тривалості комплексу QRS і появі вторинних змін ST-Т, як результату порушеного ходу реполяризації. Слід зазначити, що тип і ступінь деформації комплексу QRS і інтервалу ST-Т корелюють з локалізацією ектопічеського пейсмекера. Чим дистальнее він локалізується, тим виражено деформація. Передсердний комплекс може бути зміненим або незміненим і залежить від стану проведення імпульсу від шлуночків до передсердь. Досить часто має місце атриовентрикулярная дисоціація.
Шлуночкові аритмії виникають в результаті якої освіти механізму ріентрі в шлуночках, або зниженою пейсмекерной активності суправентрикулярних центрів автоматизму, або порушеною провідності імпульсу до шлуночків. Рідше шлуночкові аритмії можуть бути обумовлені підвищеною пейсмекерной активністю шлуночків. Серед шлуночкових аритмій можна виділити:
Пароксизмальну шлуночкову тахікардію.
Тріпотіння і мерехтіння шлуночків.
Непароксізмальние шлуночкові тахікардії.
Відповідно до теорії ріентрі, умовами для виникнення аритмій в шлуночках (наприклад, екстрасистолії) повинні бути: локальна зона зниженої збудливості і уповільненою провідності в шлуночках. Імпульс пануючого ритму тимчасово не досягає цієї зони (деполяризація не настає). Цим часом збережений імпульс у зазначеній зоні набирає достатню активність і викликає скорочення (за цей період міокард шлуночків встиг вийти з рефрактерности) у вигляді екстрасистоли. Неодноразово повторений подібний ефект призводить до виникнення шлуночкової тахікардії.
Відповідно до теорії ектопічних центрів, зона ектопічного вогнища збудження в своєму розпорядженні високим автоматизмом, що перевершує потенціал основного водія ритму.
шлуночкова екстрасистолія
До останнього часу існувала думка про те, що шлуночковіекстрасистоли у дітей - найбільш частий вид порушення ритму. Однак, як з'ясувалося, більшість екстрасистол, прийнятих раніше за шлуночкові, являють собою суправентрикулярні екстрасистоли з аберрантним шлуночкових комплексом.
Мал. 150. На ЕКГ шлуночкова екстрасистолічна бігемінія з лівого шлуночка.
Наш досвід показує, що поодинокі однофокусні і, як правило, правошлуночкові екстрасистоли - некардіального генезу і мають доброякісний характер. У більшості випадків вони обумовлені стимулом, що виходить з центральної нервової системи, або спровоковані вісцеро-вісцеральним рефлекторним впливом (синдром Ремхельда і ін.).
Рідше аритмогенного ефект при шлуночкових екстрасистолах досягається фізичним навантаженням у хворих із захворюваннями серця. Як правило, останні відповідають на навантаження збільшенням числа екстрасистол. Зустрічаються шлуночковіекстрасистоли у новонароджених дітей з вродженими вадами серця і без них. Якщо у хворих дітей з пороком серця екстрасистоли є результатом гемодинамічних перевантажень, то вони повинні розцінюватися як тривожний сигнал і вимагають енергійного лікування. Однак бувають при вроджених вадах серця і доброякісні екстрасистоли.
Шлуночковіекстрасистоли спостерігаються при різних кардитах, кардіоміопатії, ревматизмі. Вони можуть бути стабільними протягом багатьох років або провісниками більш серйозних порушень ритму серця. Рідше, ніж у дорослих, шлуночковіекстрасистоли у дітей можуть бути вираженням дигиталисной інтоксикації. У цих випадках їх поява має розглядатися як прогностично несприятливий симптом (слід незабаром очікувати появу шлуночкової тахікардії або фібриляції). Таким же поганим прогностичним ознакою є післяопераційні шлуночковіекстрасистоли і екстрасистоли в гострому періоді опікової хвороби.
У віддаленому післяопераційному періоді у дітей з тетрадой Фалло шлуночковіекстрасистоли обумовлені важкої миокардиальной недостатністю і нерідко віщують раптову смерть.
Мал. 151. Лівошлуночкова екстрасистоли за типом тригемінії.
Мал. 152. На ЕКГ у відведенні V4 групові правошлуночкові екстрасистоли (а) і короткий пароксизм шлуночкової тахікардії (б).
Досвід наших спостережень показує, що правошлуночкові екстрасистоли у дітей зустрічаються в 3 - 4 рази частіше лівошлуночкової. Основними електрокардіографічними ознаками шлуночкових екстрасистол слід вважати:
Певний інтервал зчеплення між Екстрасистолічна і попереднім нормальним шлуночковими скороченнями.
Зміни по типу двухпучковой блокади інтактних гілок предсердно-желудочкового пучка (Гіса), морфологію і тривалість комплексу QRS
Зміни інтервалу ST -Т.
Мал. 153. інтерпольованого шлуночковіекстрасистоли,
Ріс.4154. Монотонні (а) і політопние (б) шлуночковіекстрасистоли. На ЕКГ (6): перша екстрасистола - з правого, друга - з лівого шлуночка.
Наявність повної (постекстрасістоліческой) компенсаторною паузи. Шлуночковіекстрасистоли можуть виникати з певною черговістю
по відношенню до нормальних циклам скорочень: бігемінія (рис. 150), трігемінія (рис. 151), квадрігемінія. Слід також розрізняти поодинокі і парні або групові шлуночковіекстрасистоли (рис. 152). Вони іноді (рідко) укладені між двома послідовними і нормальними циклами і тоді їх позначають терміном «інтерпольовані» або «вставні» (рис. 153).
Шлуночковіекстрасистоли можуть бути монотонними або монофокуснимі (що виходять із одного ектопічного центру), або полігонними або поліфокуснимі (що виходять із різних по локалізації ектопічних пейсмекеров). При цьому останні можуть локалізуватися в одному (поліфокусние) або обох (політопние) шлуночках (рис. 154). Як правило, політопние шлуночковіекстрасистоли - привілей виражених кардіологічних поразок.
Мал. 155. Різна ступінь зчеплення шлуночкових екстрасистол з попереднім нормальним комплексом QRS:
а - найбільш часто зустрічається інтервал зчеплення, екстрасистола відразу за зубцем Т, б пізня екстрасистола (після початку зубця Р наступного циклу),
в - форма R на Т (рання екстрасистола).
У ряді випадків шлуночковіекстрасистоли ретроградно здійснюють захоплення передсердь. Спробуємо більш детально розібрати деякі діагностичні критерії шлуночкових екстрасистол. Перш за все перші два - передчасність і інтервал зчеплення.
Близькість розташування екстрасистол по відношенню до попереднього нормальному комплексу QRS може бути різною (рис. 155). Екстрасистолічна комплекс QRS іноді виникає дуже рано і тоді потрапляє на висхідне коліно, верхівку або спадний коліно попереднього зубця Т. Такий тин екстрасистол отримав назву «шлуночкова екстрасистола R на Т». Природно, що інтервал зчеплення такий екстрасистоли дуже короткий. При пізніх екстрасистолах останні з'являються безпосередньо перед наступним за екстрасистолою нормальним скороченням (після початку його зубця Р), і інтервал зчеплення екстрасистоли в таких випадках довгий. Іноді має місце наступна картина: пізня екстрасистола виникає після зубця Р наступного скорочення (між Р і QRS нормального комплексу), хоча вони не мають відношення один до одного. Така екстрасистола називається ще кінцево-діастолічної.
Інтервал зчеплення різних шлуночкових екстрасистол, що виходять з одного ектопічного вогнища (монофокальние екстрасистоли), - постійний (у всякому разі відмінності не перевищують 0,06-0,08 с). Якщо ж документуються екстрасистоли однаковою морфології, але з варьирующим інтервалом зчеплення, то слід подумати про їх поліфокальной.
Мал. 156. Правожелудочковая екстрасистола, що має форму блокади обох лівих гілок предсердно-желудочкового пучка (Гіса).
Морфологія комплексу QRS, сегмента ST і зубця Т шлуночкових екстрасистол змінюється в зв'язку з незвичайним ходом активації шлуночків. Асінхронізм активації правого і лівого шлуночків призводить до збільшення тривалості інтервалу QRS.jEcnn водій ектопічеського ритму розташований в правому шлуночку, то шлуночковий комплекс по конфігурації такий же, як при блокаді лівої ніжки (обох лівих гілок) пучка Гіса (рис. 156). Відхилення AQRS вгору у фронтальній площині в поєднанні з картиною блокади правої гілки вказує на локалізацію ектопічного пейсмекера в зоні лівої задньої гілки, а відхилення вправо - в області лівої передньої гілки передсердно-шлуночкового пучка (Гіса). При локалізації пейсмекера в верхівкової області сили орієнтовані назад і документуються негативні комплекси QRS в прекардіальний відведеннях. І навпаки, при локалізації водія ритму в базальних областях сили орієнтовані вперед, що чітко документується в прекардіальний відведеннях. Якщо ектопічний вогнище локалізовано вгорі міжшлуночкової перегородки, то комплекс QRS, як правило, лише злегка розширені і нагадує синусового скорочення. Це пов'язано з тим, що Екстрасистолічна імпульс може надходити в звичайні шляхи шлуночкової системи досить швидко.
Тривалість інтервалу QRS зазвичай відповідає 0,12 с і більше. Однак він може бути більш коротким, якщо ектопічний фокус локалізована високо в міжшлуночкової перегородки. Простежується чітка кореляція між тривалістю інтервалу QRS і місцем розташування ектопічеського пейсмекера: чим ближче до периферії, тим ширше комплекс QRS.
Шлуночковіекстрасистоли різної конфігурації обумовлені мультифокальним походженням. При парних або групових екстрасистолах морфологія другого комплексу QRS здвоєних екстрасистол іноді відрізняється від першого через більш короткого інтервалу R - R, що призводить до додаткової аберрантним.
Зміни інтервалу ST - Т при шлуночкових екстрасистолах виникають через порушення реполяризації вторинного до порушеного ходу процесу деполяризації і тому отримали назву вторинних. Якщо комплекс QRS спрямований вгору, то сегмент ST зміщений донизу, а зубець Т негативний, і навпаки, якщо комплекс QRS спрямований вниз, то сегмент ST зміщений догори від ізолінії і зубець Т позитивний.
На підставі клініко-електрокардіографічних зіставлень і з урахуванням таких показників, як інтервал зчеплення, тривалість і морфологія комплексу QRS, можна схематично побудувати таблицю відмінних ознак прогностично доброякісних і злоякісних шлуночкових екстрасистол (табл. 31).
Відмінні ознаки прогностично доброякісних і злоякісних шлуночкових екстрасистол