Поширеність СБН серед дорослого населення варіює від 5 до 15%, в середньому складаючи 10%. СБН частіше зустрічається в Північній і Західній Європі, значно рідше - в азіатських країнах і Південній Європі. Кілька частіше СБН зустрічається серед жінок, а також осіб старше 65 років. Прийнято виділяти первинний і вторинний СБН. Вони зустрічаються приблизно з однаковою частотою в популяції.
ЕтіологіяпервічногоСБН невідома, він виникає при відсутності неврологічних і соматичних захворювань, в більш молодому, іноді навіть дитячому віці. Приблизно в 92% випадків первинного СБН відзначається обтяжений сімейний анамнез. Припускають аутосомно-домінантний тип спадкування з високою пенетрантностью. У деяких сім'ях виявляють зв'язок СБН з локусами на 9, 12 і 14-й хромосомах.
Вторинний СБН зазвичай виникає після 50 років на тлі різноманітних соматичних і неврологічних захворювань.
Соматичні причини вторинного СБН:
- залізодефіцитна, В12 і фолієвої-дефіцитна анемії;
- ниркова недостатність;
- порушення функції щитовидної залози (гіпотиреоз, гіпертиреоз);
- хронічні обструктивні захворювання легенів;
- захворювання суглобів;
- облітеруючий ураження судин нижніх кінцівок;
- порушення венозного кровообігу в нижніх кінцівках.
Неврологічні причини вторинного СБН:
- полінейропатії (при алкоголізмі, цукровому діабеті, амілоїдозі, порфірії, спадкової сенсомоторної нейропатії);
- ураження спинного мозку (пухлина, травма, спінальна анестезія, розсіяний склероз, мієлопатія, мієліт, бічний аміотрофічний склероз);
- дискогенна радикулопатия;
- хвороба Паркінсона;
- хвороба Гентінгтона:
- есенціальний тремор.
Медикаментозними причинами вторинного СБН є прийом:
- антидепресантів (трициклічні антидепресанти, інгібітори зворотного захоплення серотоніну);
- препаратів літію;
- нейролептиків, протиблювотних препаратів (метоклопрамід);
- антигістамінних засобів;
- антагоністів кальцію і β-блокаторів.
Вторинний СБН також може зустрічатися при вагітності, при зловживанні напоями, що містять кофеїн, а також після значного фізичного навантаження.
Патогенез СБН до кінця не вивчений. Передбачаються загальні механізми в розвитку первинного і вторинного СБН. Виявлено три основних патогенетичних фактора СБН, взаємопов'язаних між собою:
- дофаминергическая дисфункція;
- порушення гомеостазу заліза;
- генетичні механізми.
Дофаминергическая дисфункція в патогенезі СБН грає центральну роль, особливо спадні діенцефально-спинальні дофаминергические проекції, джерелом яких є дофаминергические нейрони, розташовані в каудальному відділі таламуса, гіпоталамуса і сірій речовині середнього мозку навколо водопроводу мозку. Одна з теорій розвитку СБН передбачає роль порушень супраспінальних механізмів модуляції болю, які залучають базальні ганглії і спадні дофаминергические шляху. Роль дисфункції дофаминергической системи в патогенезі СБН також підтверджується зменшенням симптомів при призначенні дофаминергических засобів (агоністів дофамінових рецепторів і препаратів леводопи).
Багато дослідників відзначають роль порушення метаболізму заліза в екстра системі при СБН. Залізо є кофактором ферменту, який бере участь в синтезі дофаміну; крім того, залізо входить до складу структури білка дофамінових рецепторів.
перебіг СБН
Вік початку первинного СБН вариабелен: у пацієнтів з раннім дебютом захворювання (до 50 років) симптоми протікають поволі, в той час як у пацієнтів з пізнім дебютом (після 50 років) відзначається більш швидка течія. Зазвичай відзначається хронічне стаціонарне або повільно прогресуючий перебіг з періодами погіршення, ремісій і стабілізації симптомів. Погіршення при первинному СБН можуть бути спровоковані фізичним навантаженням, стресом, прийомом блокаторів дофамінових рецепторів, антидепресантів, а також зловживанням кофеїном, курінням, алкоголем. Перебіг вторинного СБН залежить від основного захворювання.
Диференціальна діагностика
СБН слід диференціювати з нічними крамп, акатизія, нічними миоклониями, полінейропатіями, облітеруючі захворювання судин нижніх кінцівок.
лікування СБН
При первинному і вторинному СБН рекомендується відмова від куріння, вживання кофеїн напоїв, алкоголю. Рекомендуються гігієна сну (сон в певний час, вечірні прогулянки, теплий душ), масаж ніг, дуже гарячі або дуже холодні ванни для ніг, помірне фізичне навантаження, нормалізація режиму дня. Фізіотерапія, рефлексотерапія надають певний позитивний ефект лише в деяких випадках. Прийняття рішення про необхідність призначення медикаментозної терапії повинно враховувати кілька факторів: ступінь вираженості симптомів, наявність больового синдрому, розлади сну, порушення якості життя і повсякденної активності хворого.
Спільними терапевтичними підходами до лікування СБН є:
- Скасування медикаментів, які можуть погіршувати перебіг СБН (антагоністи дофамінових рецепторів, антидепресанти, препарати літію, антигістамінні засоби, антагоністи кальцію, (β-адреноблокатори).
- Лікування основного соматичного і неврологічного захворювання при вторинному СБН.
- Облік віку хворого і ступеня ризику виникнення побічних ефектів фармакотерапії.
- Облік ступеня вираженості СБН і впливу його на сон і якість життя пацієнта.
- Визначення дози, частоти і часу прийому медикаментів.
- Початок терапії з мінімальних терапевтичних доз.
- Повільна титрация дози з поступовим її збільшенням до мінімальної ефективної.
- Оцінка обґрунтованості комбінованої терапії при неефективності монотераніі.
Фармакотерапія при СБН призначається при прогресуючому перебігу захворювання, вираженої інсомнії, денної сонливості і значне погіршення повсякденної активності та якості життя пацієнтів; в середньому в її потребують лише 20-25% хворих. Основними лікарськими засобами, що призначаються при СБН, є дофаминергические препарти. антиконвульсанти. бензодіазепіни. оніоіди (див. таблицю).
Дофамінергічні препарати (агоністи дофамінових рецепторів, леводопа) найбільш широко вивчені при СБН і є препаратами першого вибору для лікування як первинного, так і вторинного, синдромів.
Леводопа при СБН застосовується з 1987 р леводопи призначають в комбінації з інгібітором ДОФА-декарбоксилази - ДДК (бензеразід або карбидопа) в дозі 50 мг за 1 год до сну, в подальшому при недостатній ефективності дозу збільшують до 100-200 мг. Однак два важливих ускладнення тривалої леводопатерапіі можуть спостерігатися при лікуванні СБН - аугментація (посилення симптомів) і феномен віддачі. Феномен віддачі виникає в 46% випадків вже через 6 міс постійного прийому 160 мг леводопи. Він проявляється поверненням симптомів у другу половину ночі або рано вранці після вечірнього прийому леводопи. Феномен віддачі можна зменшити призначенням пролонгованих форм препаратів леводопи з уповільненим вивільненням активної речовини або прийомом додаткової дози леводопи при поверненні симптомів. Аугментація проявляється наростанням ступеня тяжкості СБН і більш раннім появою симптомів під час лікування. Цей феномен розвивається в 80% випадків після 2 міс. застосування леводопи при СБН.
При розвитку аугментации необхідно:
- перевірити рівень феритину в плазмі і при необхідності призначити препарати заліза
- зменшити дозу леводопи або вдатися до її дроблення
- призначити додатковий прийом леводопи в більш ранній час
- додати агоністи дофамінових рецепторів (АДАР) або повністю перейти з леводопи на АДАР
- замінити дофаминергические препарати на антиконвульсанти, бензодіазепіни.
Аугментація набагато рідше виникає при призначенні АДАР - не частіше, ніж в 20-30% випадків.
АДАР в даний час є основними засобами для лікування СБН. Вони впливають на ГДК, зменшують вираженість парестезій і дизестезії, нормалізують сон. АДАР при СБН стали застосовуватися з 1988 р Їх ефективність порівнянна з леводопою, однак на тлі тривалої терапії значно рідше виникають аугментація і феномен віддачі. Більш доцільно призначати неерголіновие агоністи (праміпексол, ротіготін), так як вони позбавлені таких серйозних побічних ефектів, як ретроперітоніаль- ний, клапанний і легеневий фіброз, які іноді ускладнюють терапію ерголінового похідними (бромокриптин, каберголін). АДАР ефективні при СБН в дозах, значно менших, ніж ті, які застосовуються при хворобі пар- кінсона, тому і ризик виникнення побічних ефектів при їх використанні при СБН, в цілому, також незначно нижче.
Праміпексол - неерголіновий допаміновий агонист з високою селективністю до D2 - І D3 -подтіпам рецепторів. Праміпексол володіє високою біодоступністю (90%), його період напіввиведення в плазмі становить 8-12 ч.
Праміпексол зменшує сенсорні і моторні прояви, ступінь тяжкості СБН, покращує об'єктивні і суб'єктивні показники сну. Полісомнографічне дослідження виявили значне зменшення індексу ГДК, поліпшення ефективності сну і збільшення його тривалості. Ефективність праміпексолу була продемонстрована після прийому одноразової вечірньої дози та при тривалій терапії. Праміпексол призначають в дозі 0,125 мг за 2 год. До звичайного часу появи СБН, потім при необхідності поступово збільшують дозу на 0,125 мг 1 раз в 2-3 дня до досягнення терапевтичного ефекту.
Початкова доза та схема титрации дози залежать від віку пацієнта і ступеня тяжкості СБН. Наприклад, у молодих хворих з високою інтенсивністю СБН початкова доза може становити 0,25 мг в подальшому її збільшують кожні 2 дні. У той же час, у літніх пацієнтів початкова доза прамипексола становить 0,125 мг її збільшують більш повільно - 1 раз в тиждень. В цілому, ефективна доза прамипексола при СБН не перевищує 0,5 мг.
При недостатній ефективності дофамінергічних коштів призначають антиконвульсанти, бензодіазепіни. Опіоїди зазвичай застосовують лише при тяжкому перебігу СБН у пацієнтів з вираженим больовим синдромом, з денними симптомами; а також у разі неефективності інших лікарських засобів.
Лікування СБН іноді проводять лише в період посилення симптомів, проте в більшості випадків первинного СБН терапія проводиться протягом тривалого часу, іноді протягом усього життя. Дофаминергическая терапія є найбільш ефективною при СБН і може використовуватися в якості додаткового діагностичного критерію цього захворювання. Препаратами першого вибору терапії СБН є АДАР.
