Розриви і відриви великого грудного м'яза стають все більш актуальними в міру популяризації занять бодібілдінгом, бойовими єдиноборствами і фітнесом. Найбільш небезпечним вправою, найчастіше призводить до розривів і відрив великого грудного м'яза, є жим лежачи.
Максимальне навантаження на м'яз має місце при виконанні жиму лежачи з великими вагами і виконанні різких амплітудних рухів наприклад при кидках в різних видах боротьби. Також часто зустрічається така ситуація, коли спортсмен продовжує виконувати жим протягом тривалого часу вже після появи больового синдрому і в кінці кінців м'яз відривається. Ще однією частою причиною відривів є вживання різного допінгу, яке може приводити до швидкого зростання мускулатури, при цьому сила м'язи починає значно перевершувати міцність сухожилля прикріплює її до кістки.
Розумний режим тренувань дозволяє уникнути розривів великого грудного м'яза, але в цій статті мова піде про лікування тих людей, які вже отримали травму, і пізно говорити про її профілактиці.
Відриви великого грудного м'яза відбуваються в положенні максимального відведення і зовнішньої ротації, як під час ексцентричної, так і під час концентрической фази вправи. Найчастіше відбувається відрив сухожилля м'язи від місця прикріплення до плечової кістки.
Відрив великого грудного м'яза проявляється різкою, сильним болем в пахвовій області, часто пекучого характеру, пацієнти говорять про те, що вони почули хрускіт або тріск. Відразу після травми передня стінка пахвовій западини зникає або стає менш вираженою. Потім з'являється синець, часто з переходом на внутрішню поверхню плеча і зовнішню поверхню грудної клітини, наростає набряк, який маскує клінічну картину.
Рентгенограми, а в 90% випадків і УЗД або МРТ пропускають діагноз, так як сухожилля великого грудного м'яза плоске і довге (4 \ 0,5 см), то набряклі листок фасції або паратенон можуть виглядати дуже схожими на нього, хоча насправді буде мати місце повний відрив. У зв'язку з цим, важливе значення має клінічний огляд. Зниження сили приведення і одночасної внутрішньої ротації є патогномонічним для розривів великого грудного м'яза.
Внутрішньом'язові розриви добре лікуються консервативно. Відриви від місця прикріплення і розриви власне сухожилля великого грудного м'яза є показанням для оперативного лікування. Оперативне лікування розривів великого грудного м'яза дає кращі результати в плані відновлення сили, косметики і часу необхідного для реабілітації в порівнянні з консервативним лікуванням. У разі якщо розрив відбувся у молодого і фізично активного пацієнта операція обов'язкова.
На наш погляд оптимальним варіантом хірургічного лікування є реінсерція сухожилля до його початковим місцем прикріплення з використанням 2 якірних фіксаторів. Цю операцію можна виконати як з широкого дельтоподібно-пекторальних доступу, так і з модифікованого мінідоступу довжиною 4-5 см, що забезпечує адекватну візуалізацію місця прикріплення великого грудного м'яза і можливість виділити її сухожилля без значної травми м'яких тканин і збільшення часу операції і з хорошим косметичним результатом .
Модифікований дельтоподібно-пекторальних доступ довжиною 4 см розташовується донизу і досередини від стандартного дельтоподібно-пекторальних доступу.
Відень cephalica, зміщується назовні, за допомогою тупий диссекции в медіальному напрямку виділяється відірване сухожилля великого грудного м'яза.
Після виділення кінця сухожилля воно прошивається і триває тупа диссекція наосліп за допомогою пальця хірурга навколо сухожилля і черевця м'яза до достатньої його мобілізації.
Місце початкового прикріплення сухожилля назовні від проксимального сухожилля довгої головки двоголовим м'язи обробляється буром, виконуються 2 отвори свердлом 3,2 мм, на відстані 2 см один від одного (більша кількість якірних фіксаторів призводить до більшого ослаблення міцності кістки і збільшує ризик перелому плеча в майбутньому при навантаженнях).
У отримані отвори встановлюються якірні фіксатори діаметром 5,5 мм.
Перевіряється можливість адаптації сухожилля великого грудного м'яза до місця прикріплення в положенні відведення і зовнішньої ротації плеча. При адаптації з надмірною натягом проводиться додаткова мобілізація великого грудного м'яза.
Сухожилля великого грудного м'яза прошивається блокується швом по Кракову з 3 ярусами петель, перший шов треба накладати відступивши від краю сухожилля на 0,8-1 см з тим щоб при його затягуванні сталася хороша адаптація сухожилля до початкового місця його прикріплення.
Пошарове ушивання рани.
Дана техніка проста в розумінні, легко відтворена і дозволяє надійно адаптувати сухожилля до початкового місця його прикріплення, а також характеризується хорошим функціональним і косметичним результатом. Таким чином, реінсерція сухожилля великого грудного м'яза за допомогою 2 якірних фіксаторів з модифікованого доступу може бути рекомендована для застосування в практиці хірургів ортопедів мають справу з пацієнтами з розривами великого грудного м'яза.
Особливий інтерес представляє лікування застарілих розривів сухожилля великого грудного м'яза. Всупереч розхожій думці, розриви великого грудного м'яза цілком підвладні хірургічного лікування навіть через роки після травми. Звичайно, косметичний і функціональний результат в цих випадках будуть гірше, ніж при лікуванні гострого розриву. Відновлення сили відбувається до 70-90%, але пацієнти виявляються високо задоволені за недостатністю майна таким результатом.
При реінсерціі сухожилля великого грудного м'яза в застарілому випадку хірург може зіткнутися з низкою труднощів: виражена ретракция м'язи, дефіцит довжини сухожилля, дегенеративна перебудова тканини сухожилля, високий ступінь натягу при фіксації до анатомічного місця прикріплення. У літературі описані методи рефіксаціі з використанням аутотрансплантатов, аллотрансплантатов, синтетичних матеріалів. Всі вони мають право на життя, але вони є високотравматічнимі і технічно складними. З нашої точки зору більш доцільно використовувати пластику місцевими тканинами. Рубцеві зміни, які відбуваються в паратеноне сухожилля великого грудного м'яза і клюво-плечовий фасції, роблять їх цілком придатними для мети заміщення сухожилля великого грудного м'яза і передачі її сили на плече. У разі надмірного натягу при спробі адаптації до початкового місця прикріплення можливе використання альтернативної точки фіксації досередини від сухожилля довгої головки двоголового м'яза плеча. Це дозволяє значно спростити як саму операцію так і післяопераційну реабілітацію без значних втрат в силі приведення і внутрішньої ротації плеча в майбутньому.
Суть методу зводиться до використання фіброзно-сухожильного комплексу для заміщення дефекту сухожилля великого грудного м'яза.
Для виконання даної операції можна використовув ати описаний вище модифікований дельтоподібно-пекторальних доступ. У разі необхідності його легко можна розширити.
Після вивільнення фіброзно-сухожильного комплексу від спайок він відсікається максимально дистально, прошивається. Перевіряється можливість його адаптації до нативному місця прикріплення назовні від сухожилля довгої головки двоголового м'яза плеча в положенні відведення і зовнішньої ротації, в разі якщо адаптація неможливо або відбувається з надмірною натягом, то доцільно вибрати альтернативне місце прикріплення досередини від сухожилля. Цей маневр дозволить уникнути труднощів при адаптації фіброзно-сухожильного комплексу і значно полегшить післяопераційну реабілітацію.
Проводиться підготовка майданчика для реінсерціі сухожилля за допомогою бура або рашпіль, виконуються 2 отвори свердлом 3,2 мм, встановлюються анкерні фіксатори 5,5 мм. Одним з кінців нитки виконується прошивання фіброзно-сухожильного комплексу по Кракову, з трьома ярусами петель, відступивши 8-10 мм від його краю. Затягування швів призводить до надійної адаптації фіброзно-сухожильного комплексу до місця прикріплення.
Відрив грудинно-реберної частини сухожилля великого грудного м'яза за 12 місяців перед зверненням. При огляді визначається дефект передньої стінки пахвової западини. Зниження сили приведення і внутрішньої ротації до 45% від здорової сторони. Болі при навантаженні. Діагноз повного відриву грудинно-реберної частини ні верифицирован лікарем травматологом при первинному зверненні, не підтверджено при МРТ. Проте интраоперационно визначався повний відрив.
Виконана хірургічна реінсерція великого грудного м'яза. Функція кінцівки в значній мірі відновлена, сила приведення і внутрішньої ротації до 90% від здорової сторони, больова симптоматика при навантаженні не турбує. Пацієнт залишився задоволений результатом лікування, повернувся до занять спортом.
Реабілітаційний протокол багато в чому базується на клінічних знаннях і попередніх дослідженнях в області загоєння м'яких тканин, наприклад ахіллового сухожилля, так як існуючі дослідження біомеханіки зшитого сухожилля великого грудного м'яза не володіють достатнім ступенем доказовості.
Так само як і у випадку з іншими ушкодженнями, післяопераційний протокол при пошкодженнях великого грудного м'яза включає: збереження структурної організації відновлюваних тканин, поступове збільшення амплітуди рухів, відновлення динамічного контролю, відновлення повної фізичного навантаження.
Основні цілі: захист регенерату, зменшення набряку та болю, зменшення шкідливих наслідків тривалої іммобілізації. Якщо був виконаний шов сухожилля, а не реінсерція, це вимагає більш поступової та тривалої реабілітації. Перші 4 тижні після операції виконуються тільки пасивні руху в плечовому суглобі, вирішуються активні рухи в ліктьовому і лучезапястном суглобі. Пасивні рухи повинні виконуватися лікарем-реабілітологом або спеціально навченим інструктором ЛФК. Згинання починається з 10 °, і збільшується на 5-10 ° щотижня. Зовнішня ротація починається з 5 °, і збільшується на 5-10 ° щотижня. Для боротьби з больовим синдромом і набряком використовується кріотерапія і високовольтна гальванічна електростимуляція. Мобілізація післяопераційного рубця, його акуратний масаж, дозволять уникнути формування грубого рубця, і забезпечать хорошу рухливість оточуючих м'яких тканин.
Після загоєння шкірної рани пацієнт поступово збільшує амплітуду маятникоподібних рухів в плечовому суглобі, під наглядом лікаря ЛФК. Маятнікообразние руху є важливою частиною подальшого домашньої реабілітації.
Починаючи з 3 тижні вводяться вправи на збільшення обсягу активних ассістіруемое рухів, в тому числі з використанням гімнастичної палиці, але слід виключити відведення і зовнішню ротацію в плечовому суглобі. Також пацієнт приступає до ізометричному напрузі м'язів плечового пояса, що дозволяє почати відновлювати контроль і силу м'язи. Пацієнт може почати кардіотреніровки, але йому треба повідомити про необхідність суворого дотримання балансу щоб уникнути падіння і повторної травми.
На 5-му тижні пацієнт продовжує поступово збільшувати обсяг активно-ассістіруемое рухів в плечовому суглобі. Обсяг пасивних рухів повинен випереджати обсяг активно-ассістіруемое, на даному етапі тривають вправи з використанням гімнастичної палиці, поступово вводяться вправи на відведення і зовнішню ротацію, починаючи з 30 ° і збільшуючись на 5-10 ° щотижня.
На представленій вище зображенні відображено відведення 90 ̊ і зовнішня ротація 90 ̊, дана амплітуда досягається до кінця 8-го тижня.
Необхідно пам'ятати про високий ризик реруптури, перерозтяганні регенерату, втрати підшитий м'язової тканини при порушенні режиму навантажень і надмірно швидкому збільшенні амплітуди рухів на даному етапі реабілітації. До кінця 6-го тижня пацієнтові дозволяється почати акуратні активні рухи в плечовому суглобі, в тому обсязі, який дозволяє біль.
Також до кінця 6-го тижня приєднуються вправи для лопаткових м'язів. Обертання плечима в різних напрямках, що супроводжується ковзанням лопатки по поверхні грудної клітки. Можна додати невелику изометрическую навантаження, але вона не повинна перевищувати 1-2 кг. Можливо виконання вправ на інші групи м'язів плеча і плечового пояса, виключаючи напруга великого грудного і двоголового м'язів.
Тривають вправи спрямовані на збільшення обсягу рухів, з метою досягти повної амплітуди до кінця 8-го тижня. Необхідно контролювати правильну кінематику плечового суглоба, рухи повинні виконуватися саме за рахунок плеча, а не за рахунок лопатки.
Додаються вправи, спрямовані на розвиток динамічних стабілізаторів, ротаторної манжети, наприклад утримання легкої гантелі (0,5 кг) у відведеному до 30 ° -90 ° становищі. Ще одним хорошим вправою для розвитку динамічних стабілізаторів є проактивний тренінг. Пацієнт перебуває в положенні лежачи на спині, рука в стані згинання в плечовому суглобі до 90 °, лікар ЛФК виробляє легкі поштовхи руки, пацієнт повертає її у вихідне положення, як би переборюючи дію дестабілізуючих сил. Швидкість, сила і амплітуда поштовхів поступово зростає до 20 °, можна ускладнити вправу, закривши пацієнтові очі.
Додаються спіральні і діагональні руху в плечовому суглобі.
Можна почати резистивні вправи з використанням гумового еспандера, відведення, згинання, зовнішня ротація з незначним опором.
Тривають вправи на утримання руки в положенні відведення до 30 ° -90 °, можна поступово збільшити вагу до 2,5-5 кг.
Фінальна стадія реабілітації, спрямована головним чином на відновлення сили і витривалості великого грудного м'яза. До цього моменту повинен бути досягнутий повний обсяг як пасивних так і активних рухів в плечовому суглобі. Рекомендовано використання вправ з пліоболом).
Тільки на даному етапі бодібілдери і пауерліфтери можуть приступити до жиму лежачи з порожнім грифом. Збільшення навантаження має бути поступовим і розрахованим на повне відновлення до рівня «робочої ваги» до кінця 6 місяця (тобто протягом 3 місяців або 12 тижнів). Також на даному етапі добре зарекомендували себе вправи з використанням сучасних динамометричних пристроїв, таких як Biodex і Cybex. Необхідно чітко пояснити, що робота з вагою більше 50% від максимального підходу недопустима до 6 місяці. Робота на змагальному рівні піддає сухожилля великого грудного м'яза жахливому стресу і не дозволяється раніше 12 місяців після операції.
Никифоров Дмитро
Олександрович
Лікар травматолог-ортопед