Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) - патологія структури і функції яєчників на тлі нейрообменно порушень з хронічною ановуляцією та гіперандрогенією. СПКЯ зустрічається у 5-10% жінок репродуктивного віку, причому 73% таких пацієнток страждають ановуляторним безпліддям, 85% - гирсутизмом і 95% - гиперандрогенией. СПКЯ залишається найбільш частою причиною порушення менструальної і генеративної функцій у жінок-щин репродуктивного віку.
Найбільш практичною для використання в клінічній прак-тику є класифікація, запропонована М.Л. Кримської. Вона заснована на виділенні трьох форм синдрому полікістозних яєчників. «Типова» форма супроводжується яєчникової гіперанд-Роген ( «первинні» полікістозних яєчники); «Поєднана», або «змішана» форма включає в себе яїчниковую і надниркових залоз-ву гиперандрогению; «Центральна» форма обумовлює гіпер-андрогенів і виражену дисфункцію центральних відділів реп-родуктівной системи з переважанням нейрообменно-ендокринних порушень ( «вторинні» полікістозних яєчники).
Етіологія і патогенез. Сучасне уявлення про патогенез СПКЯ, крім порушень гіпоталамо-гіпофізарного комплексу, яєчників і надниркових залоз, включає метаболічні порушення і ауто-паракрінние фактори регуляції стероїдогенезу в яєчниках.
При СПКЯ хронічна ановуляція з порушенням менструаль-ного циклу поєднується з клінічними і / або біохімічними про явищами гіперандрогенії. Можливими, але не обов'язковими діагностичними критеріями є збільшення співвідношення ЛГ / ФСГ, ехографічні ознаки полікістозних яєчників і інсулінорезистентність.
Існують ендогенні і екзогенні чинники, способствую- щие порушення функції гіпоталамо-гіпофізарної системи і підвищеного синтезу Л Г: генетичні, ожиріння, метаболізм інсуліну, внутрияичникового фактори і кінцева реакція гіпоталамо-гіпофізарної системи на периферичні стероїди.
До підвищення частоти і амплітуди секреції Л Г призводить в першу чергу зміна синтезу ГнРГ. Порушення цірхораль- ного ритму виділення ГнРГ з періоду менархе може бути слід- наслідком стресових факторів. Підвищений синтез і виділення ендогенних опіоїдів порушують дофаминергическую регуляцію секреції ГнРГ і призводять до підвищення базального рівня секреції Л Г і відносного зменшення продукції ФСГ. Збільшен-ня амплітуди виділення Л Г при СПКЯ обумовлено як привчає- ним порушенням синтезу ГнРГ, так і хронічною ановуляцією. Обидва ці ефекти взаємно потенціюється.
Стимуляція Л Г призводить до підвищення синтезу андрогенів у хворих з СПКЯ в результаті ферментних порушень стероідоге- неза. Однак після лікування ГнРГ з метою придушення гонадотропи-ної функції не відбувається зниження секреції андрогенів в тека- клітинах полікістозних яєчників, що підтверджує припущення про автономну секреції андрогенів в полікістозних яєчниках під впливом місцевих факторів.
Вивчення біосинтезу гормонів в клітинах гранульози полікіс- тозних яєчників показало, що лютеінізірованние клітини втрачають здатність до синтезу прогестерону. Це є одним з мож- ливих механізмів ановуляції у пацієнток з СПКЯ.
Ожиріння у пацієнток з СПКЯ має центральний генез і пояснюється порушенням опіоїдної регуляції гіпоталамічних центрів, відповідальних за відчуття голоду і насичення. Вище-ня концентрації ендорфіну активізує гіпоталамо-гіпофі-зарно-надпочечниковую систему і підвищує синтез кортікосте- роідов і андрогенів, відповідальних за формування ожиріння і інсулінорезистентності. Основним етіологічним фактором ожиріння вважається хронічний стрес. Ожиріння не грає ре- шує ролі в патогенезі СПКЯ, але через гіперінсулінемії і інсулінорезистентності посилює наявні ендокринні на- рушення.
Патогенетичні механізми інсулінорезистентності у паці-енток з СПКЯ обумовлені порушеннями на пострецепторном рів-ні. Рецептори до інсуліну не змінені, але утилізація глюкози клітиною знижена. Експериментально показано, що інсулін і ін-суліноподобний фактор росту (ІФР) надають мітогенний впли-яние на яєчники з проліферацією клітин гранульози і підсилюють дію гонадотропінів. У процесах стероїдогенезу в яєчниках беруть участь не тільки гонадотропні гормони, а й ІФР, епідер-мінімальний фактор росту, фактор росту фібробластів. Метаболічес-кі порушення при СПКЯ, в першу чергу гіперінсулінемія та інсулінорезистентність, посилюють порушення ендокринного ста-туса, що клінічно проявляється посиленням гірсутизму і збіль-ням частоти вторинної аменореї.
Більш ніж у 50% хворих з СПКЯ підвищений рівень ДГЕА-С -андрогена, синтезованого в більшій мірі в надниркових залозах. Неефективність клиноподібної резекції яєчників у частині біль-них свідчить про поєднаної надниркової-яєчникової гіперандрогенії.
При «типовою» формою СПКЯ з переважанням яєчникової гіперандрогенії спостерігається олігоменорея, рідше вторинна аме-Норі. При цій формі менструальний цикл порушений з періоду менархе, оскільки порушення гормональної функції починає-ся з пубертатного періоду. Вік менархе 12-13 років, як і в популяції.
При «змішаної» формі СПКЯ менархе пізніше, менструаль-ний цикл порушена по типу вторинної аменореї. У репродуктов-ном віці спостерігається хронічна ановуляція і частіше привчає-ве безплідність.
При «центральної» формі СПКЯ менархе настає в нормаль-ні терміни. Але менструальний цикл має «нестійкий» харак-тер, приводячи в подальшому до оліго- або аменореї. Порушення репродуктивної функції проявляються невиношуванням вагітністю-ності на малих термінах і вторинним безпліддям. Крім порушен-ний менструальної функції відзначаються прояви дисфункції з боку гіпоталамо-гіпофізарної системи. Спровокувати захворювання можуть стреси, аденовірусна інфекція, травми го-ловного мозку, початок статевого життя.
Гірсутизм при «типовою» формою СПКЯ розвивається постепен-но з періоду менархе, на відміну від адреногенитального синдрому, коли гірсутизм розвивається до менархе, з моменту активації гір-мональной функції надниркових залоз. Можливий надлишковий ріст волосся на верхній губі, підборідді, по білої лінії живота. Різко виражений гірсутизм і гіпертрихоз нехарактерні для цієї фор-ми СПКЯ.
У пацієнток з «змішаної» формою в 100% спостерігається гир-сутізм. Надмірне оволосіння відзначається на внутрішній і на-ружной поверхні Белер, білої лінії живота, гомілках, «вусики» на обличчі. Ріст волосся починається з менархе або раніше.
У 60-90% хворих з «центральної» формою СПКЯ гірсутизм прояштяется пізніше, через 3-5 років після порушення менструальної функції, з'являється вже на тлі ожиріння і стає більш вираженим в репродуктивному віці. У цих пацієнток отме-ються і дистрофічні зміни: смуги розтягування на грудях, животі, стегнах, ламкість нігтів і волосся.
У 50% хворих з «типовою» формою СПКЯ відзначається пре-щення маси тіла з підліткового віку, розподіл підшкірної жирової клітковини носить рівномірний характер. При змішаній формі СПКЯ ожиріння спостерігається рідко. При цент- ральної формі провідної скаргою є надлишкова маса тіла. Ожиріння досягає II - III ступеня, жирова тканина розташована в основному на плечовому поясі, нижній половині живота і стегнах.
Діагностика. Діагностику СПКЯ починають з ретельного изу-чення анамнезу. СПКЯ формується з пубертатного періоду і ха-рактерізует порушенням становлення менструальної функції. Нерегулярні менструації з періоду пубертату дозволяють раз-личить «первинні» і «вторинні» полікістозних яєчники. На-рушення менструальної функції від олигоменореи і вторинної аменореї до менометрорагій вказують на ановуляцию. Хроні-чна ановуляція є причиною безпліддя, в основному пер-первинних.
Клінічним критерієм діагностики СПКЯ є гірсутизм (у 69% хворих СПКЯ), що з'являється одночасно з початком пубертатного періоду. Виразність інших клінічних прояв-лений гіперандрогенії різна. Прогресування симптомів вірилізації - гіпертрофії клітора, дефеминизации фігури, сніімя тембру голос :; вимагає виключення гормонально-активних пухлин яєчників і надниркових залоз і нетипово для СПКЯ. Важ-ним клініко-діагностичним критерієм СПКЯ є ожіре-ня.
Високоінформативним методом в діагностиці СПКЯ є УЗД. Існують чіткі критерії ехоскопіческіе картини яіч-ників при трансвагинальном УЗД:
а) збільшення обсягу яєчників більше 9 см 3. в середньому 16-20 см 3;
б) гіперплазована строма, складова 25% обсягу;
в) більше 10 атретічних фолікулів, розташованих по пери
ферії під потовщеною капсулою (рис. 3.1.).
Мультіфодлікулярние яєчники, також характерні для періоду пубертату і аменореї на тлі втрати маси тіла, відрізняються від яєчників при СПКЯ меншою кількістю маленьких фолікулів.
До гормональним критеріям діагностики СПКЯ відносять соот-носіння ЛГ / ФСГ більше 3-3,5. Однак дослідження останніх років показують, що нормальні рівні гонадотропних гормонів не виключають діагнозу СПКЯ (збільшення співвідношення ЛГ / ФСГ вия н, шется л і ш ь у 20% бол ьн их з тш I і ч ної фор мій СПКЯ) Д ІАГ ностіке гіперандрогенії, особливо яєчникової, допомагає визна-поділ вільного тестостерону. Підвищення рівня вільного тестостерону при СПКЯ корелює з виразністю гірсутіз-ма. Рівні ДГЕА-С і] 7-гілроксіпро [естерон нормальні при типовою »формою і підвищені при надниркової компоненті (« змішана »форма СПКЯ). При «центральної» формі СПКЯ співвідношення ЛГ / ФСГ таке ж, як при типовій формі, але ха-характерних анамнез і клінічні симптоми дозволяють вериф-царювати цю форму СПКЯ.
Обов'язковим етапом в обстеженні хворих з СПКЯ являє-ся діагностика метаболічних порушень - гіперінсулінемії і інсулінорезистентності. Значення індексу інсулін / глюкоза бо-леї 3 свідчить про гіперінсулінемії. Визначення утримуючи-ня глюкози допомагає діагностиці инсулиннезависимого цукрово-го діабету. Вивчення метаболічного профілю крові має значення для подальшої терапії, оскільки при гіперглікемії стимуляція овуляції протипоказана щоб уникнути синдрому ги-перстімуляціі яєчників.
Лапароскопія дозволяє візуально оцінити яєчники. Типова лапароскопічна картина яєчників: розміри збільшені до 5-6 см в довжину і 4 см в ширину, капсула згладжена, потовщена. перлинно-білувата. Відсутність просвічують фоллікуляр-них пензликів і стигм овуляції свідчить про збільшеній товщині капсули яєчників, що ускладнює біопсію (рис. 3.2).
Лікування. Послідовність лікувальних заходів у хворих з СПКЯ залежить від пропонованих скарг, клінічних проявле-ний захворювання і віку пацієнтки. Оскільки основною при-чиною звернення до лікаря хворих репродуктивного віку є- ється безпліддя, мета лікування полягає у відновленні менструальної і одночасно репродуктивної функцій, профілактиці гіперпластичних процесів в органах-мішенях і корекції преобла-дає симптомокомплексу. З цією метою застосовують консерва-тивні і оперативні методи лікування.
Першим етапом лікування при ожирінні незалежно від форми захворювання є нормалізація маси тіла. Найбільший еф-фект дає поєднання дієтотерапії з масажем, лікувальною фізкуль- турою, іглорефлексотера- піей. Лікувальне голодування протипоказане хворим з ознаками гіпоталамо-гіпофізарної дисфункції. Ожиріння у хворих з
СПКЯ посилює гіперінсулінеміюі інсулінорезистентність, внаслідок чого змінюється метаболізм андрогенів і розвивається гіперандрогенія. Зниження маси тіла призводить до нормалізеціі ендокринного профілю крові, зниження рівня інсуліну і андрогенів і вос-становленню регулярних менструацій. Однак у деяких біль-них з СПКЯ і генетично детермінованим ожирінням стій-кою зниження маси тіла домогтися важко. При СПКЯ «центрального» генезу патогенетично обгрунтовано застосування препаратів, корелюють нейромедіаторної обмін (дифенін, хлоракон).
Наступним етапом лікування є стимуляція овуляції, ко-торую починають із застосування кломіфену. Кломифен володіє антиестрогенну властивістю, блокуючи рецептори до естрадіолу. Після відміни препарату гонадотропної функції нормалізується. Кломіфен не стимулює безпосередньо яєчники, а викликає овуляцію шляхом короткочасної нормалізації гіпоталамо-ги-пофізарно-яєчникової системи. Препарат призначають по 100 мг з 5-го по 10-й день. Лікування кломіфеном відновлює овуляцію у 48-80% хворих, вагітність наступає у 20-46%. При резіс-тентности до кломіфену не слід підвищувати його дозу. Стимуляцію овуляції в таких випадках можна проводити гонадотропними пре-Параті (пергонал, хумегон) але індивідуальними схемами. Однак стимуляція овуляції, особливо при підвищеному рівні інсули-на і ожирінні, збільшує ризик розвитку синдрому гіперстіму-ляции або відсутності будь-якої реакції. У зв'язку з цим застосовують хі Рур I і ч її до ие методи з i н м yj. я п і і про Вуля і і 11 ендоско п і но м до- ступ.
Хірургічне лікування засноване на нормалізації гонадотропи-ної секреції в результаті зменшення обсягу андрогенсекретирующие-чих тканин полікістозних яєчників і, отже, зниження рівня екстрагонадной ес-трогенов, що підвищують чув-ствительность гіпофіза до Гн. До хірургічних ме-тодам корекції СПКЯ від-носяться клиноподібна Режек-ція, термокаутерізація, термовапорізація і лекап-суляція полікістозних яєчників (рис. 3.3). Хіруріі-ня лікування найбільш ефективно при типовій формі СПКЯ. Преімуще- ством хірургічних мето дов овуляції є відсутність ризику розвитку багатоплідної вагітності і синдрому гіперстимуляції яєчників. Методом ви-бору хірургічного лікування залишається ендоскопічний доступ, ко-торий знижує частоту утворення спайок. Ефективність различ-них методів хірургічної корекції приблизно однакова. Овуляція відновлюється в 64-92%, фертильність - в 53-85% випадків.
Лікування жінок, які не планують вагітність, переслідує дві мети: усунення гірсутизму і порушень менструального циклу та профілактику віддалених ускладнень СПКЯ, що знижують якост-ство життя. Порушення менструального циклу за типом меномет-роррагій є показанням для роздільного діагностичного вискоблювання. Подальшим терапія залежить від результатів мор-фологіческого стану ендометрію. З метою нормалізації мен-струального циклу застосовують комбіновані оральні контра-цептіви (КОК), що знижують рівень андрогенів, які нормалізують менструальний цикл і сприяють профілактиці гіперпла-стических процесів, атипові гіперплазії і раку ендомет-рія. У пацієнток з СПКЯ в поєднанні з порушенням жирового обміну КОК доцільно комбінувати з медикаментозною терапією інсулінорезистентності. Поєднання КОК з антіандро-генами потенціює зниження секреції андрогенів. Антіандро-гени блокують рецептори андрогенів в тканини-мішені і подавши-ляють гонадотропную секрецію. До антиандрогенами відноситься Діані-35, який надає і контрацептивний дію. Посилення антиандрогенного ефекту Діані-35 можна додатковим на-значенням Андрокуру по 25-50 мг з 5-го по 15-й день менструаль-ного циклу. Тривалість лікування від 6 місяців до 2 років і більше.
Антиандрогенний ефект дає верошпирон, блокуючий пе-ріферіческіе рецептори і синтез андрогенів у надниркових і яєчниках. Його тривале застосування по 100 мг на день зменшує гірсутизм. Однак медикаментозне лікування гірсутизму не завжди ефективно, в зв'язку з чим застосовують косметичні засоби.
Частота гіперпластичних процесів ендометрія і ризик ати-пической гіперплазії і раку ендометрія у хворих з СПКЯ, осо-бенно «типовою» і «центральної» форми, визначають активну тактику ведення цих хворих навіть при відсутності скарг. Виявле-ня і лікування хворих з СПКЯ є заходами профілактики раз-витку раку ендометрія. У зв'язку з ризиком раку ендометрія, особ-но при метаболічних порушеннях, хворим з СПКЯ показано діагностичне вишкрібання слизової оболонки матки