Післяпологовий нейроендокринної синдром, або післяпологовий гипопитуитаризм, вперше описаний H.L.Shuhan в 1937 р Поява синдрому він пов'язує з масивною крововтратою, що приводить до некрозу гіпофіза з подальшою гипофункцией ендокринних же-лез якщо своєчасно не було вироблено адекватного відшкодування фактичних вит-ня крововтрати.
До числа етіологічних чинників, що призводять до возникнове-нию синдрому Шихана. відносяться такі захворювання: сепсис після пологів, аборти, травматичні ушкодження гіпофіза, емболізація ща, тромбози судин, пухлини гіпофіза, гранульоми, локалізується-щіеся в гіпофізі, гіпофізектомія, променеві ураження і длитель-ва насильства терапія. Крім того, захворювання може розвиватися в результаті шкідливої дії аутоантитіл, на-спрямованих проти антигенів клітин передньої долі гіпофіза (КайлаковА.М. 1989).
За даними С.Д.Касимовой, Ш.С.Анваровой (1986), частота синдрому Шихана досягає 0,2% серед жінок з післяпологовим кровотечею. Причому діагноз був встановлений протягом 5-11 років і більше, лише у 5 хворих протягом року. Причинами возникнове-ня даного синдрому у 5 хворих виявилися септичні заболева-ня, а у 18 - масивне післяпологове кровотеча.
В.М.Васіна і співавт. (1986) в 59,7% випадків після масивної кро-вопотері виявили ознаки поєднаних форм гіпоталамо-гіпофі-Зарн порушень, що проявилися агалактію, аменореєю і в 23,9% випадків - безпліддям.
А.А. Крилов і співавт. (1975) вважають, що при цьому синдромі мо-гут бути частково збережені тиреотропного, Гонадотропная і адре-нокортікотропная функції гіпофіза, і тому деякі симп-томи даного синдрому трактуються з позиції общесоматической, а не ендокринної. В результаті цього протягом багатьох років прово-диться неадекватне лікування хворих.
Суперечливість даних літератури про частоту синдрому Шихана, ймовірно, пов'язана з недостатнім використанням гормональних та інших методів дослідження і наявністю стертих форм захворювання.
Патогенез синдрому Шихана.
Доведено, що тромбопластин має гіпотензивну дей-ствие, яке в подальшому створює сприятливі умови для порушення циркуляції в портальній системі гіпофіза (Schneider C.L. Egstrom R. 1954).
Не виключається в розвитку синдрому Шихана преморбідноє со-стояння хворих: генітальний інфантилізм (Паша СП. 1965; Се-рів В.Н. 1970), наявність ювенільного турецького сідла (Meador С.К. WorrelJ. 1966).
Незважаючи на значну кількість робіт і думок по патоген-Незу синдрому Шихана, можна вважати, що це питання повністю не розкритий і вимагає подальшого вивчення.
У всіх вищеназваних патологічних процесах недостатність-ність аденогипофиза характеризується придушенням тропів і гону-дотропних гормонів гіпофіза, що веде в подальшому до зниження-нию функції і морфологічних змін відповідних периферичних ендокринних залоз (кори надниркових залоз, щіто-видною залози, гонад і ін.) З проявом тієї чи іншої клінічес-кой картини.
За даними літератури, синдром Шихана розвивається в період від 3 міс. до 10 років і більше після вагітності або пологів, ускладнених кровотечею і, незважаючи на наявність характерних ознак, нерідко розпізнається пізно.
Вважається, що клінічний діагноз можна встановити у 30% жінок через 2-5 років від початку захворювання і у 70% - через 5 років і більше. Крім того, прояви цього синдрому залежать від ступеня ураження гіпофіза. Клінічний синдром описаний при загибелі 70% маси гіпофіза; при загибелі 50% зміни виявилися не різко вираженими, а при загибелі 25% - клінічна картина може не проявлятися.
Слід враховувати, що терміни появи клінічних симптомів хвороби можуть бути значно віддалені від термінів пологів. У Анам-незе можна виявити преморбідний фон і зв'язок початку захворювання з вагітністю та пологами, ускладненими масивної кровопоте-рей. Найбільш раннім клінічною ознакою є гіпогалак-ку, пов'язана з придушенням продукції пролактину. Трохи пізніше з'являються ознаки гіпофункції яєчників з розвитком ги-поменструального синдрому, іноді переходить в аменорею.
А.С.Калініченко (1985) зазначає, що функції гіпофіза при цьому синдромі випадають в певній послідовності: вна-чале Гонадотропная, потім тиреоидная і пізніше - кортикотропного.
Раннім симптомом післяпологовий недостатності аденогіпо-фіза є розвиток недостатності кори надниркових залоз з проявом слабкості, непритомного стану, оглушення, зябкости, адинамії, анорексії, нудоти, блювоти, поліурії, паде-ня АТ, нападів гіпоглікемічних станів і т.д. При менш важкій формі захворювання проявляється відсутністю лактації, ат-рофіей молочних залоз. Надалі клінічний перебіг зави-сит від обсягу поразок гіпофіза і може проявлятися превалює-ням ознак неспроможності наднирників або гонад.
Недостатність залоз внутрішньої секреції має такі клінічні прояви:
- Клініка недостатності функції кори надниркових залоз харак-теризують наростаючою слабкістю, підвищенням стомлюваності, зябкостью, безсонням, гіпотонією, анорексією, апатією, запору-ми, відсутністю апетиту, нудотою, прогресуючим схудненням третьому. Дана клініка проявляється внаслідок зниження іліпрекра-щення виділення АКТГ, що викликає зниження функціональної активності кори надниркових залоз - гіпокортицизм (зниження коли-пра 17-КС, 17-ОКС, зменшення цукру в крові). Виявляється нормохромнаяанемія, еозинофілія, напади гіпоглікемії (об-щая слабкість, сонливість). Розлади мінерального обміну зустрічаються при деяких випадках. При цьому з'являється де-пігментація шкіри сосків, зовнішніх статевих органів. Часто роз-вають екстрагенітальні захворювання, пневмонія тощо.
- Клініка порушень гонадотропної функції гіпофіза. Самим паннім симптомом є припинення або відсутність лактації (придушення продукції пролактину). Пізніше з'являються ознаки гіпофункції яєчників - гіпоменструальний синдром, що переходить в аменорею. Атрофія молочних залоз, яєчників, матки, слизової піхви (стає легкоранимої); склепіння, зовнішні статеві органи стають більш щільними; малі статеві губи позбавлені пігменту, тонкі. До цих змін приєднується випадання волосся на голові, бровах, на лобку, в пахвовій області, тобто в наявності прояви синдрому Морріса. Волосся стає рідкісними, сухими.
- Клініка вторинного гіпотиреозу. З'являються значні зміни психіки, уповільнена, скандували мова, грубий голос, послаблюється пам'ять, руху уповільнені, апатичність, ламкість нігтів. Шкіра суха, бліда, «алебастрова» або з жовтуватим відтінком (субиктеричность). З'являються симптоми слизового набряку (надмірна вага), зниження потовиділення, сонливість. Аускультативно - глухість тонів серця. Зниження основного обміну, підвищення кількості холінестерази в крові.
При значних ураженнях аденогипофиза і включенні в процес гіпоталамуса розвивається ряд діенцефальних порушень: симптоми нецукрового діабету, порушення сну, терморегуляції, вегетативні порушення, втрата апетиту, різке схуднення аж до кахексії, психічні порушення, гіпотонія, анемія з лейко-пеніей зі зниженням кількості нейтрофілів.
Додаткові лабораторні дані.
Гістологія ендометрія: атрофія або слабкі проліферативні зміни.
Базальна температура - монофазная.
Гормональний статус. Відбувається зниження кількості ФСГ - до 1,25 і менше і ЛГ - до 6,3-7,5 МО / л. Зниження кількості естради-ла до (93,9 ± 22,3) п / к / моль / л, прогестерону - до (15,67 + 4,9) нмол' / л, кількості АКТГ - від 300 до 457,0 мкг% ; поглинання 131 J щитовидною залозою знижено і становить через 2 ч 0-7,0%, через 4ч - 2,6-10% через 24 год (27,6 ± 1,8)%, через 48 год - (30,3 ± 1,8)%; 17-КС - 6,255-15,300 мкмоль / с; 17-ОКС - 0,2758-6,6132 мкмоль / с. Основний об-мен знижений. Підвищення кількості холестерину в крові до 6,5- 7,8 мг%. Цукор крові натще не перевищує 2,75-4,16 мг% (ранковий-ня гіпоглікемія).
Мінеральний обмін: підвищення кількості калію, зниження кількості хлоридів і натрію, показники кальцію і фосфору в нормі.
Дослідження сечі: невелика альбумінурія, поліурія з низькою питомою вагою сечі (нижче 0,012).
ЕКГ: виявляється зниження висоти зубців, особливо при гіпо-тіреозе - низький вольтаж, який вказує на наявність дифузійної ги-Покс міокарда.
Порушуються секреція шлункового соку і зовнішня секреція підшлункової залози. Розвиваються диспепсичні розлади.
Рентгенографія черепа.
Можливо звапніння гіпофіза внаслідок порушення кровообігу через тромбозу судин; ознаки збільшення його розмірів; деформація і часткова дест-рукція гіпофізарної ямки. Необхідно провести MPT, PKT.
У цих випадках рекомендується проведення нейроофтальмологів-чеських досліджень для виключення об'ємного процесу гіпофі через. Часто виявляються зміни полів зору, тиск на пере-хрест зорового нерва, дистрофія зорового соска.
Гормональні проби для виявлення резервних можливостей ен-докрінних залоз:
- Для виявлення спроможності гіпофіза - проба з АКТГ, ХГ. При пробі з АКТГ у ряду хворих має місце підвищення рівня 17-КС і 17-ОКС в плазмі і сечі, але менше, ніж у здорових людей. При пробі з ХГ і при визначенні естрогенів і прогестерону або ФСГ, ЛГ виявляються можливості функції гіпофіза.
- Латентна недостатність кори надниркових залоз або резерв-ні можливості АКТГ можуть бути виявлені за допомогою проби з метапіроном. Препарат дається всередину по 500-750 мг кожні 8 годин протягом 2 діб. Відсутність підвищення екскреції з сечею 17-ОКС після проби з метапіроном може вказувати на знижений-ня Адренокортикотропного резервів аденогипофиза.
- Для діагностики порушення функції надниркових залоз реко-мендується проба Лабхардта - 3 дні по 40 ОД АКТГ з подальшим дослідженням 17-ОКС. При нормальній функції надниркових залоз кількість 17-ОКС в першу добу збільшується на 100%, до 3-го дня - на 300%.
- Для виявлення функціонального стану щитовидної желе-зи рекомендується проба з тіреотропньш гормоном. Після внутріми-шечного введення тиреотропного гормону (тиреотропина) по 10 ОД протягом 1-3 діб .; захоплення 131 J щитовидною залозою у цих хворих відбувається в меншій мірі, ніж у здорових, або відсутня.
- Про резерві ТТГ гіпофіза можна судити по підвищенню содер-жания ТТГ в крові при введенні синтетичного тиреоліберином.
- Резерви гормону росту можна встановити при використанні аргінін-толерантного тесту.
Для остаточного судження про ступінь ураження гіпофіза необхідно за допомогою радіоімунологічних методів визна-лити рівень гормону росту, пролактину, ТТГ, АКТГ, гонадотропних гормонів.
Диференціальна діагностика:
- Anorexianevrosa. Загальним для синдрому Шихана і anorexia nevrosa є аменорея і виснаження організму. Однак при anorexia nevrosa зберігається працездатність на відміну від синдрому Шихана. Випадання волосся і атрофія молочних залоз також різко виражені. Відсутні зниження екскреції з сечею 17-КС і 17-ОКС і захоплення 131 J щитовидною залозою, що спостерігаються при недостатності аденогіпофіза. Крім того, для анорексії неврозу властивий сприятливий результат внаслідок психотерапії.
- Первинна недостатність кори надниркових залоз. Для цієї бо-лезни характерні пігментація, відсутність випадання волосся, реакція з АКТГ негативна, не виявляються гіпогонадизм і гіпотиреоз.
- Первинний гіпотиреоз. Характерними для цієї патології є при-чиною грубі зміни шкіри, більш висока гіпохолестері-Немія, відсутність ознак недостатності функції кори надниркових залоз і менш виражені прояви недостатності статевих залоз. При гіпотиреозі при пробі з ТТГ відсутність про-ствует поглинання 131 J щитовидною залозою на відміну від клі-нічної картини недостатності аденогіпофіза.
- Мікседема. Рекомендується проба з тиреотропіном. Протягом 3 днів вводиться по 5-10 ОД. При збільшенні йодопоглоті-котельної функції щитовидної залози можна думати про гіпо- пітуітарізме, при зниженні - про первинну мікседемі, при нормальних показниках - про анорексію неврозу. Поліаденоматоз: аденома підшлункової залози, близько-щитовидних залоз, наднирників, аденоми гіпофіза.
У хворих даної групи порушена функція ряду залоз внутрішньої секреції. лікування:
На область наднирників - електрофорез аскорбінової кисло-ти або норадреналіну.
Стимулюючу терапію гормонами гіпофіза можна проводити 3_4 рази в рік. В інтервалах - вітаміни. АКТГ - 20 ОД 2 рази на добу-ки протягом 10 днів; якщо 17-КС підвищується до 8-9 мг / сут. це свідчить, що доза підібрана правильно. Однак гормони ги-пофіза рекомендуються рідко, так як вони малоефективні і, кро-ме того, до них виробляються антитіла.
Якщо дане захворювання поєднується з нецукровий діабет, то при лікуванні кортікостероїдамі і тиреоїдином у хворих можуть посилитися спрага і поліурія. Тому рекомендується призначення интраназально адіуректіна по 0,03-0,05 г 3 рази на день, при малій вираженості гіпоглікемічного стану - хлорпропамін і ін. (Пам'ятати про можливість виникнення гіпоглікемічного стану). Хлорпропамін призначається в 7-8 годин ранку 1 раз в день, і доза не повинна перевищувати 0,125 г - з подальшим підвищенням під контролем рівня цукру крові.
- Правильне ведення пологів, особливо в 3-му періоді.
- Профілактика кровотечі. У випадках кровотечі в пологах - повне відшкодування крововтрати.
- У післяпологовому періоді на тлі общестімулірующего тера-ПІІ призначати вітамін Е.
- При кримінальних і мимовільних абортах - боротьба з інфекцією, общестімулірующего терапія.
- Жінки, які перенесли масивну крововтрату в пологах, при аборті, операціях, підлягають диспансеризації для виявлення ранніх стадій захворювання.
В.А.Агафонов (1986) вважає, що жінки з масивної крово- втратою, з падінням ОЦК на 20% і більше повинні знаходитися на ді-спансерном обліку під наглядом гінеколога, ендокринолога, чи не-вропатолога, психіатра.
- У гострій стадії захворювання прогноз може бути неблагопр-ятним. Можливий розвиток шоку, колапсу, гіпофізарної коми, гострої надниркової недостатності та приєднання інфек-ції, що може привести до летального результату.
- У хворих при правильно проведеної замісної гормо-нальної терапії прогноз може бути сприятливим, з віднов-ленням менструальної і репродуктивної функцій. Трудоспособ-ність зазвичай відновлюється.
- Всі хворі з недостатньою функцією гіпофіза можуть бути віднесені до інвалідів II групи.