В даний час виділяють 4 основні методи лікування переломів і вивихів - гіпсові пов'язки, постійне витягування, вогнищевий накістковий і внутрішньокістковий остеосинтез і чрескостний компрессионно-дистракційний остеосинтез.
Лікування гіпсовими пов'язками широко поширене в якості самостійного методу і завершального після постійного витягнення і нестабільного остеосинтезу. Гідність гіпсових пов'язок продемонстровано не одним поколінням військових хірургів при наданні допомоги пораненим. Не применшуючи ролі цього методу в лікуванні закритих і відкритих переломів, треба неодмінно вказати і на негативні сторони. Це, по-перше, необхідність знерухомлення найближчих до ушкодженого сегменту суглобів. Місцева гіпокінезія пошкодженої кінцівки призводить часто до тромбозу глибоких і поверхневих вен з подальшою недостатністю венозного кровообігу, атрофії м'язів і контрактура суглобів. Наслідком тривалої іммобілізації гіпсом, по-друге, є остеопороз і трофічні розлади в результаті порушення кровообігу в м'язах і нервових стовбурах. У деяких випадках це, нарешті, уповільнена консолідація перелому через неповноту знерухомлення уламків, особливо при високих переломах стегна і гомілки. Перераховані негативні якості гіпсової пов'язки є причиною тривалого відновлення функції пошкодженої кінцівки і, відповідно, тривалих термінів непрацездатності [Охотський В. П. Титов С. В. 1987].
Метод постійного витягнення колись називали ще і функціональним методом. Його основна перевага перед іншими - можливість вилікувати закритий перелом закритим способом. Витягування не забезпечує повного зіставлення і повної нерухомості уламків, але вони добре зростаються через невтручання травматолога в природний процес регенерації перелому - не видаляється гематома, не ушкоджуються додатково, як при очаговом остеосинтезе, окістя, м'язи і судини. Регенерацію стимулює і постійне розтягнення уламків і навколишніх тканин (від-
критий Г. А. Ілізарова закон стимуляції регенерації за рахунок напруги розтягуванням). Однак для скорочення числа днів перебування хворого в стаціонарі функціональний варіант постійного витягнення був модернізований і замінений так званим комбінованим методом, коли після появи ознак зрощення на кінцівку накладалася гіпсова пов'язка з іммобілізацією прилеглих суглобів. Після зняття такої пов'язки починалося відновлення функції пошкодженої і знерухомлених кінцівки. Терміни непрацездатності затягувалися до 6-8 міс, а при лікуванні переломів стегнової кістки часто формувалася разгибательная контрактура колінного суглоба, що вимагає іноді навіть оперативного лікування. Іншими недоліками методу постійного витягнення є: багатотижневий постільний режим пацієнта і пов'язана з цим загальна і місцева гіподинамія; многопредметность створюваних систем, особливо при використанні так званого вільного витягнення; значне обмеження внутрішньолікарняного транспортування хворого і неможливість транспортування на витягненні в інші лікувальні установи.
Метод осередкового накісткового і внутрішньокісткового остеосинтезу дозволяє точно зіставити кінці уламків. Однак фіксація болтами, шурупами, пластинами, спіцамі.непрочная, тому після операції виникає необхідність у додатковій зовнішньої іммобілізації уламків гіпсовою пов'язкою до зрощення перелому. Міцний остеосинтез стержнями забезпечує можливість рухів в суглобах пошкодженої кінцівки і опору на неї до зрощення перелому, але пошкодження окістя, м'язів і внутрішньокісткового кровообігу при відкритому остеосинтезе завжди було причиною уповільнення регенерації кісткової тканини. Нагноєння післяопераційної рани і остеомієліт приводили до тривалої інва-
Значні переваги має закритий остеосинтез стержнями діафізарних переломів. Цей метод був запропонований Г. Кюнчером (1950). У нашій країні він впроваджувався Я. Г. Дуброва, А. Н. Беркутовим, а пізніше В. П. Охотским (1968), А. Г. Суваляном (1987), М. Я. Баскевич (1988). Однак у багатьох лікувальних установах немає електронного перетворювача в операційній, спеціальних індустріальних апаратів для репозиції, гнучких свердел для створення капала в уламка під стрижень і спеціальних провідників, що ускладнює широке впровадження цього методу.
Уніфіковані прийоми закритого остеосинтезу діафііфпих переломів титановими стрижнями прямокутного се-
чення детально розроблені на кафедрі травматології Ярославського медичного інституту і широко застосовуються в багатьох травматологічних клініках нашої країни [Митюнин Н. К. 1972; Суханов Г. А. 1974; Джурко А. Д. 1987; Звєрєв Є. В. та Ключевський В. В. 1988].
Чрескостний позавогнищевий остеосинтез апаратами Ілізарова, Гудушаурі, Калнберза, Волкова-Оганесяна, Ткаченко та ін. Має істотні переваги перед іншими методами і прийомами лікування переломів. При використанні чрескостного остеосинтезу чи не порушуються процеси репаративної регенерації кістки, з'єднуються періоди зрощення і відновлення функції пошкодженої кінцівки. Метод завойовує все більше число прихильників і в екстреній травматології, і при лікуванні наслідків переломів - незрощень, дефектів кісток, остеомієліту, і, особливо, при лікуванні багатьох ортопедичних захворювань. Травматологи, які володіють чрескостним остеосинтезом в усіх дрібницях і деталях, отримують відмінні та добрі результати у більшості хворих. Основним недоліком методу є постійно існуюча загроза інфікування околоспіцевих ран, розвитку флегмон, остеомієліту (спиць), пролежнів. Значні труднощі відчувають лікарі при лікуванні апаратами зовнішньої фіксації переломів стегна і передпліччя. Хворі потребують постійного спостереження травматолога - фахівця з позавогнищевий чрескостной остеосинтезу і в стаціонарі, і амбулаторно. До недоліків треба віднести і значну вартість апаратів для зовнішньої фіксації, швидку зношуваність їх деталей, а також велика витрата спиць.
На жаль, треба визнати, що за останні три Десятиліття значно втрачена культура лікування переломів витяжкою. Воно в багатьох лікувальних установах спрощено до примітивізму: при переломі стегнової кістки воно здійснюється тільки скелетної тягою за горбистість великогомілкової кістки без клейового витягнення за гомілку; при переломах кісток гомілки - тільки скелетневитягування за кістку п'яти без нашкірному витягнення за стегно. Таке витягування свідомо не може забезпечити репозицію. Невиконання (як снеобязательних ») принципів щодо простого методу негативно впливало на систему лікування переломів в цілому: необгрунтовано розширювалися показання до внутрішнього
У правильному використанні функціонального витягнення, у впровадженні в широку травматологічної практику функціональних методовлеченія ми бачимо можливості реабілітаціісовременнойтравматологіі.
Видавана книга присвячена постійному витягнення. У ній висвітлено багаторічний досвід колективу клініки травматології та ортопедії Ярославського медичного інституту. Іспользованіедемпферірованія систем витягнення, відмова від підняття ножного кінця ліжка для протівовитяженія, відмова від нашкірному витягнення і застосування замість його додаткових скелетних тяг, виключення можливостей нагноєння тканин навколо спиць, розробка простих уніфікованих прийомів репозиції відламків стегна і гомілки дозволять з успіхом застосовувати витягування і як самостійний метод лікування, і як попередній - перед операцією остеосинтезу.
Ми сподіваємося, що книга буде корисна загальним хірургам, травматологів і студентам.
Витягування відноситься до найдавнішого лікувального методу. Гіппократ (460-377 р. До н.е..) Описав кілька прийомів витягнення. Воно здійснювалося одномоментно ремінними петлями на апаратах за допомогою блоків, важелів, коміром.
У 1839 р в Америці James для здійснення постійного витягнення запропонував каучуковий пластир. З цього часу Лейкопластирна витягування набуло широкого поширення. Заслуга в цьому належить німецькому вченому Барденгейеру. У російській виданні його книги «Лікування постійним витяжкою» (1889) сформульовані основні положення цього методу:
1. Витяжка має бути накладено можливо раніше з моменту перелому (попередження стійкою м'язової ретракції).
2. Тяга липким пластиром слід накладати на всю кінцівку.
3. Поряд з поздовжнім витяжкою, необхідно користуватися бічними, підвішували і ротаційними тягами.
4. Дистальний уламок встановлюється по осі проксимального.
5. Суглоби повинні бути вільні для активних рухів при суворої нерухомості місця перелому.
6. Повинен здійснюватися щоденний контроль лікування.
У формуванні методу постійного скелетного витяже-
ня велика роль належить теорії L. Championniere про функціональне лікуванні переломів і вченню Zuppinger про среднефізіологіческом положенні. L. Championniere (1893) прийшов до висновку, що при переломах з малою тенденцією до зміщення в інтересах збереження функції не слід прово
дить фіксацію, а доцільніше відразу приступити до масажу і раннім рухам. Ідеї французького ортопеда в даний час лягли в основу так званого функціонального методу, пропагованої в нашій країні В. П. Охотским і його учнями. Суть його в тому, що при необхідності репозиції здійснюється витягування, яке триває 2- 3 нед, т. Е. Рівно стільки, щоб попередити можливе вторинне зміщення через ретракции м'язів. Потім накладається або коротка гіпсова пов'язка, або навіть тутор на пошкоджений сегмент із забезпеченням рухів в суглобах пошкодженої кінцівки, а в міру зникнення болю в місці перелому - і осьова навантаження.
Zuppinger (1909, 1913) обгрунтував необхідність напівзігнутому положенні суглобів кінцівки при лікуванні переломів витяжкою. На прикладах, взятих з робіт Вебера, він довів перевагу витягнення в цьому положенні: довжина ненапряженной ніжною м'язи стегна в положенні згинання колінного і тазостегнового суглобів дорівнює 32 см, а при розгинанні - 45 см. Для подовження цього м'яза на одне і те ж відстань в положенні розгинання потрібно 196 г, а в положенні згинання - всього 8 м
Розробка питання про среднефізіологіческом положенні кінцівки при лікуванні переломів витяжкою також пов'язана з ім'ям F. Henschen (1908). Їм і введений термін «среднефизиологическое положення» - середнє положення суглобів кінцівки, при якому рухи в суглобах в сторону згинання та розгинання равносвободни. Напруга всіх м'язів має бути мінімально і рівномірно, а власна вага кінцівки врівноважена сторонньої силою. Таким чином, F. Henschen сформулював принцип спокою, який до цих пір є основним при лікуванні переломів постійним витяжкою.
Формулювання F. Steinmann нового методу лікування переломів була зумовлена роботами Heineke (1900) і Codivilla (1904). Heineke запропонував для одномоментної репозиції переломів гомілки витягування щипцями за кістку п'яти.
Codivilla (1904, 1910) застосував скелетневитягування вантажем до 100 кг з метою виправлення деформацій стегна і гомілки. Після остеотомії і витягнення він відразу накладав гіпсову пов'язку.
він просвердлював кістка бором.
Удосконалення витягнення дротом пов'язано також з роботами М. Kirschner (1922, 1927). Він користувався сталевий хромованою дротом діаметром 0,75- 1,5 мм. Натягнута дріт витримує навантаження до 260 кг. для про-
ведення дроту через кістку сконструював направитель - гармоніку.
Велике значення для розвитку і становлення функціонального лікування переломів як в Росії, так і за кордоном мали роботи Карла Федоровича Вегнера (1864-1940).
К. Ф. Вегнер заснував в Харкові одне з найстаріших медичних науково-дослідних установ країни - Ме- дико-механічний інститут, нині Інститут протезування, ортопедії і травматології ім. проф. М. І. Ситенка. Тут в 1910 р вперше в Росії К. Ф. Вегнер застосував структурний постійне витягування для лікування перелому стегнової кістки.
У 1926 р була видана книга, К. Ф. Вегнера «Переломи та їх лікування». У ній викладені основні принципи лікування переломів скелетним витяжкою з урахуванням фізіології і біомеханіки.
Активним послідовником К. Ф. Вегнера був М. І. Ситенка, який удосконалював метод вільного витягнення, широко пропагував і впроваджував його в травматологічних і хірургічних відділеннях країни.
Велику роль в навчанні структурному витягнення мала книга Н. П. Новачензш і Ф. Е. Ельяшберг «Постійне витягування», іздаівая тричі - в 1940, 1960 і 1972 рр. У ній представлені методика і техніка постійного витягнення в там вигляді, як вони вироблялися в Українському центральному інституті ортопедії та травматології в продовження його багаторічної діяльності. В інституті метод постійного витягнення удосконалювався, розроблені ряд систем постійного витягнення, показання до їх застосування. Тут внесено багато цінних пропозицій щодо створення нової та вдосконалення існуючої апаратури та інструментів для витягнення: реконструйований цвях Штейман, сконструйована перша вітчизняна клема для лікування переломів довгих трубчастих кісток (М. І. Ситенка і М. В. Павлович), клем спеціальної конструкції для витягнення за ліктьовий відросток, горбистість болимеберцовой кістки і кістку п'яти (В. О. Маркс і М. В. Павлович), клем для витягнення за великий вертел при центральному вивиху стегна (А. А. Корж, А. Ф. Алтухов). Тут же розроблені біомеханічні аспекти постійного витягнення, а також нові системи витягнення для лікування переломів виростків болипеберцовой кістки, п'яткової кістки, подвійних вертикальних переломів і переломовивихів таза, екстензійного і флексійних вадмищелкових переломів плеча, вродженого вивиху стегна у підлітків.
Н. П. Новаченко і Ф. Е. Ельяшберг (i960), R. Russel (1924), R. Klapp (1927).
Негативною стороною всіх шин, що спираються на ліжко, є відсутність фіксації проксимального уламка. Вантаж фіксує тільки відділ кінцівки дистальніше перелому. У міру зменшення болю в місці перелому зростає активність хворого в ліжку, а разом з тим збільшується і рухливість проксимального уламка, що затримує консолідацію. В цьому відношенні витягування на подвешен-