Спадковий неполіпозний рак товстої кишки (ННПРТК, синдром Лінча I / II, синдром Х)
Спадковий неполіпозний рак товстої кишки (ННПРТК, синдром Лінча I / II, синдром Х) - найбільш поширена форма спадкового колоректального раку (КРР). В основі - аутосомно-домінантна мутація в генах репарації помилково спарених основ ДНК: hMLH1 або hMSH2 (90% мутацій в сім'ях з ННПРТК), hMSH6 (7-10%), PMS1 і PMS2 (5%).
Увага. незважаючи на «неполіпозний» характер, рак розвивається з поліповідних попередників, але на відміну від Сатки число поліпів значно менше.
а) Епідеміологія спадкового неполіпозний раку товстої кишки (ННПРТК).
• Випадки захворювання складають 3-5% від усього колоректального раку (КРР). ННПРТК: аутосомно-домінантне захворювання з пенетрантністю гена -80% і прискореної послідовністю аденома - рак (2-3 роки).
• Довічний ризик розвитку раку товстої кишки відзначається приблизно в 80% випадків, раку ендометрія - в 40-60%, раку сечовивідних шляхів - в 18-20%, раку яєчників - в 9-12%. Ризик розвитку метахронного колоректального раку становить 45% (після сегментарної резекції, 10-15% - після колектоміі з ілеоректальним анастомозом); 70% пухлин розташовані проксимальніше селезінкової вигину.
б) Симптоми. Розвиток колоректального раку (КРР) (і супутніх пухлин) в молодому віці. Симптоми відсутні або не відрізняються від симптомів спорадического колоректального раку (КРР).
в) Диференціальний діагноз спадкового неполіпозний раку товстої кишки (ННПРТК).
• Інші варіанти спадкового раку: Сатке, МАП.
• Сімейний КРР без ідентифікації мутантного гена.
• Макроскопічну дослідження. обмежене число поліпів (часто плоских), в основному, в правих відділах (тобто проксимальніше селезінкової вигину).
• мікроскопічне дослідження. зазвичай малодиференційовані аденокарцинома з медулярний зростанням, перстневідноклеточний і слизових будовою.
Микросателлитная нестабільність (MSI): 90-95% пухлин при ННПРТК MSI +, висока частота MSI (зміни в двох і більше з п'яти панелей) в порівнянні з 15-20% MSI + при спорадическом КРР.
2 - Схема, що ілюструє частоту зустрічальності раку в різних частинах товстої кишки.
3 - Стадії розвитку раку товстої кишки по Дьюка (схема):
А - пухлина обмежена стінкою кишки;
В - проростання м'язового шару без залучення в процес лімфатичних вузлів;
С1 - проростання всіх шарів стінки кишки з залученням найближчих лімфатичних вузлів;
С2 - те саме, що і при стадії С1, плюс поразку віддалених лімфатичних вузлів.
4 - Метастази з центральним кальцинозом у хворого з жовтяницею, викликаної дисемінований колоректальний рак (без клінічних симптомів ураження товстої кишки). Комп'ютерна томографія.
д) Обстеження при спадковому неполіпозний раку товстої кишки (ННПРТК)
Необхідний мінімальний стандарт.
• Виявлення / лікування членів сім'ї з ризиком розвитку ННПРТК (у всіх хворих): запис в історії хвороби про консультації та інформування пацієнта щодо даного захворювання (увага: можливість судового позову!)
Пацієнти без симптомів / члени сім'ї при наявності сімейного анамнезу.
• Сімейний анамнез, генетична консультація / тестування (якщо не виконано).
• Щорічні колоноскопії, починаючи з 25-річного віку (не пізніше 10-15 років з моменту виявлення раку у наймолодшого члена сім'ї).
• Жінки: щорічне дослідження аспірату ендометрію.
• Скринінг інших позакишкових пухлин: чіткі рекомендації відсутні => в залежності від сімейних особливостей. При наявності раку, поліпа з високим ступенем дисплазії або при зростаючому числі поліпів => операція.
Хворі на колоректальний рак (КРР) молодше 50 років.
• Сімейний анамнез: Амстердамські критерії? Сім'я не відповідає критеріям, якщо доведеність ННПРТК близько 50%.
• Генетичне тестування: критерії Бетезда?
• Ідентифікація / лікування членів сім'ї з ризиком розвитку ННПРТК: запис в історії хвороби про консультації та інформування пацієнта щодо даного захворювання (увага: можливість судового позову!)
• Індивідуальна програма обстеження для виявлення КРР до операції.
Додаткові дослідження (необов'язкові) - такі ж, як і при колоректальному раку (КРР).
е) Класифікація спадкового неполіпозний раку товстої кишки (ННПРТК).
• Амстердамські критерії II: приблизно в 50% сімей, які відповідають критеріям, виявляється ННПРТК.
• Критерії Бетезда МSI +, MSI-.
• Лінч I: тільки колоректальний рак (КРР).
• Лінч II: КРР і рак внекишечной локалізації.
• Синдром Мюїр - Торре: спадковий колоректальний рак (КРР) з пухлинами сальних залоз шкіри.
• Синдром X: сімейний колоректальний рак (КРР) невизначеного типу; виражений сімейний анамнез тільки колоректальний рак (КРР) (відповідає Амстердамським критеріям, MSI-. нормальний ген ММР), більш типова лівостороння локалізація, пухлини неслізеобразующіе, немультіфокальние, середній вік виявлення - 50 років.
ж) Лікування без операції спадкового неполіпозний раку товстої кишки (ННПРТК).
• Химиопрофилактика: роль не визначена.
• Щорічні колоноскопії і Поліпектомія.
• В залежності від стадії пухлини: ад'ювантна хіміотерапія (рак товстої кишки), або (нео-) ад'ювантна хіміопроменева терапія (рак прямої кишки).
б - колоноскопіческого картина геморагічного раку висхідної ободової кишки.
в - Рак правої половини товстої кишки.
г - колоноскопіческого картина рецидиву раку в області анастомозу після видалення пухлини прямої кишки.
з) Операція при спадковому неполіпозний раку товстої кишки (ННПРТК)
Показання.
• Будь-який рак, прогресуюча аденома (великі файли або дисплазія високого ступеня) або збільшення числа поліпів, за винятком випадків множинних метастазів або абсолютних протипоказань.
Хірургічний підхід.
• Субтотальная резекція ободової кишки (лікувальна + профілактична): рекомендована при всіх пухлинах, розташованих проксимальніше сигмовидної кишки, за винятком випадків відмови хворого або наявності протипоказань до операції, пов'язаної зі значним укороченням товстої кишки.
• Сегментарная колоректальна резекція: тільки з лікувальною метою відповідно до онкологічними принципами.
• Рак прямої кишки при ННПРТК: низька передня резекція (с / без неоад'ювантної хіміопроменевої терапії), профілактична проктоколектомія зазвичай не рекомендується через повної втрати функції прямої кишки.
• Жінки (зокрема, при наявності сімейного анамнезу раку матки або мутації в hMSH6 або в hMLHl і hMSH2): обговорення питання про гістеректомії / оваріоектомії (в пострепродуктивном періоді, при настанні менопаузи або під час інших абдомінальних втручань).
і) Результати. Незважаючи на гірші патоморфологічні ознаки при ННПРТК, вплив мікросателітної нестабільності (MSI) на відповідь при хіміотерапії в порівнянні зі спорадичним колоректальний рак (КРР) при зіставленні відповідно до стадії, все ще діскутабельнимі.
к) Спостереження. Безперервне щорічне спостереження / скринінг колоректального раку (КРР) і позакишкових пухлин => щорічна повна колоноскопія, сигмоидоскопия (після операції), дослідження аспірату ендометрію.
