Спонтанна стенокардія Принцметала - клініка, діагностика
Як правило, морфологічною основою стенокардії типу Принцметала є виражений спазм частіше субепікардіально, тобто більших коронарних артерій. Внаслідок вираженого спазму, аж до їх повної оклюзії, субепікардіально артерій кровотік порушується у всіх нижчих відділах м'язи серця, від епікарда до ендокарда. Тому такий спазм, враховуючи звичайну спрямованість субепікардіально артерій в сторону субендокардіальних відділів міокарда, призводить до тотальної (трансмуральної) ішемії серцевого м'яза.
Велика ішемія міокарда може викликати різке зниження скоротливої функції міокарда, серйозні порушення серцевого ритму, аж до фібриляції шлуночків з летальним результатом, трансмуральний інфаркт міокарда і т.д.
Патоморфологическая основа спонтанної стенокардії відрізняється від такої при стенокардії напруги. В даному випадку ступінь атеросклероті-чеських змін може бути виражена значно менше. Найчастіше спазм коронарних артерій виникає в зоні атеросклеротичної бляшки, звужує просвіт коронарних артерій на 25-35%. Поява спонтанної стенокардії пов'язано з порушенням функціонального стану ендотелію коронарних артерій, який постійно секретує речовини, що регулюють тонус судин.
В організмі здорової людини секреція релаксирующих і судинозвужувальних факторів врівноважені. При фізичних навантаженнях, коли виникає потреба в збільшенні коронарного кровотоку, збільшується секреція NO і виникає дилатація коронарних артерій. При порушенні вироблення цих речовин, що регулюють тонус коронарних артерій, при нестачі NO і надлишку ендотеліну виникає регіонарний або поширений спазм коронарних артерій з ішемією міокарда і клінікою спонтанної стенокардії.
Трансмуральний характер ішемії міокарда при спонтанної стенокардії обумовлює і своєрідні електрокардіофафіческіе зміни на висоті ангінозного нападу: істотне, до 2 мм і більше, зсув вгору від ізоелектричної лінії сегмента ST, часто куполообразно зливається з зубцем Т. При стенокардії Принцметала ці зміни, як і сама ішемія , носять тимчасовий характер і зникають, на відміну від інфаркту міокарда, після припинення нападу.
У деяких випадках може виникати так звана нетипова спонтанна стенокардія. в основі якої лежить теж спазм коронарних артерій, але не великих, що не субепікардіально, а середніх - інтрамуральних або ще більш дрібних - субендокардіальних. У цих випадках ішемія носить не тотальний, трансмуральний характер, а локалізується на меншому протязі, частіше субендокардіальний.
Така стенокардія на відміну від стенокардії напруги характеризується тим, що напади виникають поза зв'язку з фізичним нафузки, з'являються спонтанно, але вони не такі важкі, як при типовою спонтанної стенокардії, частіше менш тривалі, тривають до 5-10 хв. На висоті такого ангінозного нападу сегмент ST електрокардіофамми при субендокардіальному ішемії буде зміщуватися, як і при стенокардії напруги вниз від ізоелектричної лінії.
Стан хворих спонтанної стенокардією в міжнападу може бути задовільним, про що свідчить висока переносимість фізичних нафузок в цей час, незмінна електрокардіофамма. Висока толерантність до нафузки у таких хворих обумовлена достатньою коронарним кровотоком в зв'язку з відсутністю вираженого стенозирования атеросклеротичними бляшками. Електрокардіофафіческая діагностика спонтанної стенокардії більш складна, ніж стенокардії напруги.
Чи не інформативна велоергометріческая проба. як і інші проби з фізичним нафузки. З метою електрокардіофафіческой діагностики спонтанної стенокардії може застосовуватися проба з ергометрину (ергоновін). Цей препарат здатний викликати спазм коронарних артерій, приводячи до ішемії міокарда. Однак більшість кардіологів до даної пробі відносяться більш ніж стримано, навіть негативно, так як вона може давати значне число ускладнень, та й при негативних результатах можна виключити наявність спонтанної стенокардії. Останній варіант пояснюється тим, що ергоновін здатний викликати спазм лише тих коронарних артерій, які в даний момент володіють підвищеною схильністю до цього.
Однак така схильність може бути мінливою. в реальному житті вона то з'являється, то зникає, і якщо проба буде проводитися, коли така готовність до спазму відсутня, результат, природно, у хворого спонтанної стенокардією буде негативним.