Вазоспастична (спонтанна, варіантна) стенокардія - одна з форм ішемічної хвороби серця, що характеризується стенокардією, вледствие спазму коронарних артерій.
Вазоспастична стенокардія характеризується тим, що виникає не зв'язку з обставинами і факторами, що приводять до підвищення потреб міокарда в кисні, тобто відсутній зв'язок стенокардії з фізичним навантаженням або раптовим підвищенням артеріального тиску.
При селективної коронароангіографії у хворих на вазоспастичну стенокардію не виявляється явних ознак атеросклеротичного ураження коронарних артерій, тобто відсутня органічна їх обструкція. Атеросклеротичні зміни судин мінімальні. Отже, провідне значення в розвитку вазоспастической стенокардії грає динамічна обструкція коронарних артерій, обумовлена їх спазмом.
Механізми розвитку коронароспазма при вазоспастичну стенокардії різноманітні і полягають в наступному:
дисбаланс продукції ендотелієм коронарних артерій вазоконстрікторних і вазодилатуючих речовин; значно знижується синтез вазодилататорів азоту оксиду, простацикліну, і різко збільшується продукція вазоконстрикторов, ендотеліну, ангінтензіна II;
судинозвужувальну вплив симпатичної нервової системи на коронарні артерії;
збільшення надходження іонів кальцію в клітини гладеньких м'язів коронарних артерій, що призводить до підвищення їх тонусу;
наявність в коронарної артерії навіть мінімальних атеросклеротичних змін сприяє розвитку і підтримці коронароспазма; обумовлено це тим, що в області атеросклеротичної бляшки відбуваються скупчення тромбоцитів, виділення ними тромбоксану, під впливом якого розвивається коронарний спазм і підвищується агрегація тромбоцитів.
Встановлено, що важливим фактором ризику розвитку вазоспастической стенокардії є куріння. Провокувати ангінозний напад можуть також гіпервентиляція, локальне або загальне охолодження.
Клінічні прояви та ЕКГ-зміни
Хворі зі спастичною стенокардією зазвичай молодше, ніж пацієнти, які страждають стабільною або нестабільною стенокардією атеросклеротичного генезу і, як правило, не мають факторів ризику ІХС, за винятком куріння.
Основним клінічним проявом вазоспастической стенокардії є раптово виникає в станів спокою, поза зв'язком з фізичним навантаженням або підйомом артеріального тиску, напад інтенсивного болю в ділянці серця. Цей біль має, як правімо, типову загрудинную локалізацію і іррадіація, і триває близько 10-20 хв. Іноді біль має більш широку зону локалізації і може бути більш продолжітельной- до 30 хв. У деяких хворих напади ангіоспастичних стенокардії все-таки можуть провокуватися фізичним навантаженням в ранні ранкові години, але не в інший час доби (можливо, тому що вранці тонус коронарних артерій вище, ніж днем). Характерною особливістю вазоспастической стенокардії є поява ангінозних нападів в проміжку часу від півночі до 8 год ранку, нерідко в 3-4 год ночі.
Провокувати появу нападів вазоспастичну стенокардії можуть загальне або місцеве охолодження, гіпервентиляція. Загальний стан хворих в момент нападу стенокардії в більшості випадків можна оцінити як стан середньої тяжкості. Можуть відзначатися блідість шкіри, гіпергідроз. При дослідженні серцево-судинної системи можна виявити приглушення серцевих тонів. Артеріальний тиск і частота пульсу нормальні. Однак приблизно у 50% хворих під час нападу вазоспастической стенокардії спостерігаються порушення серцевого ритму. Про це слід пам'ятати практичного лікаря, тому що іноді порушення серцевого ритму визначають прогноз життя хворого. У хворих можуть бути зареєстровані екстрасистолія (шлуночкова, суправентрикулярна, політопна), пароксизмальна тахікардія, мерехтіння і тріпотіння передсердь.
Порушення ритму серця обумовлені трансмуральної ішемією, що виникає під час спазму субепікардіально коронарних артерій. У зв'язку з тимчасовим характером ішемії міокарда порушення серцевого ритму також є транзиторними.
Надзвичайно характерні ЕКГ зміни. Класичним ЕКГ ознакою вазоспастической стенокардії є швидкоминучими підйом інтервалу ST, який свідчить про трансмуральної ішемії міокарда. Інтервал ST зміщується догори над ізолінією на 2 мм або більше, іноді це зміщення приймає куполоподібний характер і зливається з зубцем Т, що змушує проводити диференційну діагностику з інфарктом міокарда. На відміну від інфаркту міокарда напад вазоспастичну стенокардії добре купіруєтьсянітрогліцерином, після чого зникають і ЕКГ-прояви.
При спазмування НЕ епікардіальних, а більш дрібних інтрамуральних і субендокардіальних гілок коронарних артерій ішемія міокарда є не трансмуральної, а частіше субендокардіальному, що проявляється на ЕКГ зміщенням інтервалу ST НЕ догори, а донизу за ішемічним типом (зазвичай строго горизонтальне зміщення).
Під час нападу вазоспастической стенокардії можуть спостерігатися зміни зубця Т. Зазвичай підйом інтервалу ST супроводжується появою негативності зубця Т.
При підозрі на появу нападів вазоспастичну стенокардії доцільно проводити добове ЕКГ-моніторування. Це особливо важливо, коли лунають припущення про можливість стенокардії Prinzmetall, але анамнез не надто переконливий, хворий не перебуває в стаціонарі і виконати ЕКГ-дослідження неможливо. Добове холтерівське ЕКГ-моніторування дозволяє не тільки констатувати вазоспастичну стенокардію, а й зареєструвати різні порушення ритму серця, а також епізоди безсимптомного зміщення інтервалу ST догори від ізолінії (так звані безбольової форми стенокардії Prinzmetall).
У міжнападу стан хворих задовільний, переносимість фізичних навантажень хороша, ЕКГ нормальна.
Проби з фізичним навантаженням (ВЕМ, тредміл-тест) виявляють високу толерантність і відсутність ішемічних змін ЕКГ у зв'язку з відсутністю вираженого атеросклеротичного процесу в коронарних артеріях і їх стенозирования.
Навантажувальні проби для діагностики вазоспастіческойстенокардіі
Для діагностики вазоспастической стенокардії у внепріступном періоді застосовуються навантажувальні проби (ергометріновая, гіпервентіляціонная, холодова і інформаційна).
Діагностичні критерії вазоспастической стенокардії
Виникнення нападів стенокардії в спокої, зазвичай в кінці ночі, в ранні ранкові години.
Циклічність нападів, поява їх через певні часові інтервали.
Відсутність зв'язку виникнення нападів з фізичним навантаженням протягом дня.
Минущий підйом інтервалу ST під час ангінозного нападу (у деяких депресія інтервалу ST або інверсія зубця Т).
Відсутність гемодинамічнозначущої атеросклеротичного ураження коронарних артерій або зовсім інтактні коронарні артерії (при коронарографії).
Розвиток нападу стенокардії і підйом інтервалу ST після внутрішньовенного введення ергометрину або після внутрікоронарного введення ацетилхоліну, після гіпервентіляціонной або холодової проби.
Купируются стенокардію і профілактичний ефект нітрогліцерину і антагоністів кальцію, але не бета-блокаторів.
Диференціальна діагностика вазоспастической і стенокардії напруги