A61B17 / 56 - хірургічні інструменти або способи лікування опорно-рухового апарату; пристрою, спеціально призначені для цього (ортопедичні способи і пристосування для нехірургічного лікування опорно-рухового апарату A61F 5/00)
Власники патенту RU 2332180:
Шамік Віктор Борисович (RU)
Дьякова Вікторія Миколаївна (RU)
Винахід відноситься до медицини, а саме до ортопедії, і може бути використано при хірургічному лікуванні еквінусной деформації стоп у дітей з дитячим церебральним паралічем. У доопераційному періоді визначають уражені ділянки в м'язах гомілки за допомогою ультразвукового апарату. Здійснюють оперативний доступ, розсікаючи задню частину фасції гомілки поздовжньо і поперечно. Роз'єднують литковий і камбаловидную м'язи. Виділяють тупим шляхом ділянки рубцево-зміненої м'язової тканини, при цьому одні ділянки рубцево-зміненої м'язової тканини перетинають в поперечному напрямку, а інші, при значному їх розростанні в литкового і камбаловидной м'язах, - січуть зі збереженням життєздатних м'язових волокон. Фіксують стопу гіпсовою пов'язкою. Спосіб забезпечує відновлення функції кінцівок, виведення стопи в положення корекції, зниження травматичності, виняток післяопераційних ускладнень, скорочення термінів лікування.
Винахід відноситься до медицини, а саме до ортопедії, і може бути використано при хірургічному лікуванні еквінусной деформації стоп у дітей з дитячим церебральним паралічем (ДЦП).
У науковій літературі описано операція Страйера при еквінусной деформації стоп у хворих на ДЦП (Strayer LM Recession of gastrocnemius. - J. Bone it Surg. 1950 32-A, v.5, p.671-676), суть якої полягає в П- образному подовженні ахіллового сухожилля шляхом розсічення в поперечному напрямку литкового м'яза на кордоні сухожильно-м'язової частини зі збереженням по краях його двох-трьох міліметрових ніжок, які перетинаються після виведення стопи з еквінусного положення. Однак на сьогоднішній день безперечним є факт, який свідчить, що повне перетин м'язи формує зону підвищеної реакції в корі головного мозку і формує новий стереотип руху. Це призводить до дискоординації рухових актів, що забезпечують узгоджену діяльність м'язів антагоністів.
Компресійно-дистракційний метод позбавлений негативних сторін хірургічних методик і, зокрема, такий, як парадоксальна функціональна перебудова нервово-м'язового апарату кінцівки. Однак ефективна апаратна корекція еквінусной контрактури стопи може бути отримана тільки у 30-35% пацієнтів, а досягнута корекція деформацій стопи вимагає в подальшому для її збереження коштів зовнішньої фіксації. Тому апаратна корекція в «чистому» вигляді вимагає чітких показань і є методом вибору в лікуванні контрактур і деформацій у хворих ДЦП.
Представлені способи лікування відносяться до стабілізуючим оперативних втручань і можуть бути застосовані тільки у дітей старше 13 років, тому що їх застосування веде до пошкодження епіфізарного хряща, і це стає причиною виникнення прогресуючого укорочення кінцівки і розвитку вторинних деформацій стоп.
Недоліками прототипу є: 1) неможливість за допомогою пальцевого дослідження визначити глибину і ступінь рубцового переродження м'язів, що може призводити до помилки в діагностиці та необгрунтованого перетину незмінених м'язових волокон; 2) при підшкірному розтині м'язових волокон неможливо дозувати ступінь подовження м'яза, оптимально усунути контрактуру при глибоко розташованому рубцовом процесі, а також велика ймовірність отримання ускладнень у вигляді пошкодження судинно-нервових утворень; 3) необхідність множинних багаторазових міотомія призводить до додаткового рубцювання м'язи і формування зворотних деформацій в колінному і нестабільності в гомілковостопному суглобах.
Метою винаходу є створення ефективного науково обґрунтованого способу хірургічного лікування еквінусной деформації стопи у дітей з ДЦП, що дозволяє поліпшити функцію нижніх кінцівок і виключити виникнення вторинних деформацій в післяопераційному періоді.
Поставлена мета досягається шляхом діагностики змінених ділянок м'язів гомілки за допомогою ультразвукового дослідження в передопераційний період, широкого розсічення поверхневої фасції гомілки, селективної поперечної миотомии рубцово-перероджуються ділянок литкового і камбаловидной м'язів з фіксацією стопи гіпсовою пов'язкою.
Спосіб здійснюється наступним чином.
В рамках передопераційного обстеження проводять ультразвукове дослідження триголовий м'язи гомілки і визначають ділянки органічного переродження: протяжність, точне розташування, ступінь рубцового переродження. Під загальним знеболенням роблять S-подібний розріз шкіри і підшкірної клітковини по задній поверхні гомілки в проекції триголовий м'язи. Виділяють задню частину поверхневої фасції гомілки і розсікають її поздовжньо в поєднанні з додатковими послаблювальними поперечними розрізами на різному рівні. Роз'єднують і мобілізують литковий і камбаловидную м'язи тупим шляхом. Ділянки рубцово-зміненої м'язової тканини виділяють тупим шляхом зі збереженням життєздатних м'язових волокон. Потім їх перетинають під контролем зору в поперечному напрямку, а при значному розростанні рубець січуть. Стопу виводять за допомогою ручного посібники в положення корекції. При цьому подовжується литковий і камбаловидная м'язи, не втрачаючи свого доопераційного тонусу. По ходу операції здійснюють ретельний гемостаз. Накладають шви на шкіру. Рану обробляють розчином йоду, накладають асептичну пов'язку. Виконують гіпсову іммобілізацію кінцівки до в / 3 стегна в положенні корекції стопи.
Клінічний приклад. У клініці дитячої хірургії та ортопедії Ростовського медичного університету перебувала на лікуванні хвора П. 5 років, з діагнозом: ДЦП. Правобічнийгеміпарез. Еквінусная установка правої стопи. При виконанні ультразвукового дослідження триголовий м'язи правої гомілки визначені дві зони рубцового переродження в латеральної голівки литкового м'яза і одна - в камбаловидной. Під загальним знеболенням проведена операція - селективна міофасціотомія триголовий м'язи гомілки справа. Виконано S-подібний розріз шкіри і підшкірної клітковини по задній поверхні в с / 3 правої гомілки. Поверхнева фасція гомілки при пальпації напружена. Фасція поздовжньо розсічена в сагітальній площині з додатковими поперечними розсіченнями на кордоні в / 3-с / 3 і с / 3-н / 3. Частково мобілізовані і роз'єднані литковий і камбаловидная м'язи. Тупим шляхом під контролем зору виділені дві ділянки рубцево-зміненої м'язової тканини литкового м'яза 12 # x000D7; 15 мм і 20 # x000D7; 25 мм. Один з них поперечно пересічений, а інший - посічений. Виділено таким же шляхом рубець розміром 10 # x000D7; 14 мм в товщі камбаловидной м'язи і поперечно пересічений. Ручним посібником стопа виведена в положення корекції з подовженням литкового і камбаловидной м'язів. Виконано ретельний гемостаз. Рана ушита наглухо, оброблена антисептиками. Накласти асептичну пов'язку. Іммобілізація правої н / кінцівки в положенні помірної гіперкорекції стопи гіпсовим «чобітком» до верхньої третини стегна.
Післяопераційний період протікав без особливостей. Дитині на 4 добу після операції дозволена опора на ногу. Проводилась лікувальна гімнастика. Шви зняті на 10 добу, післяопераційна рана загоїлася первинним натягом. Дівчинка виписана в задовільному стані в гіпсовій пов'язці. Після зняття гіпсової пов'язки розпочато курс реабілітаційної терапії, який включав в себе лікувальну гімнастику, масаж по розслаблюючій методикою для правих кінцівок, мануальну терапію, фізіотерапевтичне лікування і бальнеотерапію. Дитині виконувалося ортезування високим безнагрузочним тутором протягом всього періоду реабілітаційного лікування.
На контрольному огляді через 1,5 місяці визначалося зникнення больового синдрому не тільки в литкового м'яза праворуч, але і в передній великогомілкової, довгою малогомілкової і прямому м'язі стегна справа, а також в паравертебральной мускулатури на рівні поперекового відділу хребта. Самостійно стояла і ходила з опорою на повну стопу справа, зменшилася кульгавість, підвищилася силова витривалість м'язів правої нижньої кінцівки і спини, збільшилася довжина кроку, швидкість ходьби, почав формуватися перекат стопи з п'яти на носок. Проведений контрольний огляд виявив достатню рухову активність дитини. Дівчинка самостійно стоїть і ходить на довгі відстані (вчиться в музичній школі). Опора при ходьбі на повну стопу справа. Сформувався задній поштовх, значно зменшилася асиметрія ходи, збільшилася довжина кроку, больовий синдром не посилився, покращився малюнок ходьби. За час спостереження дитина виросла на 7 см, однак цей факт не привів до рецидиву деформації. Дівчинка регулярно отримувала курси відновлювальної терапії за місцем проживання.
У порівнянні з прототипом пропонований спосіб має наступні переваги: 1) визначається на доопераційному етапі точне розташування рубців в м'язовій тканині литкового і камбаловидной м'язів; 2) широке розсічення фасції гомілки і мобілізація і роз'єднання зазначених м'язів зменшує напругу і сприяє поліпшенню трофіки триголовий м'язи; 3) можливість усунення рубцевих тяжів на будь-якій глибині з максимальним збереженням здорових міофібрил; 4) дозоване подовження триголовий м'язи гомілки зі збереженням сухожильно зв'язкового апарату стопи; 5) ефективна і більш рання перебудова функції ходьби; 6) профілактика ускладнень під час операції і в віддаленому післяопераційному періоді.
Пропонований спосіб апробований в хірургічному відділенні ГУОЗ «Обласна дитяча лікарня» г.Ростова-на-Дону у 10 хворих.
Спосіб хірургічного лікування еквінусной деформації стопи у дітей з дитячим церебральним паралічем, що включає оперативний доступ до литкового м'яза, хірургічне втручання на литкового м'яза, виведення стопи і фіксацію стопи гіпсовою пов'язкою, що відрізняється тим, що в доопераційному періоді визначають уражені ділянки в м'язах гомілки за допомогою ультразвукового апарату, здійснюють оперативний доступ, розсікаючи задню частину фасції гомілки поздовжньо і поперечно, а потім роз'єднують литковий і камбаловидную м'язи, виділяють тупі м шляхом ділянки рубцево-зміненої м'язової тканини, при цьому одні ділянки рубцево-зміненої м'язової тканини перетинають в поперечному напрямку, а інші, при значному їх розростанні в литкового і камбаловидной м'язах, - січуть зі збереженням життєздатних м'язових волокон.