A61B17 / 34 - троакари; пункцій голки
Власники патенту RU 2582456:
Державна бюджетна установа охорони здоров'я Московської області "Московський обласний науково-дослідний клінічний інститут ім. М.Ф. Володимирського" (RU)
Винахід відноситься до медицини, хірургії. Пацієнту, котра отримує лікування перитонеальним діалізом, виконують лапароскопічну холецистектомію. У кожну з троакарних ран вводять охолоджений гідрогелевий матеріал Колетекс-АДЛ в обсязі 1-2 мл. Після виділення міхурових артерії і протоки перитонеальний катетер витягують з області малого тазу і розміщують його в подпеченочном просторі. Після холецистектомії через катетер в простір вводять Колетекс-АКС в обсязі 75-150 мл. Після видалення троакаров повторно вводять в операційні рани охолоджений Колетекс-АДЛ в обсязі 1-2 мл. Рани зашивають. Через перитонеальний катетер через 12-36 годин після операції повторно вводять Колетекс-АДЛ в обсязі 20-30 мл. Зводять катетер в область малого тазу металевим стилетом. Спосіб знижує ризик інтраопераційних і інфекційних ускладнень лапароскопічної холецистектомії у пацієнтів, які отримують лікування перитонеальним діалізом, дозволяє скоротити період відновлення перитонеального діалізу. 2 пр.
Винахід відноситься до хірургії і може бути використано при калькульозному холециститі у пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю, які отримують лікування перитонеальним діалізом в стаціонарних умовах.
Відомо, що формування і прогресування калькульозногохолециститу у пацієнтів, які отримують лікування перитонеальним діалізом, часто супроводжується необхідністю конверсії на гемодіаліз, разом з тим, виконання лапаротомії з холецістектоміей в 75% випадків супроводжується постійної конверсією на гемодіаліз, 25% випадків тимчасової конверсії, що супроводжується необхідністю формування тимчасового судинного доступу для гемодіалізу, що в свою чергу має ризик супутніх імплантації діалізного катетера ускладнень, таких до до кровотеча, інфікування м'яких тканин, а в більш важких випадках може формуватися ангіосепсіс.
Однак, як зазначено вище, застосування цього способу для лікування пацієнтів, які отримують лікування перитонеальним діалізом, супроводжується високою частотою конверсії на гемодіаліз, подовженням періоду госпіталізації, як мінімум на 1,5-2 тижні в зв'язку з підготовкою судинного доступу для гемодіалізу, нерідко цей період становить понад місяць. Слід зазначити, що виконання конверсії на гемодіаліз до проведення холецистектомії часто неможливо через наявність термінових показань для оперативного втручання. Крім того, проведення лапаротомії супроводжується високим ризиком розвитку інфекційних ускладнень у пацієнтів з термінальною стадією хронічної ниркової недостатності, обумовлює зниження імунітету.
Разом з тим, виконання стандартної лапароскопічної холецистектомії не супроводжується забезпеченням надійної профілактики кровотечі в ранньому післяопераційному періоді, а дренування подпеченочного простору має діагностичну мету. Крім того, що виконується в післяопераційному періоді видалення дренажної трубки обумовлює неможливість відновлення лікування перитонеальним діалізом протягом 2-х тижнів, протягом яких відбувається регенерація парієтальної очеревини в області дренування і герметизація черевної порожнини.
Недоліком способу є високий ризик інфекційних ускладнень оперативного втручання через необхідність розрізу стінки жовчного міхура з закінченням інфікованої жовчі в черевну порожнину і можливістю втрати в черевній порожнині інфікованих конкрементів невеликих розмірів. Крім того, існує ризик розвитку кровотечі в післяопераційному періоді при прорізуванні нитками швів країв залишеної слизової, особливо при наявності ознак запалення стінки жовчного міхура. Що залишається в ложі жовчного міхура дренажна трубка обумовлює необхідність конверсії способу діалізу на 1,5-2 тижні.
Найбільш близьким є спосіб виконання холецистектомії, що полягає в инсуфляции вуглекислого газу через перитонеальний катетер, ревізії гепатобіліарної зони, виділення жовчного міхура, виділення міхурових артерії і протоки, накладання на них ендоскопічних кліпс, виділення жовчного міхура з ложа, видалення міхура з черевної порожнини, введення в останню розчину диоксидина (Лосєв Г.Ю. «Малоінвазивна хірургія у хворих термінальною стадією хронічної ниркової недостатності, які отримують перитонеальний діаліз». Дисс. на соіск ня наукового ступеня канд. мед. наук, глава 4, розділ 1: стор. 91-94).
Однак запропонований спосіб має ряд недоліків, а саме: введення розчину диоксидина не забезпечує тривалий антисептичний ефект, не використовуються заходи для профілактики кровотечі, не виконується дренування подпеченочного простору з метою контролю гемостазу і спроможності клипирования жовчовивідних шляхів в післяопераційному періоді. Крім того, відновлення замісної ниркової терапії відбувалося через тиждень після операції, що обумовлювало неможливість виконання цього виду оперативного втручання у пацієнтів в клініках не оснащених апаратурою для проведення екстракорпоральних методів гемокоррекціі, а конверсія на гемодіаліз супроводжувалася підвищеним ризиком розвитку описаних вище ускладнень формування тимчасового судинного доступу.
Завданням запропонованого винаходу є усунення зазначених недоліків, підвищення ефективності лікування за рахунок мінімізації ступеня ризику інфікування черевної порожнини і м'яких тканин передньої черевної стінки, забезпеченні надійної профілактики кровотечі з області ложа жовчного міхура і тканин черевної стінки, забезпечення надійної герметизації черевної порожнини, відновлення перитонеального діалізу в протягом доби.
Для вирішення поставленого завдання при лапароскопічної холецистектомії у пацієнтів отримують лікування перитонеальним діалізом, що включає інсуфляцію вуглекислого газу через перитонеальний катетер, установку троакара і введення через нього лапароскопа, ревізію гепатобіліарної зони, установку додаткових троакаров в черевну порожнину, виділення жовчного міхура з ложа, виділення міхурових артерії і протоки, видалення міхура з черевної порожнини, ушивання ран, запропоновано після виконання шкірних розрізів, перед введенням додаткових тро карів в кожну з ран вводити попередньо охолоджений до 4-8 ° C матеріал гідрогелевий «Колетекс-АДЛ» в обсязі 1-2 мл. А після виділення міхурових артерії і протоки перитонеальний катетер витягати з області малого тазу і розташовувати його в дистальну частину в подпеченочном просторі. Далі, після виконання всіх етапів холецистектомії, запропоновано вводити в область подпеченочного простору через перитонеальний катетер гідрогелевий матеріал "Колетекс-АКС" в обсязі 75-150 мл. Потім видаляють газ і троакари з черевної порожнини, повторно вводять в операційні рани попередньо охолоджений до 4-8 ° C матеріал гідрогелевий «Колетекс-АДЛ» в обсязі 1-2 мл, вшивають рани. Через 12-36 годин через перитонеальний катетер повторно вводять матеріал гідрогелевий "Колетекс-АДЛ» в обсязі 20-30 мл, після чого в просвіт катетера вводять металевий стилет, попередньо оброблений цим же гелем, яким зводять катетер в область малого тазу.
Застосування методу в клінічній практиці дозволяє пролонгувати лікування перитонеальним діалізом при різних формах холециститу, наявність яких передбачає виконання хірургічного втручання з огляду на високий ризик розвитку діалізного перитоніту, обумовленого формуванням запального процесу в області жовчного міхура. Крім того, в результаті запальних змін на тлі діалізного перитоніту існує високий ризик перфорації жовчного міхура, особливо при обтурації конкрементом протоки, розвиток якого виключає можливість продовження лікування перитонеальним діалізом, ускладнює перебіг діалізного перитоніту і диктує необхідність виконання лапаротомії.
Таким чином, спосіб дозволяє забезпечити надійну профілактику інфекційних ускладнень і домогтися більш повної герметизації черевної порожнини під час операції, а після виконання всіх описаних вище етапів холецистектомії забезпечує надійний гемостаз.
Здійснення способу показано на конкретних клінічних прикладах.
Хвора А. 1969 р.н. госпіталізована в стаціонар для початку проведення замісної терапії з діагнозом: гіпертонічна хвороба. Нефросклероз. Хронічна ниркова недостатність, термінальна стадія. Анемія. Ожиріння 1 ст.
Під час передопераційного обстеження виявлено гиперазотемия, нормокаліемія. При УЗД черевної порожнини - конкременти жовчного міхура.
Під інгаляційної анестезією здійснена імплантація перитонеального катетера в черевну порожнину пункційним способом, формування карбоксіперітонеум здійснено через перитонеальний катетер, внутрішньочеревний тиск склало 12 мм рт.ст. зроблені шкірні розрізи для установки троакаров, в кожен з них введено попередньо охолоджений до 8 ° С матеріал гідрогелевий «Колетекс-АДЛ» в обсязі 2 мл, після чого встановлені 4 троакара, через один з них встановлено лапароскоп, проведена ревізія гепатобіліарної зони, після чого перфорована частина перитонеального катетера розміщена в подпеченочном просторі. Дно жовчного міхура фіксоване затискачем, виділені типово розташовані міхуреві артерія і проток, кліпіровани, пересічені. Пузир відділений від ложа за допомогою термокоагуляція і витягнутий з черевної порожнини. У подпеченочное простір через катетер введений гідрогелевий матеріал "Колетекс-АКС" в обсязі 150 мл. Вуглекислий газ і троакари видалені з черевної порожнини. У кожну з операційних ран введений попередньо охолоджений до 4 ° С матеріал гідрогелевий «Колетекс-АДЛ» в обсязі 2 мл. Рани вшиті. Перитонеальний катетер подовжений за допомогою адаптера.
У першу добу після операції проводили контроль стану тканин в області операції шляхом зовнішнього дренування черевної порожнини через перитонеальний катетер. Для забезпечення функції перитонеального катетера через добу після операції (36 годин) в умовах операційної через перитонеальний катетер в черевну порожнину введений матеріал гідрогелевий "Колетекс-АДЛ» в обсязі 30 мл, після чого катетер металевим стилетом, попередньо обробленим цим же гелем, зведений в область малого таза.
Лікування перитонеальним діалізом розпочато в автоматичному приливному режимі з використанням 14,5 літрів середньо-осмолярності діалізірующего розчину на добу. Через добу проведення перитонеального діалізу відзначено зниження рівня азотемії. Хвора виписана зі стаціонару з подальшим переведенням на ручний режим обмінів діалізірующего розчинів. Післяопераційний період протікав без ускладнень.
Пацієнт В. 1959 р.н. який одержує лікування перитонеальним діалізом протягом 3 років госпіталізований в стаціонар у зв'язку зі скаргами на біль в області правого підребер'я, гіркотою в роті. Діагноз при поступленні: хронічний нефрит. Хронічна ниркова недостатність, термінальна стадія. Постійний амбулаторний перитонеальний діаліз. Гострий холецистит.
При УЗД черевної порожнини виявлено зрощення, розташований в області протоки жовчного міхура.
Для купірування гострого калькульозного холециститу, профілактики діалізного перитоніту виконано нижче описане термінове оперативне втручання.
Під інгаляційної анестезією через перитонеальний катетер сформований карбоксіперітонеум. У операційні рани, зроблені для установки троакаров, по 1 мл введений попередньо охолоджений до 6 ° С матеріал гідрогелевий «Колетекс-АДЛ», після чого встановлені троакари, лапароскоп, проведена ревізія гепатобіліарної зони. Перфорована частина перитонеального катетера розміщена в подпеченочном просторі. Дно жовчного міхура фіксоване затискачем, виділені міхуровопротока і артерія, розташована латерально щодо протоки, кліпіровани, пересічені. Пузир відділений від ложа і витягнутий з черевної порожнини. У подпеченочное простір через катетер введений гідрогелевий матеріал "Колетекс-АКС" в обсязі 75 мл. Вуглекислий газ і троакари видалені з черевної порожнини.
У кожну з операційних ран введений попередньо охолоджений до 4 ° C матеріал гідрогелевий «Колетекс-АДЛ» в обсязі 1 мл. Рани вшиті.
Через 12 годин після операції в умовах операційної через перитонеальний катетер в черевну порожнину введений матеріал гідрогелевий "Колетекс-АДЛ» в обсязі 20 мл, після чого катетер металевим стилетом, попередньо обробленим цим же гелем, зведений в область малого тазу.
Запропонований спосіб був застосований 18 пацієнтам. Поновлення лікування перитонеальним діалізом відбувалося на 2-у добу після операції, як правило, в автоматичному режимі з використанням необхідної добової дози діалізу, але зменшенням разового обсягу затоки до 20% від використовуваного зазвичай з поступовим збільшенням обсягу протягом тижня. Термін госпіталізації в середньому склав 3-7 діб. Не було відзначено жодного інфекційного, а також хірургічного ускладнення.
Таким чином, застосування запропонованого способу в клінічній практиці дозволило забезпечити надійну профілактику інфекційних і хірургічних ускладнень оперативного втручання, скоротити післяопераційний період, протягом якого можна відновити лікування перитонеальним діалізом, уникнути конверсії на гемодіаліз, тим самим виключити ризик ускладнень заходів, пов'язаних із забезпеченням тимчасового судинного доступу, і в цілому підвищити ефективність лікування перитонеальним діалізом пацієнтів з термінальною стадією хронич еской ниркової недостатності.
Спосіб лапароскопічної холецистектомії у пацієнтів, які отримують лікування перитонеальним діалізом, що включає інсуфляцію вуглекислого газу через перитонеальний катетер, установку троакара і введення через нього лапароскопа, ревізію гепатобіліарної зони, установку додаткових троакаров в черевну порожнину, виділення жовчного міхура з ложа, виділення міхурових артерії і протоки, видалення міхура з черевної порожнини, ушивання ран, що відрізняється тим, що після виконання шкірних розрізів і перед введенням додаткових троакаров в кожну з ран вводять попередньо охолоджений до 4-8 ° C матеріал гідрогелевий «Колетекс-АДЛ» в обсязі 1-2 мл, а після виділення міхурових артерії і протоки перитонеальний катетер витягують з області малого тазу і мають у своєму розпорядженні його дистальну частину в подпеченочном просторі, далі після виконання всіх етапів холецистектомії через нього вводять в область подпеченочного простору гідрогелевий матеріал "Колетекс-АКС" в обсязі 75-150 мл, після чого видаляють газ і троакари з черевної порожнини, повторно вводять в операційні рани попереднього охолодження ий до 4-8 ° C матеріал гідрогелевий «Колетекс-АДЛ» в обсязі 1-2 мл, вшивають рани, а через 12-36 годин через перитонеальний катетер повторно вводять матеріал гідрогелевий "Колетекс-АДЛ» в обсязі 20-30 мл, після чого в просвіт катетера вводять металевий стилет, попередньо оброблений цим же гелем, яким зводять катетер в область малого тазу.